Chapter 1: Consultative Hematology 1 — Perioperative Management Concepts

作者:Jordan Schaefer and Geoffrey Barnes

Key Points(重點摘要)

• Venous thromboembolism(VTE)是接受手術病人中最常見、也最可預防的併發症之一。可用風險評估工具決定何時該給予 pharmacologic thromboprophylaxis。
• 接受骨科手術(orthopedic surgery)的病人是術後 VTE 的極高風險族群,通常給予 aspirin 或 anticoagulation 作為 thromboprophylaxis。
• 決定 perioperative anticoagulation 計畫時,血液科醫師須評估:出血風險、潛在血栓風險、目前使用的 antithrombotic medication,以及手術的緊急程度。
• 對多數手術而言,perioperative 出血風險已經夠低,不需要中斷 antithrombotic therapy。
• Direct oral anticoagulants(DOACs)通常於術前停用 24-72 小時;vitamin K antagonists(VKAs)則需於術前停藥 5 天。Aspirin 通常週術期持續使用;ticagrelor 停藥 3-5 天、clopidogrel 停藥 5 天、prasugrel 停藥 7 天。
• 使用 VKA 治療的病人中,只有高血栓風險族群可能從短效 bridging anticoagulation 中獲益,包括:近期 VTE、high-risk thrombophilia 或 cancer state、高中風風險合併 atrial fibrillation(併有其他中風危險因子),以及部分有 mechanical mitral valve replacement 病史的病人。
• 當出血風險與血栓風險都被判定為高風險時(或兩者皆非低風險),procedural 端(手術醫師)與開立 anticoagulant 的醫療端之間的溝通,是降低 periprocedural 不良事件風險的最佳方法。
• 建立 institutional protocol 以因應 perioperative 出血是必要的;熟悉當地處置 anticoagulant 相關出血的政策、流程與資源相當重要。
• 危及生命的出血:dabigatran 可用 idarucizumab 逆轉;apixaban 或 rivaroxaban 可考慮 prothrombin complex concentrates(PCCs)或 andexanet alfa;VKA 治療則使用 PCCs 及靜脈 vitamin K。

Introduction(前言)

1. 週術期(perioperative)血液科諮詢的核心目標是什麼?
   • 在病人接受 hemostatic challenge(手術)過程中,同時避免出血與血栓兩端的併發症。
   • 需評估病人的手術風險、判斷是否需調整藥物治療、考量手術時機、優化病人風險、對可能的凝血併發症提供適當的預防性指導,並確保足夠的止血能力,同時預防術後可能發生的血栓併發症。
   • 即使提供最佳實證醫療,併發症仍可能發生,因此諮詢的血液科醫師應準備好以團隊一員的身分共同處理併發症。

Perioperative challenges and the importance of communication(週術期挑戰與溝通的重要性)

2. 為什麼週術期照護特別具有挑戰性?

   • 可用資料有限,且病人與手術情境差異很大,照護建議必須個別化。
   • 病人在照護過程中經歷多次「transitions of care」(轉換照護場域/團隊),增加溝通錯誤與照護協調不足的風險。
   • 許多止血或血栓相關藥物在週術期有顯著作用,理解其 pharmacokinetic 特性與潛在藥物交互作用相當重要。

3. 有哪些機制或標準被建立來改善週術期用藥安全與溝通?

   • The Joint Commission National Patient Safety Goal NPSH.03.05.01 專門處理 anticoagulant 的安全使用,包括週術期的管理。
   • Antithrombotic stewardship program 中,週術期 antithrombotic therapy 的最佳化管理是重要的一環。
   • 血液科醫師理解此議題並提供適切建議,對整體照護品質相當重要。

Perioperative venous thromboembolism prevention(週術期靜脈血栓栓塞預防)

4. 週術期 VTE 的風險因子有哪些?

   • 年齡、手術時間長短與侵入程度(invasiveness)
   • 共病症(如 obesity、heart failure、infection)
   • 存在的慢性血栓性與非血栓性靜脈疾病
   • 其他 prothrombotic states(例如已知的 thrombophilia)

5. 常用來評估週術期 VTE 風險的工具是什麼?其地位為何?

   • Caprini score 是最常用的週術期 VTE 風險評估工具,並被納入 American College of Chest Physicians(ACCP)2012 guidelines 作為 risk assessment model。
   • 然而,對於大多數需住院的重大手術,依 2019 American Society of Hematology(ASH)guideline panel 的建議,通常不需要複雜評分計算即可建議給予 thromboprophylaxis。

6. 骨科手術(orthopedic surgery)病人的 VTE 預防建議為何?

   • 骨科手術病人是術後 VTE 併發症的最高風險族群之一,2019 ASH guideline panel 強烈建議給予 thromboprophylaxis。
   • 對於接受 total hip 或 knee arthroplasty 的多數病人,考量抗凝相關術後出血風險,以及術後積極活動/物理治療本身即可降低 VTE 風險,guideline 建議可考慮以 aspirin 作為 thromboprophylaxis。

7. 非骨科手術(nonorthopedic surgery)病人的 VTE 預防建議為何?

   • 依 ASH 2019 guidelines,以下族群建議常規使用 pharmacologic thromboprophylaxis:major general surgery、cardiac 或 major vascular surgery、合併低或中度出血風險的 major trauma,以及有出血風險升高之 major gynecologic surgery。
   • 對其他族群(包括 laparoscopic cholecystectomy、major neurosurgical procedures、transurethral resection of the prostate,以及出血風險升高的病人),ASH guidelines 一般建議避免使用 pharmacologic thromboprophylaxis。
   • 臨床醫師仍須納入病人個別風險因子(例如既往術後 VTE 病史)做個人化建議。

8. Mechanical VTE prophylaxis(如 sequential compression devices)與 inferior vena cava(IVC)filter 的角色為何?

   • 對不接受 pharmacologic prophylaxis 的病人,通常建議 mechanical VTE prophylaxis(常見為 sequential compression devices)。
   • IVC filter 用於預防重大手術病人 VTE,一般不建議使用;但對於近期發生 VTE(如 proximal lower extremity DVT)且需緊接著接受手術、且術後將有長時間(>3-5 天)無法使用 anticoagulant 的病人,可考慮使用。
   • 藥物性與機械性 prophylaxis 常合併使用(combined prophylaxis),尤其常搭配間歇性加壓裝置(intermittent compression);雖然一項針對重症病人的隨機對照試驗未顯示 adjunctive intermittent pneumatic compression 帶來額外效益,但依個別血栓風險,combined prophylaxis 仍是常見的考量選項。

Perioperative anticoagulation management(週術期抗凝血藥物管理)

9. 評估週術期 anticoagulation 計畫時,應考量哪 4 個關鍵臨床要素?

   • (1)病人於週術期的出血風險
   • (2)病人潛在的血栓風險
   • (3)目前使用的 anticoagulant 藥物種類
   • (4)手術的緊急程度

10. 哪些情況下手術出血風險低到不需中斷 anticoagulation?

    • 輕微皮膚科處置(minor dermatologic procedures)
    • 眼科處置(如 cataract surgery)
    • 輕微牙科處置
    • Pacemaker 或 cardioverter-defibrillator 裝置植入

11. Table 1-1「週術期血栓風險(Perioperative thrombotic risk)」的分層架構為何?

    風險分層	Venous thromboembolism	Atrial fibrillation	Mechanical heart valve
    High risk(VTE >10%/月;ATE >10%/年)	近期(<3 個月)VTE;Strong thrombophilia(protein C/S deficiency、antithrombin deficiency、homozygous FVL 或 PGM、double heterozygous FVL/PGM、multiple thrombophilias);Antiphospholipid antibody syndrome;High-risk cancer associated VTE(pancreatic、brain、gastric、esophageal cancer 或 myeloproliferative disorder)	CHA2DS2-VASc score ≥7;近期(<3 個月)stroke 或 TIA;Rheumatic valvular heart disease	MVR 併有 major stroke risk factors*;Caged-ball 或 tilting-disc valve(任何位置);近期(<3 個月)stroke 或 TIA
    Moderate risk(VTE 4%-10%/月;ATE 4%-10%/年)	VTE 於過去 3-12 個月內;Recurrent VTE;Non-strong thrombophilia(heterozygous FVL 或 PGM);Non-high-risk cancer associated VTE	CHA2DS2-VASc score 5-6	MVR 無 major stroke risk factors*;Bileaflet AVR 併有 major stroke risk factors*
    Low risk(VTE <4%/月;ATE <4%/年)	VTE >12 個月前	CHA2DS2-VASc score 1-4	Bileaflet AVR 無 major stroke risk factors*

    • 縮寫:AVR = aortic valve replacement;ATE = arterial thromboembolism;FVL = factor V Leiden;MVR = mitral valve replacement;PGM = prothrombin gene mutation;TIA = transient ischemic attack;VTE = venous thromboembolism。
    • *Major stroke risk factors 包括:atrial fibrillation、prior stroke/TIA、prior valve thrombosis、rheumatic heart disease、hypertension、diabetes、congestive heart failure、age ≥75 歲。
    • 出處改編自:Douketis JD et al, Chest. 2022;162(5):e207-e243(2022 ACCP guideline)。

12. 對於使用 anticoagulation 做 VTE 治療或次級預防(secondary prevention)的病人,復發風險何時最高?

    • Recurrence 風險在 index VTE 事件後的前 3 個月內最高,在 12 個月後最低。
    • 有 strong thrombophilia(如 antiphospholipid antibody syndrome)相關 VTE 病史或 active cancer 的病人,同樣被視為高風險。

13. 使用 CHA2DS2-VASc score 評估 atrial fibrillation 病人血栓風險時,各項字母代表什麼?

    • Congestive heart failure、Hypertension、Age ≥75(計 2 分)、Diabetes mellitus、prior Stroke 或 transient ischemic attack(計 2 分)、Vascular disease、Age 65-74、female Sex。

14. 哪些 mechanical heart valve 病人被視為高血栓風險?

    • Mitral valve replacement(MVR)併有其他血栓風險因子(如 prior stroke、prior valve thrombosis)
    • 較舊型的 mechanical valve(如 caged-ball、tilting single disc)
    • 近期因 mechanical valve 而發生的 stroke

15. 整體而言,臨床上如何在血栓風險與出血風險之間做取捨?

    • 大多數病人的週術期血栓風險屬於 low 或 moderate,臨床上通常傾向以避免出血為優先,而非積極的血栓預防。
    • 對於高血栓風險病人,臨床上則普遍傾向以預防血栓為優先於出血風險的考量。

16. 有哪 3 項重要研究(seminal studies)指引接受 VKA 治療病人的週術期抗凝策略?其主要結論為何?

    • BRIDGE trial:針對接受 warfarin 治療的 atrial fibrillation 病人,證實對多數需中斷 VKA 治療的手術病人而言,short-acting bridging heparin 並無益處。
    • PERIOP-2 study:納入更高風險族群(atrial fibrillation 或 mechanical heart valve),驗證並確認 BRIDGE trial 的發現——bridging 未能減少血栓事件,反而增加出血。
    • 兩項研究皆顯示 bridging anticoagulation 未能預防血栓事件,卻導致出血率上升。
    • 因此 guideline 建議:不應常規使用 bridging heparin,僅保留給血栓風險最高的特定病人。

17. VKA(如 warfarin)的標準週術期停藥與恢復時程為何?

    • 一般建議術前 5 天停用 VKA,並於手術當晚(night of surgery)重新開始服用。
    • 由於 VKA 有效半衰期較長,INR 通常需要 3-5 天才會降至 <1.5,而重新服藥後需 5-10 天 INR 才會回到治療濃度。

18. 哪些病人適合在 VKA 週術期停藥期間使用 short-acting bridging anticoagulant?

    • 僅限血栓風險最高的特定族群,例如:
      • 近期(<3 個月)VTE
      • 與 strong thrombophilia 相關的血栓病史
      • Active cancer
      • Mechanical mitral valve replacement 併有其他血栓風險因子
      • Atrial fibrillation 且 CHA2DS2-VASc score ≥7
    • 常用 bridging 藥物:intravenous unfractionated heparin,或(若腎功能允許)low-molecular-weight heparin,如 enoxaparin 1 mg/kg 皮下注射每日兩次。
    • 有 heparin-induced thrombocytopenia(HIT)病史者,應避免 unfractionated heparin 及 low-molecular-weight heparin,可考慮 direct thrombin inhibitors(bivalirudin 或 argatroban)作為住院病人的 bridging 選擇。
    • DOACs 一般不建議作為慢性 VKA 治療病人的 bridging 藥物。

19. HIT 的分期(subacute HIT A、subacute HIT B、remote HIT)如何定義,對週術期抗凝策略有何影響?

    • Acute HIT:functional assay(如 SRA)與 immunoassay(如 ELISA)皆為陽性。
    • Subacute HIT A:血小板已恢復,但 functional assay 尚未轉陰。
    • Subacute HIT B:functional assay 已轉陰,但 immunoassay 仍為陽性。
    • Remote HIT:functional assay 與 immunoassay 皆為陰性,但病人有 HIT 病史。
    • 大多數手術中,此族群應避免使用 heparin 及相關藥物。
    • 心臟手術(cardiac surgery):若為 acute HIT 或 subacute HIT A,最好延後手術,等待病人進展至 subacute HIT B 或 remote HIT;若無法延後,可考慮 bivalirudin、術中 heparin 併 plasma exchange,或術中 heparin 併強效 antiplatelet agent。對 subacute HIT B 或 remote HIT,術中可考慮使用 heparin,但術前術後應避免。
    • 經皮冠狀動脈介入(PCI):bivalirudin 常被考慮使用,尤其是 acute HIT 或 subacute HIT A 病人。

20. DOAC(apixaban、edoxaban、rivaroxaban、dabigatran)藥物的週術期停藥/恢復原則為何?哪項試驗提供相關安全性資料?

    • PAUSE trial 針對 DOAC 病人的標準化週術期用藥管理提供了安全性資料。
    • Apixaban、edoxaban、rivaroxaban:低或中度出血風險手術前停藥 1 天;高出血風險手術前停藥 2 天。
    • Dabigatran:術前停藥範圍為 1-4 天,取決於手術出血風險評估及病人腎功能。
    • 恢復服藥:一般術後 1-3 天內恢復,依外科醫師對術後出血風險的評估決定。
    • Guideline 建議 DOAC 治療病人不應常規使用 bridging heparin。
    • American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine guideline 建議:接受 neuraxial anesthesia 前,DOAC 應至少停藥 72 小時(dabigatran 若合併腎功能不全則需更久)。

21. 慢性使用 low-molecular-weight heparin(腎功能正常)者,週術期如何管理?

    • 通常術前僅需停藥 24 小時。
    • 術後可於 1-3 天內恢復,依評估的出血風險而定。

22. Fondaparinux 的週術期管理與其在 HIT 病人中的角色為何?

    • 腎功能正常者,fondaparinux 通常術前停藥 4-5 天,依血栓風險、手術出血風險及腎功能綜合判斷。
    • Fondaparinux 對 HIT 病人是安全的選擇,但因其半衰期相對長,不適合作為術前用藥。

23. 對於需要緊急或急診手術的慢性抗凝病人,如何處理?

    • 若可延遲手術(即使僅延遲 1 天),通常優於緊急逆轉抗凝藥物,以讓藥物自然代謝排除。
    • 若無法延後手術:
      • Dabigatran 治療病人可使用 idarucizumab 逆轉。
      • VKA 或 factor Xa inhibitor 治療病人可使用 prothrombin complex concentrates(PCCs) 逆轉。
    • Andexanet alfa(factor Xa decoy,對 anti-Xa agents 如 apixaban、rivaroxaban 有高親和力)尚未在需緊急手術的抗凝病人中被研究,故一般不建議用於術前逆轉 factor Xa inhibitor;此外 andexanet alfa 使用與動靜脈血栓事件風險相關,因此一般僅保留給危及生命或無法控制的出血情境使用。

24. Figure 1-1「Perioperative management of antithrombotic medications」概念上呈現了哪些內容?

    • 此圖以每種 antithrombotic medication(VKA、LMWH bridging、apixaban/edoxaban/rivaroxaban、dabigatran[依 CrCl 分層]、LMWH monotherapy、fondaparinux、aspirin、clopidogrel/ticagrelor、prasugrel)為列,以「術前第 7 天到第 1 天、手術當天、術後第 1 到 4+天」為欄,標示每天是否應服藥(Y/N),並依低/高出血風險分別列出建議。
    • 圖中原以顏色標示(綠色=可服藥、紅色=不可服藥、橙色=依病人因素決定),文字版以 Y(服藥)、N(不服藥)、Y/N(依個別狀況決定)呈現。
    • 作者特別強調:此表僅反映週術期 antithrombotic therapy 管理的基本原則,實際計畫必須依病人細節、手術/處置、其他用藥、機構政策與時程做個別化調整,並鼓勵多專科團隊共同規劃(multidisciplinary antithrombotic therapy planning)。
    • 縮寫:CrCl = creatinine clearance;N = no;PM = evening administration;Y = yes。

Antiplatelet management(抗血小板藥物管理)

25. Antiplatelet therapy 的常見適應症有哪些?管理時需考量哪些因素?

    • 適應症包括心血管(cardiovascular)與血液科(hematologic)兩大類。
    • 管理需考量:進行的手術種類、用藥的適應症、過去血栓事件的時間點(如 PCI for myocardial infarction)、藥物的 pharmacologic 特性。
    • 常涉及多專科團隊(vascular surgery、cardiology、hematology、施術醫師)共同決策。
    • 血液科適應症舉例:multiple myeloma 或 myeloproliferative neoplasms 的 thromboprophylaxis,以及 VTE 的次級預防;這些病人在週術期可能有較高的血栓風險,抗血栓治療需特別留意。

26. 何時建議對抗血小板藥物做週術期常規中斷?

    • 對於多數輕微處置(牙科、皮膚科、眼科等),不建議常規中斷抗血小板藥物。
    • 對高出血風險且無高血栓風險的手術,中斷抗血小板治療可能更有利。

27. 不可逆(irreversible)抗血小板藥物需要多久的停藥時間才能恢復血小板功能?為什麼?

    • Aspirin 與 P2Y12 inhibitors(clopidogrel、prasugrel)造成不可逆的血小板抑制,需 5-10 天的中斷時間才能恢復血小板功能。
    • 原因是血小板的生命週期(life span):停藥後新生的血小板不受該藥物影響,需累積足夠比例的「未受抑制」新生血小板才能恢復整體凝血功能。
    • 相對地,ticagrelor 是可逆的(reversible)P2Y12 inhibitor,只需 3-7 天的中斷即可恢復血小板功能。

28. 術後恢復抗血小板治療時,各藥物達到最大效果的時間為何?

    • Aspirin 與 ticagrelor:數分鐘至數小時內即可達最大抗血小板效果。
    • Clopidogrel:若無 loading dose,需較久時間才能達最大效果;若給予 loading dose,可於數小時內達最大效果。

29. NSAIDs 的抗血小板效應與術前停藥建議為何?

    • 所有 NSAIDs(包括選擇性 COX-2 抑制劑)皆有抗血小板效應,一般建議於術前停藥約 5 個半衰期(5 half-lives)。
    • 短效藥物(如 ibuprofen、indomethacin):半衰期 2-6 小時。
    • 中效藥物(如 celecoxib、naproxen):半衰期 7-15 小時。
    • 長效藥物(如 meloxicam):半衰期約 20 小時。

30. 其他具抗血小板作用的藥物(cilostazol、dipyridamole、vorapaxar)其停藥時間為何?

    • Cilostazol 與 dipyridamole:半衰期約 10 小時,建議術前停藥 2-3 天。
    • Vorapaxar(PAR-1 antagonist):抗血小板效應可持續 3-15 天。

31. 非心臟手術(noncardiac surgery)中,aspirin 及各 P2Y12 inhibitor 的週術期建議為何?

    • Aspirin:一般週術期持續使用;若因高出血風險手術而須中斷,一般建議停藥 <7 天,並依個別病人情境與手術出血風險調整。
    • Ticagrelor:術前停藥 3-5 天。
    • Clopidogrel:術前停藥 5 天。
    • Prasugrel:術前停藥 7 天。
    • 抗血小板藥物術後一般可於 24 小時內恢復,但須依病人資料有限與臨床異質性做個別化考量。

32. 需要緊急手術(如近期剛植入 coronary stent)但又需中斷抗血小板藥物時,有何替代方案?

    • 可考慮使用 cangrelor:一種 nonthienopyridine adenosine triphosphate 類似物,靜脈給藥,有效半衰期極短(約 3-6 分鐘),適合這類極少見但緊急的情境。

33. 對於出血病人(如 intracerebral hemorrhage 或 gastrointestinal bleeding),血小板輸注(platelet transfusion)在抗血小板藥物逆轉上的角色為何?

    • 角色複雜且證據有限,須個別化判斷。
    • PATCH trial(intracerebral hemorrhage 病人)及 gastrointestinal bleeding 相關研究皆未顯示血小板輸注對使用抗血小板藥物病人有明確效益。
    • 週術期情境下相關資料更為缺乏,尤其在高出血風險手術中。
    • 若合併顯著 thrombocytopenia 及出血,且病人同意,則血小板輸注可能較為適合考慮。

Intraoperative and postoperative bleeding management considerations(術中與術後出血管理考量)

34. 決定是否逆轉抗凝或給予促進止血藥物時,最關鍵的資訊來源是什麼?

    • 完整病史(comprehensive history)是決定 antithrombotic therapy 相關決策的關鍵,包括是否需要逆轉抗凝或給予促進止血的藥物。
    • 在緊急或急診手術/處置的情境下,取得完整病史往往不可行。

35. 評估出血病人止血狀態時,可使用哪些實驗室檢驗?各自的限制為何?

    • 常用檢驗包括:prothrombin time(PT)、activated partial thromboplastin time(aPTT)、fibrinogen,以及 viscoelastic whole blood assays(如 TEG、ROTEM),可為 laboratory-based 或 point-of-care 形式。
    • 血小板功能檢測(platelet function assays)雖然存在,但一般不建議用於常規或選擇性手術評估,且缺乏證據支持其用於緊急止血評估或指導病人照護。
    • PT/INR 常用於評估 VKA 治療效果,但正常的 aPTT 與 PT 仍可能存在臨床顯著的 DOAC 濃度,因此不能用於排除 DOAC 存在;若 aPTT 與 PT 皆升高,則可提示 anticoagulant 藥物存在。

36. 如何評估 factor Xa inhibitor(如 apixaban、rivaroxaban)的藥物濃度?

    • 校正至特定 factor Xa inhibitor 的 anti-Xa activity assay,可用於比較治療劑量或預防劑量下藥物濃度的預期值;數值異常升高或意外偏低可能影響治療決策。
    • 若無法取得針對特定藥物校正的 anti-Xa assay,可考慮使用未針對特定藥物校正的 anti-Xa assay(例如校正給 unfractionated heparin 或 low-molecular-weight heparin 的版本),作定性評估是否存在臨床顯著藥物濃度。
    • 目前 DOAC activity assay 與臨床結果(outcomes)之間的連結尚不完善,也並非普遍可取得。

37. 如何評估 dabigatran 的藥物濃度?

    • Thrombin time可用於評估是否存在 oral direct thrombin inhibitor(dabigatran)。
    • Dilute thrombin time 或 ecarin-based assays 可用於定量 dabigatran 藥物濃度。

38. 出血病人的初步處置原則(supportive care)為何?何時才考慮逆轉抗凝?

    • 初步處置以支持自然止血機制的 supportive care 為主。
    • 進一步可考慮更積極的治療,例如視情況輸注血品(transfusion support)。
    • Anticoagulation 的逆轉一般僅保留給有生命威脅性出血(life-threatening bleeding)的病人。
    • 建議建立機構層級的處置流程(institutional protocols),以確保實證導向的治療並減少低價值照護(low-value care)。

39. 各類 anticoagulant 於危及生命出血時的逆轉策略為何?

    • Dabigatran:使用 idarucizumab。
    • Factor Xa inhibitors(如 apixaban、rivaroxaban):使用 andexanet alfa 或 PCCs(於臨床上判定或已知有顯著抗凝藥物濃度存在時)。
    • VKA(warfarin):嚴重或危及生命出血時,PCCs 優於 fresh frozen plasma;需要逆轉抗凝效果時,通常同時給予靜脈 vitamin K。
    • 此外,術中大出血應同時處理容積復甦(volume resuscitation),並矯正 hypothermia、hypocalcemia 及 acidosis,這些皆為處理術中出血的常規要素。

40. 出血病人的輸血/替代治療目標值為何?何時應啟動 massive transfusion protocol?

    • 一般而言,hemoglobin 應維持在 ≥7 g/dL;若病人有 underlying coronary artery disease 或 acute coronary syndrome,則建議維持在 ≥8 g/dL。
    • Platelets 應維持在多數病人 ≥50×10⁹/L 以上。
    • Fibrinogen 應維持在 >100 mg/dL 以上。
    • 若 1 小時內輸注 ≥3 單位紅血球,應考慮啟動 massive transfusion protocol。

41. 有哪些輔助性(adjunctive)止血措施可用於支持止血?

    • Antifibrinolytic therapy(如 tranexamic acid)
    • Desmopressin
    • 凝血因子製劑(coagulation factors),例如 recombinant activated factor VII

Conclusion(結論)

42. 本章對週術期 antithrombotic therapy 管理的整體結論是什麼?
    • 週術期 antithrombotic therapy 的管理相當複雜,因為在病人、手術/處置、施術者及系統層面都存在高度變異性。
    • 提供週術期抗栓治療諮詢的血液科醫師,必須依所用藥物種類、病人潛在血栓風險、手術出血風險,以及手術的緊急程度來個人化建議。
    • 對於發生 perioperative bleeding 併發症的病人,建立機構處置流程(institutional management protocol)對於提供快速且高價值的照護至關重要。
    • 在所有情境中,不同專科團隊之間的溝通都是關鍵;臨床醫師應熟悉現有資料與資源以協助臨床決策,並理解最終建議仍需依個別病人狀況與偏好調整。
    • 血液科醫師應清楚了解自己在多專科團隊中的角色,並符合團隊對該角色的期待。

參考文獻(Bibliography)

本章原文列出約 30 篇參考文獻,涵蓋 ASH 2019/2018 guidelines(VTE 預防、HIT 管理)、ACCP guidelines(Douketis JD et al., Chest 2008/2012/2022)、BRIDGE 與 PERIOP-2 試驗、PAUSE 試驗、PATCH 試驗、American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine guidelines,以及多篇關於 DOAC 逆轉、週術期 bridging anticoagulation、抗凝藥物濃度測量與血小板輸注相關的原始研究與綜述文章。完整書目請參見原書 PDF 第 7-8 頁。