Chapter 28: Transfusion Medicine（輸血醫學）

口試問答重點整理 | 依 ASH-SAP 9th ed. (2025) Chapter 28 改寫 作者:Michelle P. Zeller, Grace M. Lee

---

Red blood cell serology(紅血球血清學)

1. ABO 血型系統為何是輸血相容性中最重要的決定因子?其抗原本質為何?

   • ABO 是一組以醣類末端(terminal saccharide)決定抗原性的血型系統,H 抗原是 A、B 抗原共同的前驅物(precursor)。
   • ABO 基因編碼 transferase 酶,將 N-acetylgalactosamine(→A 抗原)或 galactose(→B 抗原)接到 H 抗原上;兩者皆有則為 AB,皆無則為 O。
   • 具臨床意義的關鍵在於:健康人於嬰兒期後即會產生**天然存在(naturally-occurring)**的 IgM/IgG isohemagglutinins(anti-A、anti-B),對抗自己血球上沒有的 ABO 抗原。
   • 若輸入 ABO 不相容 RBC,預存的 isohemagglutinins 會立即引發急性血管內溶血,導致 shock、腎衰竭、DIC、死亡——故 ABO 相容性是輸血安全的第一道防線。

2. Rh 系統的分子基礎與臨床重要性為何?

   • RH locus 由兩個同源基因 RHD 與 RHCE 組成,分別編碼 D 抗原與 CcEe 抗原組合(ce、cE、Ce、CE)。
   • Rh-negative 個案多因 RHD 基因完全缺失(歐洲裔常見)或 RHD 功能喪失(非洲裔、亞洲裔常見,因提前終止密碼子等)。
   • Rh 系統高度多型性(polymorphic),已知 >60 個 Rh 抗原、>500 個 RHD 及 >150 個 RHCE alleles。
   • 臨床重要性:(1) RhD 抗原免疫原性極強;(2) anti-D 抗體是 HDFN(hemolytic disease of the fetus and newborn)的重要成因;(3) 與 delayed hemolytic transfusion reaction(DHTR)有關。

3. Weak D 與 partial D 有何差異?臨床處置為何不同?

   • Weak D:RBC 表面 D 抗原密度顯著降低,但所有 epitope 仍完整存在,因此輸血相容性上通常不會被免疫(絕大多數 weak D 個案可視為 RhD+ 輸血,可接受 RhD+ 血)。
   • Partial D:D 抗原缺乏部分 common epitope,存在對 anti-D 產生免疫的風險——輸入 D+ 血或懷有帶外來 D epitope 的 D+ 胎兒時,可能形成 anti-D 抗體並導致 HDFN。
   • 標準血清學 Rh typing 無法區分兩者,建議以 DNA-based genotyping 確認。
   • 因捐血端與受血端政策不對稱:血庫試劑選用「不偵測 weak D」的方法,使 weak D 捐血者被標記為 D+(避免讓 D- 受血者暴露),但同一患者作為受血者時,則寧可保守判為 D-。

4. RhIG(Rh immune globulin)如何用於預防 D 抗原免疫?效果如何?

   • 用於 RhD 陰性孕婦,標準做法為懷孕 28 週給予一劑(通常 300 µg),並於產下 RhD+ 新生兒後 72 小時內再給一劑。
   • 預防母體妊娠期間對 D+ 胎兒產生同種免疫的效果達 99.9%。
   • 除 D 外,C、c、E、e 抗原也具相當免疫原性,可導致不同嚴重度的 HDFN,但目前僅 D 有專屬的免疫球蛋白預防產品。

5. 除 ABO、Rh 外,還有哪些血型系統在臨床上具重要意義?各有何特色?

   抗原系統	抗體性質	溶血性輸血反應	HDFN	臨床重點
   Kell	Immune(後天)	Yes, delayed	Yes, 常較嚴重	Anti-K 是 ABO/Rh 外最常見 RBC 抗體;anti-K 可透過抑制 red cell precursor 導致胎兒貧血,titer 對 HDFN 嚴重度的預測力較差
   Kidd	Immune	Yes, delayed	Yes	DHTR 的經典兇手——抗體易快速降至偵測不到,再暴露時可產生 anamnestic response,IgG 但可固定補體造成血管內溶血
   Duffy	Immune	Yes, delayed	Yes	Duffy 抗原也是瘧疾(P. vivax)的紅血球受體
   MNSs	天然存在(anti-M/N)/後天(anti-S/s)	少見(anti-M/N);Yes(anti-S/s)	少見(anti-M/N);Yes(anti-S/s)	—
   P	天然存在(anti-P1)/後天(anti-P)	Yes(anti-P);少見(anti-P1)	Yes, mild	與 paroxysmal cold hemoglobinuria(PCH)相關

6. Paroxysmal cold hemoglobinuria(PCH)的機轉與血清學特徵為何?

   • 由 Donath-Landsteiner 抗體——一種 cold-reacting IgG 自體抗體,方向指向 P 抗原——所引起,可在循環 RBC 上固定補體造成血管內溶血。
   • DAT(direct antiglobulin test / Coombs test)常呈現看似矛盾的結果:complement 陽性,但 IgG 陰性,因 Donath-Landsteiner IgG 常於固定補體後即從 RBC 上脫離。
   • 歷史上與成人梅毒相關,現今則多見於兒童非特異性病毒感染後。

---

Pretransfusion testing(輸血前檢驗)

7. ABO/RhD typing 為何需要同時做 forward typing 與 reverse typing?

   • Forward typing:以已知 anti-A、anti-B 試劑血清測患者 RBC 上是否有對應抗原凝集。
   • Reverse typing:以已知 A 型、B 型試劑 RBC 測患者血清中是否有對應的天然 isohemagglutinins,作為交叉確認(confirmation)。
   • 兩者理論上應互相印證(見下表),不一致時(typing discrepancy)須查明原因(如近期輸血史、ABO 不合 HSCT 過渡期、罕見亞型),無法釐清時可先以 group O RBC 輸注保守處理。

   患者 ABO 型	Anti-A 反應	Anti-B 反應	與 A 型 RBC 反應	與 B 型 RBC 反應
   O	0	0	+	+
   A	+	0	0	+
   B	0	+	+	0
   AB	+	+	0	0

   • RhD typing 只做 forward typing,不需 reverse typing,因為 anti-D 並非天然存在的抗體,只會在 Rh- 個體經懷孕、輸血、HSCT 致敏後才出現。

8. 抗體篩檢(antibody screen)與抗體鑑定(antibody identification)的流程與意義為何?

   • 所有患者血清都應以 indirect antiglobulin test(IAT / indirect Coombs test) 篩檢 clinically significant RBC alloantibody,通常用 2–3 種涵蓋主要抗原表現型的 reagent RBC。
   • 篩檢陰性:可選用 ABO 相容血進行 crossmatch;篩檢陰性不代表排除所有抗體(如低頻抗原抗體仍可能漏檢),但可排除常見、具臨床意義的抗體。
   • 篩檢陽性:需以較大 panel(通常 ≥10 個 O 型 reagent RBC)進行抗體鑑定,依反應型態(reactivity pattern)比對抗原表型判斷特異性,再選用不含該抗原的 ABO 相容血。
   • 可進一步做 抗體效價(titer) 測定,以序列稀釋評估抗體反應強度。

9. Electronic crossmatch、immediate spin crossmatch、antiglobulin(Coombs)crossmatch 三者有何差異與適用時機?

   • Electronic crossmatch:抗體篩檢陰性 + 血庫已有患者歷史紀錄顯示無 alloantibody 時,以電腦系統確認 ABO/RhD 相容性(需經 FDA 驗證軟體),不需實體混合血液。
   • Immediate spin crossmatch:血庫無電子交叉配血功能時使用,將患者血漿與候選 RBC 於室溫混合,確認無 IgM isohemagglutinin 造成的凝集。
   • Antiglobulin(AHG/Coombs)crossmatch:患者有(過去或現在)陽性抗體篩檢或已知特異性抗體時使用,將患者血漿與候選 RBC 在 antiglobulin 試劑下孵育,確認完全相容。

10. 患者出現 warm autoantibody 時,pretransfusion testing 會遇到什麼挑戰?如何處理?

    • Warm autoantibody 為 panreactive(與患者自身及所有 reagent RBC 皆反應),導致額外存在的 alloantibody 可能被掩蓋。
    • 需以耗盡吸附(absorption)技術去除自體抗體干擾,才能確認底層是否合併同種抗體,過程耗時。
    • 若合併多重/全部交叉配血不合(incompatible crossmatch),常見於 warm autoantibody 或 panagglutinin,需評估「冒險輸血 vs. 延誤治療」的利弊,必要時可考慮 crossmatch-incompatible 血品(如 O 型 RBC、低效價全血、A/AB 血漿),並諮詢輸血醫學專科醫師。
    • 冷凝集素(cold autoantibody)相關的自體免疫溶血性貧血則常以 C3d 陽性 DAT、cold agglutinin titer ≥1:64 及溶血證據來診斷。

11. Blood group genotyping 在臨床上有哪些應用情境?

    • 近期已輸血或有干擾性 alloantibody/autoantibody 的患者,無法單靠血清學判定表型時。
    • 血清學抗血清不易取得時。
    • 判定 weak D phenotype 時是否為 genotype 上的 weak D type 1/2/3(此類患者可視為 RhD+ 輸血,且不需 RhIG 預防)。
    • 對 SCD、thalassemia、warm autoimmune hemolytic anemia 等需頻繁輸血或抗體複雜的患者,提供延伸抗原表型以指引選血。
    • 捐血中心用於鑑定稀有/罕見抗原表型單位。

---

Red blood cell transfusion(紅血球輸注)

12. 目前 RBC 儲存與各類特殊處理(leukoreduction、irradiation、washing）的適應症分別為何?

    處理/產品	目的與適應症
    Leukocyte-reduced RBC(<5×10⁶ 白血球/單位)	降低 FNHTR、CMV 傳播、HLA 同種免疫、platelet transfusion refractoriness
    Irradiated RBC	降低 transfusion-associated GVHD(TA-GVHD)風險
    Washed RBC	適用於嚴重/反覆過敏或 anaphylactic 反應、IgA 缺乏合併抗-IgA 抗體、需宮內輸血者
    Deglycerolized frozen RBC	供已同種免疫、需罕見抗原組合血品的患者

    • 標準添加保存液(additive solution)下 RBC 可存放至 42 天,1–6°C 儲存;冷凍去甘油處理可存放 10 年以上。
    • Leukoreduction 不能取代 irradiation 來預防 TA-GVHD,兩者機轉不同,高風險族群需兩者併用。

13. RCT 證據支持「限制性輸血策略(restrictive transfusion strategy)」到什麼程度?各代表性試驗結果為何?

    • TRICC trial:ICU 血流動力學穩定患者,restrictive threshold(Hb <7 g/dL)並未增加不良臨床結果。
    • 2023 AABB International Guidelines(統整 45 篇成人 RCT + 7 篇兒童 RCT):支持多數臨床情境採限制性策略。
    • 兒童 ICU 多中心試驗(restrictive 7 g/dL vs. liberal 9.5 g/dL):restrictive 策略在死亡率、新發/惡化多重器官功能不全上 non-inferior,且明顯降低輸血暴露(54% vs. 2% 接受輸血)。
    • TAXI(2018) 建立危重兒童及 8 大類臨床情境的輸血指引,多以 Hb 7 g/dL 為 threshold,但強調應結合臨床情境而非單純依賴檢驗值決定。
    • 重點結論:目前無固定的 Hb 輸血 target,決策應綜合考量症狀性貧血、Hb 值、心肺血流動力學狀態。

14. RECESS、ABLE/TRANSFUSE、ARIPI、ABC-PICU、INFORM 這些試驗共同想回答什麼問題?結論為何?

    • 皆比較「輸注較新鮮 vs. 較舊(標準發放)儲存 RBC」是否影響臨床結果(心臟手術、呼吸衰竭 ICU 患者、早產兒、危重兒童、一般住院病人)。
    • 一致結論:輸注新鮮 RBC(通常 <10 天)相較於標準發放 RBC,並未顯示臨床效益。

15. 一位慢性貧血患者(如 CKD)Hb 6.7 g/dL 但生命徵象穩定、無症狀,是否一定要輸血?

    • 不一定。決策需納入臨床判斷:是否有症狀性貧血、心肺儲備能力、貧血發生速度(急性 vs. 慢性代償)。
    • 慢性、緩慢發生的貧血患者可透過增加心輸出量、周邊血管擴張、增加 2,3-DPG(降低 Hb 對氧親和力)等代償機轉維持組織氧供,健康人研究顯示 Hb 快速降至約 7.5 g/dL 以下才會出現無氧代謝。
    • 單純依「Hb 數值」作輸血決策(未考量整體臨床表現)是常見的錯誤示範。

---

Platelet transfusion(血小板輸注)

16. Pooled platelets 與 single-donor apheresis platelets(SDP)有何差異?何者較常用?

    • Pooled platelets:由 4–6 位全血捐血者的血小板濃厚液匯集而成(ABO-identical)。
    • SDP:單一捐血者以 apheresis 收集,美國最主要的收集方式,標準單位含至少 3×10¹¹ 血小板(相當於一個 6 人份全血血小板 pool)。
    • 現有證據顯示兩者在同種免疫、急性反應、TRALI 發生率上無明顯差異,可視為 interchangeable;apheresis 血小板理論上可減少捐血者暴露數,但因感染風險本身極低,cost-effectiveness 受質疑。
    • 一個標準劑量血小板應可使非消耗性患者的血小板數上升 20,000–50,000/µL。

17. 預防性血小板輸注(prophylactic platelet transfusion)的 threshold 是多少?依據為何?

    • 對 uncomplicated、無額外風險因子的住院成人 hypoproliferative thrombocytopenia 患者,血小板計數 ≤10×10⁹/L(10,000/µL) 時應給予預防性輸注(AABB 與 International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines 皆為 strong recommendation,基於 3 篇 RCT)。
    • 提高 threshold 的情境(需考慮更高目標值):近期或即將進行侵入性處置、qualitative platelet dysfunction(尿毒症、藥物、遺傳缺陷)、合併凝血病變、發燒、高血壓、急性肺部病灶。
    • 活動性出血患者:多數臨床醫師以 50,000–100,000/µL 為目標,特殊情況(如脾腫大、免疫性 refractoriness 造成輸後增量不足)須個別化設定合理目標。

18. PLADO trial 告訴我們什麼?

    • 比較低劑量、標準劑量、高劑量預防性血小板輸注(threshold 10,000/µL)於化療/HSCT 患者。
    • WHO grade ≥2 出血率在三組間無差異。
    • 低劑量組(1.1×10¹¹,約標準劑量一半)雖然每次輸注量較少,但需要更頻繁輸注——顯示劑量與出血保護未必成正比,但代價是輸注次數增加。

19. 血小板輸注需要考慮 ABO 及 RhD 相容性嗎?

    • 血小板表面帶有 A、B、H 抗原(程度不一),ABO 相容性不是絕對必要,但理想上仍應給予 ABO-identical 血小板(因血小板供應有限,實務上常無法達成)。
    • 少量血漿(minor)不合可造成溶血,偶有嚴重案例;約 10% A/B 型個體有高抗原表現,輸入不相容血小板時 posttransfusion increment 可能降低達 20%。
    • RhD:應盡量給予 RhD 相容血小板(尤其育齡女性),若不得已輸入 RhD+ 血小板給 RhD- 受血者,可考慮給予 RhIG 預防同種免疫(但非普遍常規做法)。

20. 血小板輸注反應性不佳(platelet transfusion refractoriness)如何定義與診斷?CCI 怎麼計算?

    • 常用定義:連續兩次輸注後 1 小時內血小板計數增量 ≤10,000/µL。
    • Corrected count increment(CCI) 是更正式、校正患者體型與輸入血小板量的指標:
      • CCI = 體表面積(BSA, m²)× 血小板計數增量 × 10¹¹ / 輸入血小板數
      • 例:BSA 1.8 m²,輸入 3×10¹¹ 血小板,增量 23,000/µL → CCI = 1.8 × 23000 × 10¹¹ / 3×10¹¹ = 13,800
    • Refractoriness 常定義為連續 ≥2 次輸後 CCI <5,000–10,000。

21. 導致血小板輸注反應性不佳的原因,免疫性與非免疫性各有哪些?何者較常見?

    • 非免疫性原因較常見,包括:脾腫大(splenomegaly)、DIC、發燒(fever)、敗血症、消耗性凝血病變等——不論輸入何種血小板產品都會被消耗。
    • 免疫性原因:主要是對 HLA class I(HLA-A、HLA-B) 抗原的同種免疫,是免疫媒介 refractoriness 的最主要原因;較少見的是對 human platelet antigen(HPA) 的抗體,以 HPA-1a/1b 系統最常見。
    • 臨床鑑別流程(見下題)先排除非免疫原因,若排除後仍反應不佳,才進行 HLA 抗體/HPA 抗體檢測。

22. 一位血液惡性腫瘤患者反覆出現輸後血小板增量不足,臨床上該如何一步步評估與處理?

    • 確認符合 refractoriness 定義(約 1 小時 posttransfusion increment ≤5,000–10,000/µL,連續 2 次)。
    • 探查潛在非免疫原因(病史、理學檢查、是否合併感染等)。
    • 若考慮免疫性原因:送 HLA typing 及/或 HLA/HPA 抗體檢測。
    • 等待抗體結果期間:可先嘗試 crossmatch-compatible 血小板、HLA-negative(不含患者已知抗體對應抗原)血小板,或最新鮮的 group-specific 血小板。
    • 確認 HLA-matched/antigen-negative 供者可得後,提供該類血小板。
    • 其他輔助療法(alloimmunized 且找不到相容供者時):類固醇、血漿置換、IVIG、頻繁輸血、連續輸注、aminocaproic acid。HSCT 患者可考慮由原始幹細胞捐贈者取得血小板。

23. Posttransfusion purpura(PTP)與 neonatal alloimmune thrombocytopenia(NAIT)的機轉有何不同?

    • 兩者皆與 human platelet antigen(HPA) 同種免疫有關,最常見特異性為 HPA-1a/1b 系統。
    • NAIT:母體對胎兒(遺傳自父方)血小板抗原致敏,IgG 抗體穿越胎盤破壞胎兒/新生兒血小板,常於第一胎即可發生(與 HDFN 不同,HDFN 通常第二胎才發病)。
    • PTP:輸血或懷孕致敏 HPA 後,再暴露(如再次輸血)引發抗 HPA 抗體,不僅破壞輸入的抗原陽性血小板,也破壞患者自身抗原陰性血小板(機轉類似 DHTR,但自體血小板受累的機轉尚不明)。PTP 患者若需輸 RBC,應洗滌(washed)去除污染血小板以避免誘發再一次發作。

---

Granulocyte transfusion(顆粒球輸注)

24. 顆粒球輸注的臨床適應症與證據等級為何?

    • 適用於發燒性嗜中性球低下(febrile neutropenia)經廣效抗生素及顆粒球生長因子(G-CSF)治療仍持續、進展的細菌或黴菌感染,且患者有骨髓恢復的實際可能性。
    • Cochrane 系統性回顧:低證據等級支持預防性輸注可降低嗜中性球低下患者的菌血症/真菌血症風險,但對死亡率無充分證據;低證據等級支持治療性輸注可增加感染的臨床緩解率,對整體死亡率影響不明確。
    • 整體而言仍屬**具爭議性(controversial)**的治療。

25. 顆粒球產品的收集、儲存與輸注有哪些特殊限制?

    • 捐贈者常以 corticosteroid ± G-CSF 預處理,以提升顆粒球產量與效率。
    • 因顆粒球半衰期短、產品僅 24 小時有效期,通常不儲存於血庫,需在收集後盡快(數小時內)輸注。
    • 產品同時含血小板及 20–50 mL 紅血球,須 ABO 相容。
    • 必須經過照射(irradiation),以預防 TA-GVHD(與幹細胞/DLI 不同)。
    • 不可使用白血球過濾器(leukoreduction filter)——會直接濾除治療所需的顆粒球。
    • 因產品無法等到感染檢驗結果出爐即輸注,須選用近期檢驗陰性的頻繁捐血者(frequent donor),並取得患者同意輸注此類「未完全放行」產品。
    • 持續輸注至嗜中性球回升 >500/µL,或出現顯著毒性(尤其肺毒性)。

26. 顆粒球輸注有哪些特有風險?與 amphotericin 併用時要注意什麼?

    • Febrile nonhemolytic transfusion reaction 常見。
    • 對顆粒球收集所用試劑(如 hydroxyethyl starch)之過敏反應。
    • 肺部反應可能嚴重,可能使原有肺部疾病惡化。
    • 對 human leukocyte antigen(HLA)同種免疫,增加後續免疫性血小板 refractoriness 風險。
    • 顆粒球輸注應與 amphotericin 給藥時間錯開,病例系列顯示同時使用可能增加肺毒性。

---

Transfusion of plasma products(血漿製品輸注)

27. 血漿輸注最常見、且被證據支持的適應症有哪些?

    • 需要凝血因子替代,但無特定重組/純化因子製劑可用時的多重凝血因子缺乏(如肝病、DIC)。
    • 大量輸血(massive transfusion)protocol 中作為固定比例成分之一。
    • Thrombotic thrombocytopenic purpura(TTP)血漿置換的置換液。
    • 不建議用於侵入性處置前僅為矯正輕度 INR 延長(INR <1.7)的預防性輸注——證據顯示基礎出血風險低,足夠檢定力的 RCT 難以進行,大型稽核也顯示血漿常被不當使用或劑量錯誤。

28. 緊急逆轉 warfarin(如顱內出血)時,為何優先選用 4-factor prothrombin complex concentrate(4F-PCC)而非血漿?

    • 4F-PCC 含 factor II、VII、IX、X,protein C、S,及少量 heparin,可於不需解凍、體積小、起效快的情況下快速矯正凝血功能。
    • 應與 vitamin K 併用,以達到持續性逆轉效果。

29. Cryoprecipitate 的組成、製備方式與現代適應症為何?與 fibrinogen concentrate(FC)有何差異?

    • 製備:新鮮冷凍血漿於 1–6°C 解凍(thaw)後離心,分離出的沉澱物即為 cryoprecipitate(上清液稱 cryosupernatant/cryo-poor plasma,缺乏高分子量 vWF multimer,可用於 TTP 治療但效果不優於一般血漿)。
    • 組成:富含 fibrinogen、factor VIII、von Willebrand factor、factor XIII、fibronectin。
    • 現代適應症:歷史上曾用於 vWD、hemophilia A、先天性 fibrinogen 缺乏,現多有重組/病毒去活化因子製劑取代;目前主要用於複雜凝血病變(如 DIC)導致的 hypofibrinogenemia,也用於尿毒症相關 qualitative platelet dysfunction 及溶血栓治療相關出血。
    • 劑量:成人常以 5–10 單位 pool 矯正 hypofibrinogenemia;兒童劑量為每 10 kg 體重 1 單位。
    • Fibrinogen concentrate(FC):病原體去活化、標準化 fibrinogen 含量(20 g/L)、更易儲存與給藥,多中心 RCT 顯示於心臟手術出血患者中矯正 hypofibrinogenemia 上 non-inferior 於 cryoprecipitate,但整體證據尚不足以支持全面取代 cryoprecipitate。

30. IVIG 的作用機轉、適應症、與重要不良反應為何?

    • 作用機轉未完全闡明,理論包括:IgG 阻斷 reticuloendothelial system 吞噬細胞上的 Fc receptor、改變 IgG glycosylation 增加抑制性 Fc receptor 表現、與活化性 dendritic cell Fc receptor 形成免疫複合物、直接 T/B 細胞交互作用。
    • 兩大適應症類別:(1) 原發性/續發性免疫缺乏的替代治療;(2) 免疫媒介疾病(如 immune thrombocytopenia、Guillain-Barré syndrome)的免疫調節治療。
    • 重要不良反應:
      • 急性腎衰竭(尤其既有腎功能不全、脫水、糖尿病者)
      • 因供者池中殘存 anti-A/anti-B 抗體,可使受者 DAT 轉陽,甚至造成 A/AB 型患者明顯溶血
      • 發燒相對常見,不必然需停用後續 IVIG
      • 頭痛常見且多為輕微、暫時性;無菌性腦膜炎為罕見但嚴重的併發症

---

Transfusion of whole blood(全血輸注)

31. Low-titer group O whole blood(LTOWB)為何重新受到重視?其適應症與風險為何?
    • 適應症:創傷或危及生命出血的復甦(resuscitation),尤其在受血者 ABO 型別未知或未確認時可安全使用。
    • 優點:提供「平衡復甦(balanced resuscitation)」,不需再另外搭配各成分血以維持比例;不需解凍血漿;理論上減少多重捐血者暴露。
    • 主要風險:type O 全血單位中含 anti-A、anti-B 抗體,輸給非 O 型受血者可能造成溶血;雖可透過篩選低效價捐血者降低風險,但目前尚無統一 titer 標準,多數中心以 titer <200 為門檻。
    • 多項研究顯示全血在存活率上與成分療法無明顯差異,部分研究顯示可能有存活獲益。

---

Transfusion support in special clinical settings and pediatric populations(特殊臨床情境與兒科族群)

HSCT 相關輸血

32. 異體 HSCT 是否需要 ABO 相合?為什麼?

    • 不需要 ABO matching,因為造血幹細胞本身不表現 ABO 抗原;ABO 抗原是隨 RBC 成熟才依基因型表現,因此仍可能發生不相容及相關併發症。
    • ABO 相容性在潛在配對中屬於次要考量(次於 HLA match、捐者性別/年齡、CMV 狀態)。

33. Major 與 minor ABO-incompatible HSCT 分別會遇到什麼併發症?如何處理?

    • Major incompatibility(受者已有針對捐者 RBC 抗原的抗體,如 O 受 A):輸入幹細胞產品時可發生急性溶血;可於輸注前做 RBC depletion(但可能損失部分幹細胞劑量);delayed RBC engraftment 及 prolonged anemia 可發生於約 10% major-incompatible 個案(尤其 reduced-intensity conditioning),即 pure red cell aplasia(PRCA),通常可先支持性治療等待骨髓恢復。
    • Minor incompatibility(捐者的 anti-A/anti-B 隨移植物輸入,方向指向受者 RBC 抗原):可造成輸注相關溶血,但風險較低,可透過移植物血漿體積縮減預防。
    • Passenger lymphocyte syndrome:捐者淋巴球在移植後 1–3 週產生針對受者 RBC 的抗體,造成溶血直至受者 RBC 清除殆盡;好發於 T-cell depleted marrow、周邊血幹細胞來源、使用 calcineurin inhibitor、reduced-intensity conditioning,臨床顯著溶血發生率約 10–15%。
    • Table 28-5(節錄邏輯):選血原則以「同時相容捐者與受者 ABO 型」為核心,例如 O 型受者接受 A 型捐者 → RBC 給 O 型、血小板/血漿給 A 或 AB 型;Rh neg 受者接受 Rh pos 捐者 → RBC 給 Rh neg,血小板/血漿可給 Rh pos 或 Rh neg。

34. HSCT 患者的血品應如何處理(照射、CMV、白血球過濾)?血小板輸注 threshold 為何?

    • 所有細胞性血品皆須 irradiated,預防 TA-GVHD。
    • Leukoreduced blood 被視為 CMV-safe,對 CMV 血清陰性受者可有效降低 CMV 感染風險,隨機比較 leukoreduced vs. CMV-seronegative 血品在 CMV 血清陰性 HSCT 受者(捐者亦陰性)中,兩者結果無顯著差異——多數中心以 prestorage leukoreduced 血品因應。
    • 血小板輸注 threshold(自體及非清髓異體移植常見標準):10×10⁹/L。
    • RBC 輸血 threshold:多為 7–8 g/dL(但血流動力學穩定、無心血管病史者證據仍有限)。
    • HSCT 患者血小板 refractoriness 風險因子:發燒、感染、出血、amphotericin 使用;veno-occlusive disease、portal hypertension、hypersplenism 皆會增加血小板消耗與需求。

胎兒/新生兒輸血(HDFN)

35. Hemolytic disease of the fetus and newborn(HDFN)最常見成因為何?機轉為何?

    • 最常見於母胎 ABO 或 Rh 抗原不合,non-ABO、non-D 抗體亦常見致病。
    • 母體 IgG 抗體穿過胎盤,對抗原陽性胎兒 RBC 造成被動免疫媒介溶血,嚴重時導致胎兒重度貧血、hydrops fetalis、胎兒死亡。
    • 產前及產後給予 RhIG 已大幅降低嚴重 HDFN 之發生率;仍可能因對 D 以外抗原(如 ABO)致敏而發生。
    • ABO HDFN 特徵:通常較輕微,以高膽紅素血症(hyperbilirubinemia)為主,貧血輕微或無;母親常為 O 型(具跨反應性 IgG anti-A,B),嬰兒最常為 A 型。
    • IVIG 並非Rh-或ABO-mediated HDFN管理的常規建議用藥。

36. Intrauterine transfusion(IUT)的適應症、輸血閾值與血品要求為何?

    • 適應症:已致敏孕婦,middle cerebral artery Doppler ultrasonography 提示需胎兒血液採樣時(可於妊娠 20 週後執行)。
    • 閾值:胎兒 hematocrit <25–30%。
    • 血品要求:group O、RhD 陰性、不含被致敏抗原、與母體血漿 crossmatch 相容,並須irradiated、CMV-safe、Hb S 陰性、儲存 ≤7 天。
    • 一旦開始 IUT,通常每 3–4 週重複,持續至妊娠 35 週,目標維持胎兒 hematocrit 約 25%。
    • 接受過 IUT 的新生兒可能有抑制性紅血球生成(suppressed erythropoiesis)或殘存母體抗體,產後可能需持續輸血支持長達 3 個月。

37. 新生兒換血輸注(neonatal exchange transfusion)的原理與併發症為何?

    • 選血原則與 IUT 相同;RBC 濃縮後以 group AB 血漿依 1:1 比例重組成 hematocrit 50% 的「重組全血」進行換血。
    • Double-volume exchange 可移除約 85% 抗原陽性新生兒 RBC,但對降低血漿膽紅素效率較差。
    • 併發症:低血鈣(hypocalcemia)、稀釋性血小板低下、導管相關併發症。

38. NAIT 的輸血支持策略為何?

    • 初始以 random donor platelets 支持;若反應不佳,可考慮輸注母親血小板(對目標抗原為陰性),同時等待血小板抗體特異性確認。
    • 部分血庫設有特定抗原陰性捐血者登錄系統。
    • 出血輕微至中等時,IVIG 為選項之一;新生兒出生後應以頭部超音波篩檢腦室內出血(intraventricular hemorrhage)風險。

早產兒與其他兒科輸血

39. 早產兒(preterm neonate)RBC 輸血有哪些特殊考量?限制輸血暴露的策略為何?

    • Physiologic anemia of infancy 於出生後 4–6 週達最低點(nadir Hb 約 7–8 g/dL)。
    • Erythropoietin 於早產兒效果有限,且與 retinopathy of prematurity 風險增加有關。
    • 延遲臍帶結紮(30–60 秒,若無需立即復甦)有助於減少後續輸血需求。
    • 限制捐血者暴露:可指定固定一袋新鮮(≤7 天)O 型陰性 RBC,專供 1–2 位早產兒重複使用。
    • 兩項限制性 vs. 寬鬆性輸血閾值 RCT 顯示,依 postnatal age、呼吸狀態、臨床狀況調整閾值(如穩定較大嬰兒約 7.5 g/dL、機械通氣中較小嬰兒約 11.5 g/dL);其中一項顯示限制性策略能提高完全避免輸血的比例(5%→11%)。
    • ARIPI trial(double-blind RCT):新鮮 RBC(平均 5.1 天)相較標準發放 RBC(平均 14.6 天)未改善極低出生體重早產兒的臨床結果。
    • 多數美國中心對新生兒照射所有細胞性血品(通常持續至出生後 4–6 個月)。

40. 早產兒血小板輸注閾值如何決定?PLaNeT2 trial 的重要發現為何?

    • 穩定新生兒:預防性輸注常建議血小板 <20,000–30,000/µL;不穩定或需侵入性處置者,常維持 ≥50,000/µL。
    • PLaNeT2 trial:早產兒血小板低下族群中,較高閾值(50,000/µL)相較限制性閾值(25,000/µL),死亡或重大出血率反而更高——顯示「更積極輸血未必更安全」,是兒科血小板輸注領域重要的反直覺發現。
    • 血小板應盡量給予 ABO-identical(或 AB 型),避免不相容血漿輸入新生兒小血量循環中;不建議常規洗滌或體積縮減(會犧牲血小板品質)。

Massive transfusion(大量輸血)

41. Massive transfusion 如何定義?其凝血病變(coagulopathy)成因為何?

    • 定義:24 小時內輸注 ≥1 個血容量(blood volume, BV),或 4–6 小時內輸注特定數量 RBC 單位,常見於嚴重創傷、重大手術、產後大出血。
    • Coagulopathy 為多因子造成:低體溫(hypothermia)、酸中毒(acidosis)、失血的稀釋效應、輸液/輸血造成的稀釋性凝血因子不足、低血壓與組織損傷造成肝臟合成減少、DIC 消耗凝血因子與血小板。
    • 檢驗值與輸血量、出血嚴重度未必相關,需結合臨床判斷。

42. 大量輸血時,如何指導成分血替代治療?Massive transfusion protocol(MTP)的核心概念為何?

    • 兩種主要策略:(1) 以 PT、aPTT、fibrinogen、platelet count 或 viscoelastic testing(如 TEG/ROTEM)檢驗導向(laboratory-guided) 補充;(2) 依軍事經驗發展的**經驗性固定比例(fixed-ratio)**輸血,以標準化 MTP 早期積極給予血漿。
    • MTP 目的:標準化流程、加速取得血品、促進團隊溝通、減少浪費、支援品質追蹤指標。
    • 需監測的代謝紊亂:低血鈣(citrate 結合游離鈣)、高血鉀或低血鉀、代謝性鹼中毒(citrate 代謝),並維持患者體溫正常(normothermic)以優化止血功能。
    • Tranexamic acid(TXA):應盡早於建立 IV access 後給予,證據顯示創傷後 3 小時內給予可降低死亡率(創傷及產後大出血皆有證據)。
    • Fibrinogen 應定期監測並以 cryoprecipitate/fibrinogen 補充維持足量。

---

Transfusion risks(輸血風險)

43. 急性溶血性輸血反應(AHTR)的典型表現、機轉與最常見成因為何?

    • 典型表現:輸血中或輸血後迅速出現輸注部位疼痛、發燒、寒顫、背痛、深色尿(hemoglobinuria)、血漿游離血紅素(hemoglobinemia)。
    • 機轉:多為 ABO 不相容,患者預存的 isohemagglutinin 為補體固定型抗體,造成輸入 RBC 的血管內破壞,補體活化釋放包括 TNF 在內的細胞激素造成發燒寒顫,嚴重時併發 DIC。
    • 血清學特徵:DAT 陽性,同時顯示 IgG 與補體皆陽性。
    • 最常見成因是病人辨識錯誤(misidentification)——系統性錯誤或未落實核對流程,而非血型檢驗本身出錯,凸顯床邊核對(bedside verification)的重要性。
    • 治療:立即停止輸血,支持性治療(輸液、升壓藥維持血壓與尿量),後續輸血須避開所有已知抗原。
    • 血小板輸注亦可能引發急性溶血反應(較少見),典型情境為 group A 患者輸入含高效價 anti-A 之 group O 血小板。

44. DHTR 與 AHTR 有何不同?典型時序與致病抗原為何?

    • DHTR(delayed hemolytic transfusion reaction):患者曾因懷孕、輸血或 HSCT 產生 alloantibody,但其效價已降至偵測極限以下(pretransfusion antibody screen 呈假陰性);再次輸血後產生 anamnestic 免疫反應,於輸血後 5–14 天出現發燒、貧血、黃疸。
    • 血清學:當時檢測 DAT 常為 IgG ± complement 陽性;若溶血極快,DAT 可能因 RBC 迅速被清除而轉陰;需做 eluate 找出致病抗體特異性,抗體篩檢陽轉可能落後於 DAT 陽轉。
    • 溶血機轉多為 IgG 媒介之血管外溶血;但 Kidd 系統抗體雖屬 IgG,仍可固定補體造成血管內溶血,偶可導致急性腎衰竭或 DIC。
    • 最常見致病抗原:Rh(34%)> Kidd(30%)> Duffy(14%)≈ Kell(13%)> MNSs(4%)。

45. FNHTR、TRALI、TACO 三者在臨床表現上如何鑑別?

    特徵	FNHTR	TRALI	TACO
    主要症狀	發燒(較基礎體溫升高 ≥1°C,通常 >38°C)± 寒顫	急性呼吸窘迫、低血氧、低血壓	呼吸困難 ± 低血氧
    影像	無特殊	雙側肺水腫浸潤(noncardiogenic)	肺水腫(cardiogenic)
    血壓/容積徵象	無	可有低血壓	血壓上升、頸靜脈怒張、肺動脈楔壓上升
    發生時機	輸血中或 4 小時內	輸血中或 6 小時內	輸血中或輸血後
    機轉	Antileukocyte 抗體或儲存產生之 biologic response modifier	供者 anti-HLA/anti-HNA 抗體、細胞激素、活性脂質攻擊受者顆粒球	輸液容積負荷過重,心臟代償不足
    有助鑑別的檢查	排除其他病因(AHTR、BACON)	利尿劑治療無效	利尿劑治療有效;BNP 可能上升
    處置	症狀治療(退燒藥),多可自限	立即停輸、積極呼吸支持(常需插管)	利尿劑、給氧、放慢輸血速度

    • 每 100,000 單位盛行率(prevalence per 100,000 units):TACO 約 10.9,TRALI 約 0.4–1.0(採取防範策略後),Anaphylactic 約 8,FNHTR 高達 1000–3000,AHTR 約 2.5–7.9。

46. TRALI 的診斷標準(TRALI type I)為何?與 TACO 如何進一步鑑別?

    • TRALI type I 診斷需符合:
      1. 急性發作(acute onset)
      2. 低血氧(P/F ≤300 或 room air SpO2 <90%)
      3. 影像顯示雙側肺水腫
      4. 無左心房高壓(LAH)證據,或雖有 LAH 但非造成低血氧主因
      5. 於輸血中或輸血後 6 小時內發生
      6. 無其他導致 ARDS 的時序相關危險因子
    • TRALI type II:患者原本即有 ARDS 危險因子或已有輕度既存 ARDS(P/F 200–300),但輸血後呼吸狀況惡化且判斷與輸血有關,輸血前 12 小時內呼吸狀態原本穩定。
    • 臨床上難與 TACO 或原有疾病進展(如 CHF、肺炎)區分:若懷疑 TRALI vs. TACO,建議先給予利尿劑治療試驗,若有效則支持 TACO 診斷。
    • TRALI 防範策略:捐血者篩選(排除曾涉及 TRALI 反應的捐血者)、常規使用 male plasma(或 HLA 抗體陰性、未曾懷孕之女性血漿)。2007 年 TRALI 曾佔美國 FDA 通報輸血相關死亡的 65%,經防範策略後發生率下降但仍是重要死因之一。
    • 疑似 TRALI 須通報血庫,並暫時 quarantine 同批次共成分(co-components),必要時評估排除該捐血者未來捐血資格。

47. 過敏性輸血反應(allergic)與 anaphylactic 反應的機轉與危險因子為何?如何預防復發?

    • 輕度過敏反應(urticaria、pruritus)常見,多數不會於下次輸血復發,不需常規預防性投藥;反覆發生者可考慮 non-sedating antihistamine 預先給藥。
    • Platelet additive solution(PAS)血品及洗滌(washed)血品可降低過敏反應發生率或嚴重度,但洗滌會損害血小板功能並加速清除。
    • 嚴重 IgA 缺乏(<0.05 mg/dL)合併 anti-IgA 抗體及過去過敏反應病史者,可發生 anaphylactic 反應;但多數 IgA 缺乏者(即使有 anti-IgA)並無不良反應,severe anaphylaxis 為罕見情況。
    • 對已知嚴重 IgA 缺乏、既往 anaphylaxis 病史者,應輸注洗滌 RBC/血小板或 IgA 缺乏捐血者血漿製品。
    • 亦有 haptoglobin 缺乏、補體成分缺乏(C4a/Rogers antigen、C4b/Chido antigen)個案報告發生血小板輸注 anaphylactic 反應。

48. Transfusion-associated graft-versus-host disease(TA-GVHD)為何致死率極高?哪些族群屬於高風險需照射血品?

    • 機轉:少量供者來源的 passenger leukocyte 植入受者體內,受者免疫系統無法辨識、清除這些外來細胞。
    • 與 HSCT-associated GVHD 不同——造血器官本身來自受者(而非如 HSCT 般來自供者),因此一旦發生 TA-GVHD,受者骨髓也一併受攻擊,導致嚴重全血球低下(pancytopenia),死亡率接近 100%。
    • AABB 建議需照射血品的高風險族群:
      • 接受宮內輸血的胎兒/新生兒
      • 特定免疫低下(immunocompromised)受者
      • 接受來自血緣親屬(directed donor)之細胞性血品者
      • 接受骨髓或周邊血幹細胞移植者
      • 接受經 HLA 相容性篩選之細胞性血品者
    • 多數 TA-GVHD 案例發生於儲存未滿 10 天的血品;照射所有細胞性血品(或使用病原體去活化技術)可幾乎消除風險,但須權衡照射造成單位內提早溶血的代價。

49. 輸血感染性併發症的殘留風險(residual risk)大致為何?哪些是新興關注的病原體?

    病原體	每單位殘留風險估計
    Hepatitis B virus	1:1.5 百萬
    Hepatitis C virus	1:2.6 百萬
    HIV-1、HIV-2	1:3 百萬
    HTLV-1、HTLV-2	1:3.4 百萬

    • 1980 年代初期 HBV/HCV/HIV 風險曾高達 1:100 至 1:1000 單位,經由嚴格篩選、檢驗與 hemovigilance,現已降至百萬分之一等級。
    • **細菌污染(BACON)**是血小板產品最主要的感染性問題,因血小板須於室溫儲存;採取風險降低策略後,apheresis 血小板 septic reaction 風險降至約 1:75,000,致死性 septic reaction 約 1:500,000。
    • 新興/特殊關注病原體:
      • 瘧疾(malaria):2024 FDA 核准首個美國捐血者篩檢試驗;多數地區仍以問卷(居住/旅遊史)排除高風險捐血者。
      • Chagas disease(Trypanosoma cruzi):隨南美移民增加而受關注,已有 FDA 核准之抗體篩檢,僅需於首次捐血時檢測。
      • Babesiosis:於新英格蘭及美國中西部上緣有輸血傳播案例報告,包括經輸血小板、冷藏或冷凍解凍 RBC 傳播;部分流行地區已評估納入捐血者篩檢。
      • Lyme disease(Borrelia burgdorferi):目前尚未證實可經輸血傳播。
      • SARS-CoV-2:雖曾於捐血者檢出 RNA,但無輸血傳播的證據。
      • West Nile virus(WNV):2002 年美國曾發生 23 例輸血後感染,現已採核酸檢測(NAT)常規篩檢所有捐血。
    • CMV:對細胞性血品之高危受者(低出生體重新生兒、HSCT 受者、其他高度免疫低下患者)風險最高;leukoreduced 血品被視為 CMV-safe,與 CMV 血清陰性血品在 CMV 血清陰性 HSCT 受者中感染率無顯著差異,故多數機構以 leukoreduction 取代常規 CMV serostatus 篩選。

---

Patient blood management(病人血液管理)

50. Patient blood management(PBM)的核心目標與三大支柱為何?

    • 目標:優化患者自身血液狀態、矯正凝血病變、避免不必要的異體輸血,採取以病人為中心的多專科整合方式(multidisciplinary approach)。
    • 三大支柱可概念化為:(1) 優化患者自身紅血球量(如矯正貧血);(2) 減少失血與矯正凝血病變;(3) 善用/耐受生理性貧血,合理化異體輸血決策。

51. 術前貧血(preoperative anemia)為何是 PBM 的關鍵切入點?應如何評估與矯正?

    • Perioperative 輸血與貧血皆各自是不良預後(包含死亡率)的獨立預測因子。
    • 術前貧血是圍術期輸血最重要的預測因子,故應在術前及早辨識貧血並釐清病因(iron deficiency、vitamin B12 缺乏等營養性病因為常見可矯正原因)。
    • 若找到營養缺乏,應予快速矯正;erythropoiesis-stimulating agents(ESA)可於特定族群中提供助益。

52. 如何減少醫源性貧血(iatrogenic anemia)?為何不再普遍鼓勵術前自體捐血(preoperative autologous donation)?

    • ICU 常規抽血檢驗每週可造成相當於 1–2 單位 RBC 的失血,應協調抽血頻率、時機與抽血量(如採用低容量採血管)以限制不必要失血。
    • 術前自體捐血現已廣泛不被鼓勵,原因:
      • 約 50% 自體捐血單位最終從未被使用
      • 捐血本身可能誘發或加重貧血,反而增加整體輸血風險
      • 仍存在 ABO 不相容輸血(人為疏失)及 TACO 的風險
    • 除非臨床狀況確實需要,否則不應追求此選項。

53. Acute normovolemic hemodilution(ANH)與 intraoperative cell salvage 的原理與適用情境為何?

    • ANH:手術開始前立即移除患者 1 袋以上全血,同時以足量輸液補充維持等容(isovolemic)/正常血容狀態;術中失血因而「稀釋」,理論上減少實際流失的 RBC mass,術末再將移除的全血回輸——但尚未確立能明確減少異體輸血。
    • Intraoperative cell salvage:自術野抽吸血液至含抗凝劑的儲存槽,以生理食鹽水洗滌後濃縮回輸,對高輸血量失血手術可顯著減少異體輸血需求;需注意氣體栓塞(air emboli)及輸入未充分洗滌產品等潛在危害。
    • 特殊獲益族群:因多重 RBC 抗體難以找到相容血品的患者、Jehovah’s Witnesses 等因信仰考量願意接受自體血液技術者。
    • 相對禁忌:敗血症、惡性腫瘤、hemoglobinopathy(如 sickle cell trait、thalassemia)為 cell salvage 相對禁忌。
    • ANH 需謹慎用於重度瓣膜疾病患者或無法耐受一段時間刻意性貧血的患者;兩項技術皆需受過訓練的專責人員執行。

54. 對於拒絕輸血的患者(如 Jehovah’s Witnesses),臨床上有哪些替代策略?

    • 目前美國**無獲核准的血紅素替代品(hemoglobin-based blood substitute)**可供臨床使用;相關 meta-analysis 顯示此類替代品反而增加手術患者心肌梗塞與死亡率。
    • 綜合性處置策略包括:
      • 減少不必要抽血(phlebotomy)
      • 以鐵劑、葉酸優化基礎血球數
      • 使用 erythropoiesis-stimulating agents(治療性或術前預防性)
      • 化療/HSCT 情境下可考慮 thrombopoietin mimetic agents、預防性 antifibrinolytic agents(血小板低下期間)、盡量減少暴露於需頻繁輸血的化療方案
      • 若患者接受,可運用術中 cell salvage 進行自體血液回輸
    • 核心原則:需完整、跨團隊的個別化方案,而非單一介入。