Chapter 48: Plasma Cell Disorders — MGUS and Multiple Myeloma

漿細胞疾病：意義未明的單株丙型球蛋白血症（MGUS）與多發性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）

來源：American Society of Hematology Self-Assessment Program, 9th ed (2025), Chapter 48（頁 596–629）

一、前言與正常漿細胞發育 (Introduction / Normal Plasma Cell Development)

漿細胞疾病（plasma cell disorders, PC disorders）的疾病光譜（disease spectrum）大致包含哪些階段？
- 由無症狀的微小純株擴增（clonal expansion）逐漸進展到有 end-organ damage 的症狀性疾病。
- 光譜依序為：MGUS → smoldering multiple myeloma（SMM）→ symptomatic/active multiple myeloma（MM）；另外還有 solitary plasmacytoma（骨內或骨外）。
- 當純株擴增達到臨界量、造成器官功能受損時，稱為出現「myeloma-defining events」。
為何 MM 幾乎都源自 IgG 或 IgA 產生的漿細胞，而 IgM 型 MM 極罕見？
- 漿細胞的正常發育需經過 3 個 B 細胞專屬的 DNA 重塑步驟：VDJ 重排、體細胞突變（somatic hypermutation）、class-switch recombination。
- Class switching 是把重鏈由 IgM/IgD 轉換為 IgG、IgA 或 IgE 的過程；此步驟正是造成 IgM 與非 IgM neoplasm 根本差異的關鍵。
- 這些過程發生在生發中心（germinal center），目前認為 PC neoplasm 即起源於此，因此絕大多數 MM 屬於已完成 class switch 的非 IgM 漿細胞來源；IgM MM 是極罕見的例外。

二、漿細胞疾病的偵測 (Detection of Plasma Cell Disorders)

偵測單株蛋白（monoclonal protein, M protein）常用哪些檢驗？各自的特性與限制為何？
- Serum/urine protein electrophoresis (SPEP/UPEP)：以電荷、質量分離蛋白質，M protein 在 SPEP 上呈現特徵性窄峰（narrow spike）；缺點是敏感度較低，容易漏掉小量 M protein 或單純 light chain。
- Immunofixation (IFE/UIFE)：敏感度較高，可鑑定 M protein 的 heavy chain 及 κ/λ light chain isotype，也能偵測 SPEP 測不到的少量單株蛋白。
- Serum free light chain (FLC) assay：偵測未與 heavy chain 結合的游離輕鏈；當 κ/λ FLC ratio 偏離正常範圍即代表 clonal process 存在，且對極低濃度的輕鏈型疾病敏感度高。
- 三項檢驗合併使用，>98% 的 PC 疾病患者可被偵測出 M protein；仍有極少數為 truly nonsecretory（不分泌）。
- Mass spectroscopy 為新興技術，敏感度更高，未來可能取代 SPEP/IFE。
骨髓（bone marrow, BM）漿細胞比例在診斷上如何判讀？
- 正常骨髓漿細胞比例約 1–2%；一般以 <5% 視為正常（但仍有取樣變異）。
- Bone marrow plasmacytosis 的百分比是診斷 MGUS/SMM/MM 的核心參數之一（見下方疾病定義表）。
- FISH 可評估常見的細胞遺傳學異常，尤其高風險異常包括 amp(1q)、del(17p)，以及涉及 chromosome 4、16、20 的 IgH translocation。
- 週邊血漿細胞（circulating PCs）很少見，多以流式細胞儀偵測；若絕對數目高，須考慮 plasma cell leukemia（PCL）。

三、疾病定義 (Disease Definitions)

MGUS、SMM 與 active MM 三者的核心區別是什麼？
- MGUS：無 myeloma-defining event（無 CRAB/SLiM）、M protein 與骨髓漿細胞比例皆低於 SMM 門檻。
- SMM：腫瘤負荷（tumor burden）較高但仍無 end-organ damage，屬於「介於 MGUS 與症狀性 MM 之間」的中間期。
- Active（symptomatic）MM：出現 myeloma-defining event（CRAB 或 SLiM biomarker），代表純株擴增已造成或極可能即將造成 end-organ damage，須立即治療。

請列出各類單株丙型球蛋白血症（monoclonal gammopathy）的診斷標準。

疾病	定義
Smoldering multiple myeloma (SMM)	需同時符合：①血清 M protein（IgG 或 IgA）≥30 g/L 或尿液 M protein ≥500 mg/24 h，及/或 clonal BM plasma cells 10–60%；②無 myeloma-defining event 或 amyloidosis
Non-IgM MGUS	血清 M protein <30 g/L；clonal BM plasma cells <10%；無可歸因於 PC 疾病的 CRAB 或 amyloidosis
IgM MGUS	血清 IgM M protein <30 g/L；無貧血、體質性症狀、hyperviscosity、淋巴腺病、肝脾腫大或其他可歸因的 end-organ damage
Light-chain MGUS	FLC ratio 異常（<0.26 或 >1.65）且相應游離輕鏈濃度增加；免疫固定電泳上無 heavy chain 表現；無 CRAB/amyloidosis；clonal BM plasma cells <10%；尿液 M protein <500 mg/24 h
Solitary plasmacytoma	切片證實的骨或軟組織單一病灶合併 clonal plasma cells；骨髓正常無 clonal 證據；骨骼調查與脊椎/骨盆 MRI（或 CT）正常；無 CRAB/amyloidosis
Solitary plasmacytoma with minimal marrow involvement	同上，但骨髓 clonal plasma cells <10%

CRAB = Calcium elevation、Renal dysfunction、Anemia、Bone disease。

何謂 SLiM criteria？它與傳統 CRAB criteria 的關係是什麼？
- SLiM 是 IMWG 為了及早辨識「極高機率於短期內（多在 2 年內）進展為症狀性 end-organ damage」的病人而制定的 biomarker，屬於 myeloma-defining event 的一部分，等同於 CRAB。
- SLiM 三項標準（符合任一項即視為 active MM，須治療）：
  - S：≥60% clonal bone marrow plasmacytosis
  - Li：involved/uninvolved serum FLC ratio ≥100
  - M：MRI 顯示 >1 個 focal lesion（每個 ≥5 mm）
- 換言之，diagnostic criteria for MM = CRAB 或 SLiM，任一項成立即代表需要治療，以預防不可逆的器官損傷。
Light-chain MGUS 有何臨床意義？與 AL amyloidosis 的關係為何？
- 為僅分泌 κ 或 λ light chain（無 intact Ig）之單株蛋白疾病，較 intact-Ig MGUS 少見（>50 歲盛行率約 0.8%），惡性轉化率較低（每年約 0.3%）。
- 是 light-chain MM（占所有 MM 的 20%）及多數（65%）AL amyloidosis 的前驅病灶（precursor）。
- FLC ratio 異常也可見於多株丙型球蛋白血症（polyclonal gammopathy）或腎功能不全，須以 UIFE 輔助確認 clonality；慢性腎病（CKD）病人建議使用依 eGFR 調整過的 FLC 參考區間。
MGUS 進展為 MM 的危險因子有哪些？如何依風險分層追蹤？
- 已知進展危險因子（節錄）：M protein 濃度較高、non-IgG 單株蛋白、FLC ratio 極端異常、骨髓漿細胞比例、其他 Ig 受抑制（suppression of uninvolved Igs）、circulating PCs、bone density 異常、高齡、Bence Jones 蛋白尿、M protein 濃度上升、影像（MRI/PET）顯示 neoplastic deposit、高風險 genetic markers、abnormal PC 數目多。
- 一個經典且好記的風險模型：以「non-IgG M protein」與「abnormal FLC ratio」兩個因子分組：0 個危險因子 20 年進展風險 7%；1 個 20%；2 個 30%。
- 監測建議：低風險（如 IgG M protein <1 g/dL）每 2–3 年追蹤一次；其餘每年追蹤；年輕病人監測應更密集。
- MGUS 固定約每年 1% 的進展率，25 年累積進展率約 20%。
SMM 進展為 MM 的風險評估與新版高風險 SMM 定義為何？
- SMM 進展風險：前 5 年每年 10%（累積 5 年 50%），第 6–10 年每年 5%（累積 65%），此後每年約 1%。
- IMWG 新的風險分層模型以 3 個獨立因子預測進展：骨髓漿細胞浸潤 >20%、血清 M protein >2 g/dL、involved/uninvolved serum FLC ratio >20。依危險因子個數分為 low（0 個，2 年進展風險 6%）、intermediate（1 個，19%）、high risk（2–3 個，44%）。
- IMWG 進一步納入高風險細胞遺傳學異常（t(4;14)、t(14;16)、+1q 或 del13q/monosomy 13）擴充為 4 組：low（0 個危險因子，2 年風險 6%）、low-intermediate（1 個，23%）、intermediate（2 個，46%）、high（≥3 個，63%）。
- 極高風險 SMM（現視為「early MM」）：FLC ratio ≥100、骨髓漿細胞浸潤 >60%、或 MRI 上 ≥2 個局部骨病灶（每個 ≥5 mm）——這些即等同 SLiM biomarker，應立即治療（中位進展時間僅 2 年）。
SMM 病人目前的處置原則為何？早期治療是否有角色？
- 一般 SMM（不符合 SLiM 標準）：目前仍以 expectant observation（觀察）為主要選項。
- 已有臨床試驗探討提早介入：early treatment with lenalidomide-dexamethasone（Rd）在高風險 SMM 顯示可改善 OS；E3A06 試驗顯示單用 lenalidomide 相較觀察可改善 PFS。
- 目前仍在進行更多試驗探討早期 active combination（含 daratumumab 等新藥）於高風險 SMM 的角色，但療效與時間相關指標仍需更長追蹤，SMM 病人的治療決策須經仔細分期、風險評估與 shared decision-making。
請列舉幾個與單株蛋白相關但屬於「非惡性」或特殊臨床症候群的疾病（monoclonal gammopathy of clinical significance, MGCS）？
- Scleromyxedema：全身丘疹、硬皮樣皮膚變化，伴 mucin 沉積；通常為 IgG-λ 單株蛋白。
- Capillary leak syndrome：低血壓、低白蛋白血症、血液濃縮反覆發作，與 VEGF、angiopoietin-2 升高相關。
- Schnitzler syndrome：慢性蕁麻疹伴 IgM 單株蛋白，合併骨痛、關節痛、淋巴腺病、間歇發燒。
- TEMPI syndrome：telangiectasia、erythrocytosis（EPO 升高）、MGUS、perinephric fluid collection、intrapulmonary shunting；對 bortezomib 治療反應良好。
- Monoclonal gammopathy of renal significance (MGRS)：由不符合血液腫瘤治療標準之單株 Ig 導致的腎損傷（如腎功能衰竭、蛋白尿），診斷靠腎切片，須及時治療針對性 clone 以避免不可逆腎損傷，即使治療非為挽救生命亦有其必要。

四、流行病學與病因學 (Epidemiology / Etiology)

MM 的流行病學重點為何？種族差異的意義？
- MM 占所有惡性腫瘤的 1%，占血液惡性腫瘤的 10%；美國終生風險約 1/132（0.76%）。
- 中位診斷年齡 69 歲；男性略多。
- 非裔美國人（African American）的 MM 發生率約為白人的 2 倍（14.8 vs 6.5 per 100,000/年），MGUS 盛行率亦較高（迦納男性較明尼蘇達白人男性高約 1.97 倍）；亞裔與西班牙裔族群發生率較低。
- 目前尚未確認明確的家族性癌症基因，但家族群聚現象存在，顯示可能有遺傳易感性（genetic susceptibility）。
MM 的致病機轉概念為何？
- 目前認為多數 MM 是 B 細胞成熟過程中（class switching、somatic hypermutation）發生意外基因事件的結果，並非單一已知病因所致。
- 遺傳易感性、環境因子皆可能參與，但目前無明確特定基因被證實。

五、IgH 轉位與基因體異常 (IgH Translocations / Genomic Abnormalities)

約多少比例的 MM 帶有 IgH translocation？機轉為何？
- 約 45% 的 MM 病例在 14q32 locus 帶有 IgH translocation，多發生於 class switch recombination 時的重排錯誤。
- 這些轉位可使衍生染色體上的原致癌基因（oncogene）因鄰近 IgH enhancer 而過度表現。
請列出常見的 IgH translocation 夥伴基因與大致發生比例。

Translocation	夥伴基因	約略發生比例
t(11;14)	CCND1 (11q13)	15%
t(4;14)	FGFR3/MMSET (4p16)	15%
t(14;16)	MAF (16q23)	5%
t(6;14)	CCND3 (6p21)	較低比例
t(14;20)	MAFB (20q11)	較低比例

這些轉位在疾病早期（如 MGUS）即可能已存在，可持續多年而不進展為 MM，故轉位本身「可能是必要但非充分」的致癌條件（necessary but not sufficient）。

MM 依 ploidy 狀態可分哪兩大類？兩者是否互斥？
- Hyperdiploid MM：以奇數染色體 trisomy 為主（染色體數目常接近 53，chromosome 13 例外），與 t(11;14) 常見。
- Non-hyperdiploid MM：與 IgH translocation（尤其涉及 14q32 者）高度相關，monosomy/deletion 13 與 1q gain 較常見於此類。
- 兩大類在多數情況下互斥（mutually exclusive），構成 MM 分子分類的頂層架構。
Chromosome 1、13、17 的異常各代表什麼臨床意義？
- del(13)/monosomy 13：MM 最常見的染色體缺失（~50% 病例，多為 monosomy），與 IGH translocation 密切相關，也可見於 hyperdiploid 病例。
- del(17p)：導致 TP53 功能喪失，是**高風險（high-risk）**指標之一；新診斷時約 10%，第一次復發時增加至約 20%，PCL 病人可高達 80%。
- 1q gain/amp(1q)：MM 最常見的異常之一（約 40%），多為 tandem duplication 造成的 gain；1q 擴增（≥4 copies，amplification）較單純 gain（3 copies）預後更差，是高侵襲性 MM 的重要標誌。
- 「Double hit」骨髓瘤：定義為同時具有 2 個已知高風險異常，包括 amp(1q)、del(17p)、及涉及 chromosome 4、16、20 的 IGH translocation。
全基因組定序（whole-genome sequencing）在 MM 中的重要發現為何？
- 每個 MM 樣本平均約有 35 個非同義突變（nonsynonymous mutations）。
- 常見復發突變基因包含：ACTG1、RB1、CYLD、PRDM1、TRAF3、BRAF、FAM46C、DIS3、TP53、NRAS、KRAS。
- 同一路徑（如 RAS/BRAF）常見多重突變同時存在於同一病人不同 subclone 中，顯示 MM 具明顯 subclonal heterogeneity，與 AML 類似，但不同於 hairy cell leukemia（單一 BRAF）與 WM（單一 MYD88）之單一驅動突變模式。

六、臨床表現與診斷考量 (Clinical Presentation and Diagnostic Considerations)

MM 的常見臨床表現與其背後機轉為何？

症狀/徵象	機轉
貧血（Anemia）	骨髓浸潤、紅血球母細胞破壞、腎性貧血
易瘀青/出血	血小板低下、後天性 von Willebrand disease、單株蛋白抑制凝血因子
骨痛（Bone pain）	溶骨性病灶、病理性骨折
疲倦（Fatigue）	貧血、hyperviscosity、腎衰竭
反覆感染	低丙種球蛋白血症、細胞免疫抑制、嗜中性球低下
意識改變/混亂	高血鈣、hyperviscosity
神經學缺損	脊椎旁腫塊/椎體壓迫性骨折導致脊髓壓迫、plasmacytoma 神經壓迫

初診斷 MM 的標準檢查項目應包含哪些？

CBC + differential（評估 circulatory PCs）
生化：BUN、creatinine、calcium、LDH
SPEP + immunofixation
Quantitative Igs
24 小時尿液蛋白電泳 + immunofixation
Serum free light chain
骨骼影像（skeletal imaging）
Serum β2-microglobulin、albumin
骨髓穿刺+切片（BM aspirate and biopsy）
FISH、gene expression/genetic mutation panel
MRI、PET scan（whole-body low-dose CT、MRI 或 PET/CT 為建議之影像模式）

骨病灶影像檢查中，CT、MRI、PET 各自的優劣為何？

CT（尤其 whole-body low-dose CT）：偵測骨病灶敏感度最高，且輻射劑量遠低於傳統 CT，目前已取代傳統 X 光骨骼調查（skeletal survey）成為 gold standard。
MRI：對軟組織與骨髓浸潤解析度最高，尤其利於區分良性與惡性壓迫性骨折，但對骨骼病灶本身的偵測不如 CT。
PET：可評估腫瘤代謝與疾病活性，兼具預後意義。
三者皆優於傳統 X 光骨骼調查（因後者敏感度低）。

何謂 myeloma-defining event？其臨床意義為何？

指純株漿細胞擴增達到造成、或極高機率即將造成不可逆器官損傷的程度，符合 CRAB 或 SLiM 任一標準即成立。
一旦成立即代表病人已跨越 SMM/MGUS 進入 active MM，須立即啟動治療以逆轉/預防器官損傷（如腎衰竭、高血鈣）。

七、分期與風險分層預後因子 (Staging and Risk Stratification / Prognostic Factors)

Durie-Salmon staging system 目前的角色為何？

為歷史性分期系統，現已不建議使用（should no longer be used）。

International Staging System (ISS) 與 Revised-ISS (R-ISS) 有何不同？為何 R-ISS 較常用？

ISS：僅以血清 albumin 與 β2-microglobulin 兩項簡易檢驗分期，屬於純預後（prognostic）分類，臨床試驗比較常用，但不指導治療。
R-ISS：在 ISS 基礎上納入高風險細胞遺傳學異常與 LDH 是否升高，是目前最新且最常用的預後系統。

請列出 R-ISS 三個分期的定義與 5 年存活率。

Stage	定義	5 年 OS
R-ISS I	ISS-I（serum β2-microglobulin <3.5 mg/L 且 serum albumin ≥3.5 g/dL）+ standard-risk genetics + 無 LDH 升高	82%
R-ISS II	其餘所有不屬於 I 或 III 者	62%
R-ISS III	ISS-III（serum β2-microglobulin ≥5.5 mg/L）+ LDH 升高或高風險 genetics	40%

高風險 genetics 於 R-ISS 中定義為 del(17p)、t(4;14)、t(14;16)（FISH 偵測）。
注意：R-ISS 三組數據是基於較舊世代治療下得出，隨新藥時代 5 年存活率整體已進步。

MM 的預後因子可分為哪兩大類？請各舉例。

Tumor-related 因子	Host-related 因子
FISH：del17p、t(4;14)、t(14;16)、amp(1q)（≥4 copies）、TP53 biallelic inactivation	高齡
高 LDH	差的 performance status
高風險 gene-expression profile signature	Frailty
治療後未能達 MRD-negative	共病（comorbidities）
高 β2-microglobulin（ISS III）	腎衰竭
Circulating PCs 存在
PC 增生速率高（如 S phase 測量）
Extramedullary disease 存在

何謂 minimal residual disease (MRD)？其臨床意義與檢測方法？

MRD 指達到 CR（或以上）後，以高解析技術偵測殘存的純株漿細胞。
檢測方法：
- Next-generation flow cytometry (NGF)：可達 1×10⁻⁵敏感度。
- Next-generation sequencing (NGS)：以診斷時 VDJ 重排序列作為指紋，可達 1×10⁻⁶敏感度。
達到 MRD-negative 是目前已知最重要的預後因子之一：在達到 CR 的病人中，MRD-negative 者預後顯著優於 MRD-positive 者（後者預後類似只達 PR 者）。
多篇 meta-analysis 證實 MRD 與良好臨床結果相關；目前有試驗探討以 MRD 作為 treatment-adapted 停藥依據，但尚不建議依 MRD 狀態做臨床治療決策。

目前臨床上公認的高風險（high-risk）骨髓瘤定義包含哪些次族群？

帶有 t(14;16)、t(14;20) 或 del17p13 的病人
LDH 升高者
循環中漿細胞數目高者
具有高風險基因表現譜（gene-expression profiling signature）者
對優化 induction therapy 未能達到至少 PR 者
（並無單一統一定義，臨床實務常綜合上述特徵判斷）

八、MM 的治療方式（初治）(Treatment Approaches for MM)

MM 初始治療的目標是什麼？

快速控制疾病進展、逆轉急性併發症（如腎衰竭、高血鈣）。
以最大化反應深度、延長反應持續時間為目標，進行風險分層、系統性治療 induction、consolidation 與 maintenance，並全程配合支持性照護。
何謂治癒（cured）仍有語意爭議：少數病人（<10%）經良好初始治療（含 ASCT）可獲長期緩解且從未復發，可視為治癒；多數病人終將復發，需接續多線治療。

IMWG 反應標準中，VGPR、CR、sCR 分別如何定義？

VGPR (very good partial response)：血清與尿液 M protein 僅可經 immunofixation 偵測到但電泳測不到，或血清 M protein 下降 ≥90% 且尿液 M protein <100 mg/24h。
CR (complete response)：血清與尿液 immunofixation 陰性、軟組織 plasmacytoma 消失、骨髓漿細胞 <5%。
sCR (stringent CR)：符合 CR 定義，另加上正常 FLC ratio，且免疫組織化學/免疫螢光下骨髓中無 clonal cells（κ/λ ratio ≤4:1 或 ≥1:2，需計數至少 100 個漿細胞）。

何謂 progressive disease（PD）？請列舉判定標準（至少 3 項）。

由最低反應值上升 25%，並符合下列任一項：
- 血清 M protein 絕對值增加 ≥0.5 g/dL（若最低值 ≥5 g/dL，須增加 ≥1 g/dL）
- 尿液 M protein 絕對值增加 ≥200 mg/24h
- 骨髓漿細胞比例絕對值增加 ≥10%（無可測量 M protein 時）
- 出現新病灶，或既有 SPD（sum of products of diameters）增加 ≥50%
- 循環漿細胞增加 ≥50%（若為唯一疾病測量指標，最低需達 200 cells/μL）

當前 MM 治療的整體框架（分期）為何？依 SCT 適格性如何區分？

SCT-eligible：Diagnosis and risk stratification → Induction → ASCT → Consolidation → Maintenance，全程搭配 Supportive care。
SCT-ineligible：Induction 後接續 continuous therapy（無 consolidation/ASCT 步驟），同樣搭配 Supportive care。

目前 ASCT-eligible 病人的標準 induction 為何？為何要用 quadruplet？

現代標準為 quadruplet combination：抗 CD38 單株抗體（如 daratumumab）+ proteasome inhibitor（如 bortezomib）+ lenalidomide + dexamethasone (D-RVd)，目的是最大化反應深度以增加長期疾病控制、延緩復發。
GRIFFIN 試驗（D-RVd vs RVd）：D-RVd 顯著提升 sCR 率（67% vs 48%，OR 2.18）。
PERSEUS 試驗（phase 3）：D-RVd 於 48 個月 PFS 估計為 84.3%（vs RVd 67.7%），HR for PD/death 0.42（95% CI 0.30–0.59）。
依腎功能可調整免疫調節藥劑量，quadruplet 應可提供給幾乎所有新診斷病人（不應因輕度不適格就省略）。

ASCT 前的 conditioning 標準為何？相關支持性照護重點？

標準骨髓抑制方案為 melphalan 200 mg/m²（MEL200）。
移植中常搭配口腔冷凍療法（oral cryotherapy）減少黏膜炎、預防性抗生素及抗病毒藥物、生長因子促進骨髓恢復。
治療相關死亡率 <1%，可安全於門診執行。
Melphalan 140 mg/m²：用於嚴重腎功能不全或體能狀況較差、但仍希望移植的高風險病人；毒性較低但療效稍打折扣，須權衡使用。

DETERMINATION 試驗回答了什麼問題？主要結論？

探討「延遲 ASCT 至復發時再做」是否等同「初期即接受 ASCT」。
隨機分派 RVd（8 個週期，第 3 週期後收集幹細胞）vs RVd + ASCT（後續再接續 2 個 RVd）。兩組皆接受 lenalidomide maintenance 至進展。
結果：早期 ASCT 組 mPFS 顯著較長（67.5 個月 vs 46.2 個月，RVd 單獨組）；但次要指標 OS 兩組無統計差異。
RVd 單獨組中發生疾病進展者，79% 接受 salvage 化療，28% 之後仍接受 SCT（即延遲 ASCT）。
意義：現行研究正在挑戰「ASCT 是否為必須」的傳統定位，未來可能傾向保留 ASCT 給復發時使用；此議題仍有爭論中。

Tandem（double）autologous transplant 的角色為何？誰可能受益？

定義為計畫性、於首次療程後 6 個月內接受第二次高劑量治療+ASCT。
Meta-analysis 顯示高風險細胞遺傳學病人自 tandem ASCT 受益較多（相較 single ASCT），可能部分抵消 t(4;14) 與 del17p 的不良預後。
隨機 phase 3 試驗 STAMINA 顯示 single vs tandem ASCT 之 PFS 與 OS 無顯著差異（一般族群）。
目前 tandem transplant 仍是 IMWG/EMN guideline 中對高風險病人的一項可選策略（見後續高風險骨髓瘤章節）。

移植後 maintenance therapy 的標準為何？主要證據為何？

Lenalidomide maintenance 已被視為完成初始治療（含 ASCT）病人的 standard of care，一般以較低劑量（10–15 mg）持續使用直到疾病進展。
兩大安慰劑對照隨機試驗（IFM、CALGB）皆顯示 lenalidomide maintenance 可顯著改善 PFS（CALGB：46 vs 27 個月；IFM：41 vs 23 個月），meta-analysis 顯示同時改善 PFS 與 OS。
對高風險族群，bortezomib 常做為 maintenance 首選藥物之一。
新試驗以單株抗體（含合併 lenalidomide）作為 maintenance，以達成並維持 MRD negativity 為 primary endpoint。
選擇 maintenance 需綜合考量病人耐受性、疾病風險分層與先前治療暴露；終極目標是在維持深度反應與降低毒性（含次發性惡性腫瘤風險）之間取得平衡。

異體移植（allogeneic SCT）在 MM 治療中的現況為何？

多項臨床試驗探討 allogeneic SCT 作為 MM 初始治療，但累積結果不足以說服多數 MM 專家將其列為標準初始治療。
多數 MM 專家不建議於臨床試驗外使用異體移植，僅少數學術中心於特殊情況下考慮。

九、移植不適格病人的治療 (Treatment of Transplantation-Ineligible Patients)

移植不適格病人目前的標準初始治療為何？MAIA 試驗的意義？

歷史上 melphalan/prednisone（MP）為老年或體弱病人骨幹治療，之後被 lenalidomide/dexamethasone（Rd）取代為新基礎。
FIRST 試驗：continuous Rd 至疾病進展，較固定療程 Rd 有更長 PFS（25.5 vs 20.7 個月，HR 0.70）。
MAIA 試驗（phase 3）：daratumumab + Rd（DRd） vs Rd，中位追蹤 64.5 個月時 mPFS 61.9 個月（DRd）vs 34.4 個月（Rd）；追蹤 73.6 個月後 DRd 組 OS 顯著改善（median OS 未達 vs 65.5 個月，HR 0.66，95% CI 0.53–0.83）。
DRd 現為移植不適格新診斷 MM 病人的新標準治療（new standard of care）。

SWOG 0777 試驗比較了什麼？結論為何？

471 位無立即 ASCT 計畫的病人隨機分派接受 Rd 或 RVd，皆接續 lenalidomide maintenance。
加入 bortezomib（RVd）顯著改善 mPFS（43 vs 30 個月）；中位 OS 亦改善（RVd 75 個月 vs Rd 64 個月）。
支持將 RVd 作為老年病人 triplet induction 的一個選項（該研究中僅 43% 病人年齡 ≥65 歲）。

ALCYONE 試驗探討的方案為何？意義？

隨機 phase 3 試驗，探討 daratumumab + bortezomib/melphalan/prednisone（Dara-VMP，quadruplet）vs VMP。
Dara-VMP 顯示更高反應率與更高 MRD negativity。
雖然美國現已較少使用 melphalan，但此結果與 MAIA 一同確立達雷妥尤單抗（daratumumab）為基礎的 induction 方案是移植不適格新診斷 MM 病人的新標準治療。

十、復發 MM 的治療 (Treatment of Relapsed MM)

決定復發 MM 治療方案時，須考量哪些因素？

復發疾病造成的 end-organ damage 程度
先前使用過的藥物、反應與暴露後間隔時間
是否曾接受 ASCT（及其適格性）
先前治療殘留毒性
骨髓與器官功能
初始反應持續時間（duration of initial response）
高風險染色體異常是否存在
病人年齡、functional status、目標與偏好

復發疾病如何依「距上次治療的時間」決定治療策略（大方向）？

ASCT 後 1 年內復發：屬高風險復發，須以含新藥的多重藥物合併治療；可考慮 CAR-T 或臨床試驗。
ASCT 後 1–3 年復發：多數醫師傾向以新的一線 novel-agent 合併治療 rescue，待疾病再進展才換下一線。
ASCT 後 >3 年復發：可考慮以初始治療方案再誘導（reinduction），或合併第二次 ASCT。
早期復發（early relapse，1–3 線前治療）與晚期復發（late relapse，4 線以上前治療）在藥物選擇邏輯上有明顯不同（詳見下）。

現代復發 MM 治療的核心原則為何？

以 triplet combination（三合一治療）為標準做法，比 doublet 更能達到有效疾病控制；僅耐受性不佳或個別對 doublet 有極佳反應者例外考慮。
治療決策須考量患者整體狀況、共病、疾病生物特性與先前治療毒性。
POLLUX、CASTOR 兩試驗於未曾使用過 CD38 標靶治療的早期復發病人中，daratumumab 合併治療展現 OS 優勢，支持及早使用 anti-CD38 單株抗體。

早期復發常用的單株抗體有哪些？各自標靶為何？

Elotuzumab：人源化 IgG1，標靶 CS1 (SLAMF7)，此蛋白在 MM 細胞高度且均勻表現，NK 及 CD8+ 細胞表現少；單獨無活性，須合併 bortezomib 或 IMiD 使用。
Daratumumab：全人源 IgG1-κ，標靶 CD38，可用於多種治療組合。
Isatuximab：嵌合型 IgG1-κ，標靶 CD38，已核准用於復發/難治型 MM 多種組合。
抗 CD38 抗體整體安全性相似，常見副作用為輸注反應、藥物引發之細胞低下、感染風險增加。

蛋白酶體抑制劑（proteasome inhibitors）在復發治療中的角色與代表藥物？

Bortezomib：接受 induction 時使用過者常仍具敏感性，因常於 induction 後主動停藥以降低毒性，早期復發時可重新使用。
Carfilzomib (K)：次世代選擇性蛋白酶體抑制劑，已核准用於復發 MM；常見毒性為疲倦、貧血、噁心、血小板低下；神經病變較其他 PI 少見，但心臟事件（高血壓、心衰竭、心律不整）可達 18%。ENDEAVOR 試驗顯示 Kd 優於 Vd（PFS、OS 皆改善）。
Ixazomib：口服 PI，2015 年 FDA 核准；合併 dexamethasone 對非 bortezomib-refractory 病人反應率 43%。

免疫調節藥物（immunomodulators）在復發治療的定位？

若病人在初治後長時間接受 lenalidomide-based maintenance，復發時常已對 lenalidomide 產生抗藥性。
Pomalidomide：第二代 IMiD，已核准用於復發/難治型 MM，對 lenalidomide 難治病人仍具活性，可與多種藥物組合使用。

Selinexor 的作用機轉與臨床應用重點？

Selinexor 為口服 exportin 1 (XPO1) 抑制劑，阻斷細胞核輸出，使 glucocorticoid receptor 及腫瘤抑制蛋白滯留於細胞核內發揮抗腫瘤作用。
主要副作用為腸胃道毒性，須積極給予止吐與靜脈輸液支持，並可能需劑量調整以改善耐受性；已於多種組合中被研究。

CAR-T 細胞治療在早期復發的角色？請比較 CARTITUDE-4 與 KARMMA-3。

Chimeric antigen receptor（CAR）為工程化受體，重新導向自體 T 細胞辨識特定標靶（多數 CAR-T 標靶 BCMA）。
CARTITUDE-4：比較 ciltacabtagene autoleucel（cilta-cel）與標準治療於早期復發病人。
KARMMA-3：比較 idecabtagene vicleucel（ide-cel）與標準治療於早期復發病人。
兩試驗皆證實 BCMA-targeting CAR 優於標準治療，顯著改善 PFS，確立 CAR-T 在早期復發治療中的新選項地位。
指南目前推薦：triplet combination 及新型 CAR-T 治療皆建議用於 MM 早期復發，須依個別狀況選擇（key point）。

十一、晚期復發 (Late Relapse)

BCMA 標靶治療有哪三大類？各代表藥物為何？
CAR-T 細胞治療：ide-cel（首個核准的 BCMA CAR-T，依據 KarMMa phase 2）、cilta-cel（依據 CARTITUDE-1）；兩者皆核准用於接受過 ≥4 線治療（含 PI、IMiD、anti-CD38 抗體）的復發/難治病人。
抗體藥物複合體（antibody-drug conjugate, ADC）：如 belantamab mafodotin（標靶 BCMA）。
T-cell engager（TCE，雙特異性抗體）：如 elranatamab、teclistamab（標靶 BCMA）。
BCMA 標靶治療常見的毒性為何？CAR-T 與 TCE 有何差異？

BCMA-targeting CAR-T 及 TCE 共通毒性：低丙種球蛋白血症、細胞低下（cytopenias）、高比例 grade 3–4 感染。
CRS（cytokine release syndrome） 於 TCE 發生頻率較 CAR-T 低、程度較輕，部分原因為 TCE 採 step-up dosing 及低劑量類固醇 priming。
神經毒性 / ICANS（immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome） 在 TCE 較少見。

Talquetamab 的標靶與特色為何？

標靶 GPRC5D（另一個 MM 細胞表面抗原），是目前唯一核准標靶此抗原的 TCE。
安全性整體與 anti-BCMA TCE 類似（CRS、ICANS、血液毒性），但感染發生率較低。
因 GPRC5D 也表現於角質細胞（keratinocytes），可出現皮膚相關 on-target 毒性：味覺異常（dysgeusia）、指甲病變（onychodystrophic changes）、皮疹。
由每週劑量調整為較低頻率給藥，可能在維持療效的同時降低高階毒性發生率。

Venetoclax 在 MM 治療中的角色與限制？

Venetoclax 為 Bcl-2 抑制劑，阻斷 Bcl-2 抗凋亡作用以誘導 MM 細胞凋亡。
特別對帶有 t(11;14)（過度表現 Bcl-2）的病人展現抗骨髓瘤活性。
BELLINI 試驗（phase 3）：venetoclax + bortezomib + dexamethasone vs bortezomib + dexamethasone，於復發/難治 MM 顯示整體 ORR 獲益，但死亡率在治療組較高；亞群分析顯示 t(11;14) 病人維持 ORR 獲益且無 OS 劣勢。
目前 venetoclax 尚未核准用於 MM 治療（off-label use，注意本章節開頭之利益衝突聲明），其於 t(11;14) 族群的角色仍在持續探索中。

十二、高風險骨髓瘤的處置與風險調整治療 (Management of High-Risk Myeloma and Risk-Adapted Therapy)

影響 MM 預後的三大病人相關特徵，以及主要疾病相關風險因子為何？

病人相關（host）三大特徵：年齡、共病（comorbidities）、performance status/frailty。
疾病相關風險因子：FISH 偵測的細胞遺傳學異常（t(4;14)、17p deletion、t(14;16)、t(14;20)、+1q、complex karyotype）及高風險分子表現譜；此外腫瘤負荷相關因子（低白蛋白、高 β2-microglobulin 或 LDH、高 circulating PC 數、extramedullary disease）與治療反應（refractory disease、early relapse、suboptimal response）亦為主要預後決定因子。

臨床上常用以判定「高風險（high-risk, HR）骨髓瘤」的族群包含哪些？
帶有 t(14;16)、t(14;20) 或 del17p13 的病人
LDH 升高者
Circulating plasma cells 數目高者
具高風險 gene-expression profiling signature 者
對優化 induction therapy 未能達到至少 PR 者
高風險骨髓瘤病人在新診斷時的治療策略有何不同？

多數試驗評估在標準 triplet 骨幹（RVd 或 KRd）加上 CD38 單株抗體，可於 HR 病人中也達到高 MRD negativity 率與良好 PFS。
Tandem transplant 於高風險 NDMM 中曾於多項研究評估；一項回顧性 3 個 phase 3 試驗的 pooled analysis 支持雙次優於單次 ASCT，特別是進階 ISS 分期合併 HR cytogenetics 者（此獲益見於 EMN02 研究，但未在 STaMINA 主要分析中獲得確認，可能與試驗設計不同有關）。
Tandem transplant 議題仍有爭議，目前 IMWG 與 EMN guideline 中仍將其列為 HR 病人的一項可選策略。

為何 MRD negativity 對高風險骨髓瘤特別重要？

因目前尚無單一統一的 HR MM 定義，也缺乏針對 HR 族群的前瞻性比較試驗數據，選擇最適合的 novel-agent 組合仍不明確。
達到並維持深度反應（尤其 MRD negativity）被認為可能超越 baseline risk factors 的預後意義，是目前克服 HR 疾病最有潛力的方法。
因此治療選擇上應以「達到最深反應（MRD negativity）」為目標，MRD 持續存在（persistence）仍是未被滿足的臨床需求，值得早期介入試驗探討。
早期 ASCT 後復發及 primary refractory disease 應被視為「functional high-risk」，目前正有試驗評估 CAR-T 在此族群的角色。

十三、個別化治療 (Individualizing Treatment Approaches)

開立 MM 治療前，醫師應執行哪兩項核心評估？
評估病人的生理年齡、共病、frailty 與失能狀況，以選擇最合適的藥物組合、必要時調整劑量。
優化支持性照護，包含 bisphosphonate、抗生素、抗病毒藥、抗凝血劑、生長因子、物理治療、疼痛控制。
針對體弱（unfit）老年病人，常見的劑量調整原則為何？

Bortezomib：改為每週給藥（weekly）、皮下注射（subcutaneous）、合併低劑量類固醇，可提升耐受性。
Lenalidomide：可依耐受性採低劑量或標準劑量，合併低劑量 dexamethasone，並視臨床狀況適時停用 dexamethasone。
可參考標準化的 dose-modification table（依 functional impairment 分級調整 bortezomib、lenalidomide、dexamethasone、prednisone 劑量與頻次，見下表節錄邏輯：dose level 0→1→2 逐步降低劑量或延長給藥間隔）。

選擇藥物時，有哪些特殊病人因素會影響用藥選擇？

有 VTE 病史者：宜避免使用免疫調節藥物；若無法避免，須加強預防措施；適當抗凝血預防可將 IMiD 方案的 VTE 併發症降至約 3%。
已有周邊神經病變（preexisting neuropathy）：DRd 為較佳選擇，因 lenalidomide 較少導致神經毒性；carfilzomib 周邊感覺神經病變風險亦較低。
腎功能不全（renal failure）：daratumumab、bortezomib、類固醇可於全劑量使用，lenalidomide 則需依腎功能調整劑量。
Lenalidomide 與 pomalidomide 的劑量皆可依耐受性調整，須留意骨髓抑制、疲倦與腸胃道毒性；carfilzomib 週給藥可提升方便性且不犧牲療效。
老年衰弱評估工具（geriatric assessment tools）可提供客觀的 frailty 評估，協助臨床決策。

十四、支持性照護 (Supportive Care)

MM 骨病灶的病理機轉為何？

骨病灶源於 osteoblast 與 osteoclast 活性失衡導致淨骨質吸收（net bone resorption）。
關鍵訊息路徑：RANK-L（由骨髓基質細胞因與 MM 細胞交互作用而表現增加）結合破骨細胞上的 RANK 受體，刺激 osteoclastogenesis；osteoprotegerin (OPG)（在 MM 中表現減少）本為誘餌受體，可抑制 RANK-L 活性、促進骨質重建。
MIP-1a 可強效刺激破骨細胞形成，加成 RANK-L 之作用。
至少 85% MM 病人有骨病灶；約 70% 有溶骨性病灶（合併或不合併骨質疏鬆），另約 20% 僅有骨質疏鬆而無溶骨病灶。

雙磷酸鹽（bisphosphonate）與 denosumab 在 MM 骨病灶治療中的比較？

IMWG 建議：所有 active MM 病人皆應接受 bisphosphonate，無論影像上是否已有骨病灶。
Zoledronic acid 為首選 bisphosphonate，因其對死亡率降低效果顯著，且復發至骨相關事件的時間顯著長於 pamidronate；建議每月給藥至少 12 個月，若達 VGPR 以上可調整頻率或停藥。
Denosumab（RANK-L 單株抗體）：phase 3 隨機、安慰劑對照非劣性試驗（1718 位 NDMM 病人）顯示 denosumab 與 zoledronic acid 效果相當（首次骨相關事件中位時間約 23 個月，兩組相近）；常見副作用為腹瀉（33.5%）、噁心（31.5%）。
Denosumab 不經腎臟清除，因此為腎功能不全病人骨保護的新選項。
兩者皆有引發**顎骨壞死（osteonecrosis of the jaw, ONJ）**的風險，預防措施（如治療前牙科評估）可有效降低發生率。

高血鈣（hypercalcemia）在 MM 中的處置原則？

15–20% 病人於診斷時有高血鈣，常見併發症為間質性腎炎導致的腎損傷，屬於醫療急症（medical emergency）。
標準處置：hydration（輸液）、類固醇、bisphosphonate（zoledronic acid 首選，反應較快、復發時間較長；refractory 者可用 calcitonin）。

MM 相關骨折的手術與放射治療原則？

長骨病理性骨折須考慮骨科手術；廣泛病灶可於穩定手術後接續局部放射治療。
高風險（負重骨、大型溶骨病灶）病人可考慮預防性骨科介入。
脊椎壓迫性骨折合併嚴重背痛者，可考慮 vertebroplasty 或 kyphoplasty。

MM 相關貧血的處置原則？

約 35% 新診斷病人 Hb <9 g/dL；成因包含骨髓被 PC 取代、相對 EPO 不足、腎功能不全、化療毒性。
Erythropoietin/darbepoetin alfa 對 MM 相關貧血有效，但須避免 Hb >12 g/dL（增加血栓與較差預後風險）。
EPO 治療失敗最常見原因為缺鐵，須評估並補充鐵劑（真性或功能性缺乏皆需）。
化療引起嗜中性球低下可考慮 G-CSF。

MM 合併腎衰竭的處置重點與預後？

約 20% 病人診斷時 creatinine >2 mg/dL，最多 10% 需要透析。
主要成因：light-chain excretion 導致的 cast nephropathy、Ig 於腎絲球沉積（light-chain amyloidosis、immunoglobulin deposition disease）；其他因素包含高血鈣、腎毒性藥物（NSAID、顯影劑）、高尿酸血症。
預後主要取決於腎功能是否可逆：可逆者存活與正常腎功能者相近；不可逆者中位存活 <12 個月。
處置：適度輸液降低 light chain 濃度並處理低血容或高血鈣；Bortezomib 作用快速，是快速降低 paraprotein、預防不可逆腎衰竭的理想藥物；單株抗體（如 daratumumab）依藥物動力學分析不需因腎功能調整劑量。
Plasma exchange 及 high cutoff dialysis 的療效證據並不明確（無明確結論性獲益），臨床決策應個別化。
長期透析對末期腎衰竭 MM 病人仍是有價值的支持性措施，中位存活近 2 年，30% 存活超過 3 年。

脊髓壓迫（spinal cord compression）的臨床特徵與處置流程？

約 10% 病人發生，胸椎最常見，其次腰椎；表現為背痛合併輕癱（paraparesis），可能演變數日至數週，也可能急性惡化為嚴重輕癱或截癱。
屬於醫療急症，懷疑時應立即行 urgent MRI。
確診後立即給予 高劑量 dexamethasone，並儘速開始局部放射治療。
若壓迫是因椎體塌陷或脊椎不穩定（而非罕見的 plasmacytoma）所致，則需緊急手術減壓，以骨移植或 methacrylate cement 固定。

MM 感染風險最高的時期與常見致病菌為何？

感染風險最高的時期為開始治療後最初 2 個月內，及嚴重化療誘發嗜中性球低下、復發/難治疾病病人。
成因：抗體生成受損（未受累 Ig 減少）、化療誘發嗜中性球低下、腎功能受損、糖皮質類固醇（尤其高劑量 dexamethasone）治療。
新診斷及初期化療病人：最常見致病菌為 Streptococcus pneumoniae、Staphylococcus aureus、Haemophilus influenzae。
腎衰竭病人、復發/難治進階疾病病人：>90% 感染事件由 gram-negative bacilli 或 S. aureus 造成。

MM 感染預防的建議措施？

疑似嚴重感染時，應在確定病原前即經驗性覆蓋 encapsulated bacteria 及 gram-negative 微生物。
嗜中性球低下發燒時可考慮 G-CSF。
靜脈 Ig 補充（IVIG prophylaxis）：是重要的感染預防手段，尤其對於接受抗生素預防仍反覆嚴重感染者有幫助，但不建議所有病人常規使用。
建議接種流感、COVID-19、肺炎鏈球菌疫苗，尤其對 IgG 型骨髓瘤合併高 M protein、通常伴極低未受累 Ig 濃度者，以及接受單株抗體或 T 細胞導向治療者。
接受 proteasome inhibitor 或單株抗體治療病人，應接受 varicella-zoster virus 預防用藥。

MM 病人靜脈血栓栓塞（VTE）的風險與預防原則？

MM 病人 baseline VTE 風險為 3–4%，於診斷後前 6 個月風險最高。
治療（尤其高劑量 dexamethasone 或 doxorubicin 等細胞毒性化療及免疫調節藥物）會顯著增加此風險。
其他風險因子：因神經併發症或骨痛導致的活動力下降、associated fractures、合併使用 erythropoietic agent、個人或家族血栓病史。
VTE 預防應在無禁忌症的前提下常規給予，並依風險分層評分系統選擇適當的抗凝血藥物。

周邊感覺神經病變（peripheral sensory neuropathy, PN）的常見致病藥物與處置原則？

多種抗骨髓瘤藥物皆可導致 PN，尤以 bortezomib 最常見。
應主動詢問病人神經病變症狀以早期發現，及早進行劑量調整；出現疼痛性神經病變時應停用致病藥物。

腸胃道毒性常見於哪些藥物？如何處置慢性 lenalidomide 相關腹瀉？

Bortezomib、carfilzomib 常伴隨腹瀉；lenalidomide 長期使用亦可能造成腹瀉。
Lenalidomide 誘發之慢性腹瀉與**膽酸吸收不良（bile acid malabsorption）**相關，可考慮使用 bile acid sequestrant 緩解。
噁心常見於多種藥物（尤以口服 proteasome inhibitor 明顯），應以症狀治療處理，必要時考慮劑量調整。

十五、其他漿細胞疾病 (Other Plasma Cell Disorders)

孤立性骨漿細胞瘤（solitary plasmacytoma of bone, SPB）的診斷標準與治療？

診斷須符合：切片證實的骨腫瘤合併 clonal plasma cells；骨髓穿刺切片無 clonal PC 浸潤；無貧血、高血鈣、腎功能不全或其他 myeloma-defining event；進階影像（PET-CT 或脊椎/骨盆 MRI）須排除其他病灶。
治療首選為局部放射治療（local radiotherapy），劑量 40–50 Gy，每次 1.8–2.0 Gy。
目前無足夠證據支持常規輔助化療或 bisphosphonate。
若嚴格符合診斷標準，3 年內復發/進展率約 10%。

何謂「SPB with minimal marrow involvement」？其預後與單純 SPB 有何不同？

約 40% SPB 病人實際上合併骨髓 clonal plasma cells 達 10% 以下，此類稱為「SPB with minimal marrow involvement」，治療方式與 SPB 相同（局部放射治療）。
此族群 3 年內進展風險較高，約 60%（相較單純 SPB 的 10%）。
整體而言，約 2/3 SPB 病人於 10 年追蹤內進展為 MM，中位進展時間約 2 年；若局部治療後單株蛋白仍持續存在，進展風險更高。

Solitary extramedullary plasmacytoma 的常見發生部位與治療？

好發於上呼吸道（鼻腔、鼻旁竇、鼻咽、扁桃腺），亦可見於副甲狀腺、肺、脾、腸胃道、睪丸、皮膚。
診斷須排除骨髓 clonal PC 浸潤、骨溶骨病灶（PET-CT 或 MRI 確認）、及其他 MM 相關 end-organ damage。
治療首選為局部放射治療（40–50 Gy，1.8–2.0 Gy/次）；不建議常規輔助化療或 bisphosphonate。
局部復發罕見，但最多 15% 病人日後發展為 MM。

非分泌型骨髓瘤（nonsecretory MM）的診斷難點與確立方式？

因缺乏可偵測的血清/尿液 M protein，診斷困難，須靠組織（通常骨髓）浸潤來確立，PC 浸潤須 >10%，並以免疫表現型確認 clonality（限制性輕鏈表現，「有生產、無分泌」）。
少數病例甚至細胞內都測不到單株蛋白，須評估罕見的 heavy-chain isotype（如 IgD 或 IgE）並輔以 PET/CT 影像及序列骨髓切片評估治療反應。

漿細胞白血病（plasma cell leukemia, PCL）的定義與特徵？

定義：週邊血漿細胞比例 >5%（現行定義；原倂用之絕對數目門檻已修訂為以比例定義）。
可分為原發性（de novo, primary PCL）與續發性（secondary PCL，由 MM 白血病化轉化而來），續發性占所有 MM 的 1–4%。
週邊 PCs 型態上與骨髓 PC 相似，但常呈現 plasmablastic 型態，且常缺乏 CD56 表現（與典型 MM 細胞不同）。
細胞遺傳學上，MM 可見的異常在 PCL 中皆可見，但 t(11;14)、t(14;16)、monosomy 13、del(17p)，尤其 chromosome 1（1q21 amplification、del1p）異常 在 PCL 中比例更高，且高於復發期 MM。
預後仍普遍不佳，中位 OS 約 1 年（原發性）；續發性 PCL 存活更短。無專屬 PCL 標準治療，但多藥合併（含 proteasome inhibitor、IMiD、單株抗體）並搭配 HDT/ASCT 或異體移植（適格者）、後續長期 maintenance 是合理策略。

本筆記依 ASH-SAP 9e (2025) Chapter 48 內容整理，供口試複習使用，書目（Bibliography）不逐條轉換，讀者可對照原文查證細節。