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ASH-SAP 血液科口試問答筆記

Chapter 14: Complement-Related Disorders(補體相關疾病)

來源:American Society of Hematology Self-Assessment Program, 9th ed (2025), Chapter 14, pp. 164–175 作者:Jamile M. Shammo

Introduction(補體系統概論)

Section titled “Introduction(補體系統概論)”

  1. 補體活化有哪三條路徑?它們如何匯流?最終效應是什麼?

    • 三條路徑:classical(抗體/C1q 媒介)、lectin(mannose-binding lectin 辨識微生物醣類)、alternative pathway (AP)(持續低度自發活化)。
    • 三者最終都匯流到 C3 convertase → C3 裂解 → C5 convertase → C5 裂解 → C5b-9 (membrane attack complex, MAC) 造成細胞溶解(cell lysis)。
    • AP 在 PNH 病理生理中最關鍵,因為它透過 tickover(C3 自發水解、共價標記鄰近表面)持續低度活化,做免疫監視。

  2. 為什麼正常人的細胞不會被自身補體攻擊,而 PNH 紅血球會?

    • 正常人細胞膜上有 GPI-anchored 補體調控蛋白:CD55 (decay-accelerating factor, DAF)、CD59、CD46 (MCP)、以及可結合細胞表面的 factor H (CFH)、factor I (CFI)。
    • CD55/CD46 加速 C3 convertase 衰變、促進 C3b 裂解為無活性的 C3d;CD59 阻止 C9 聚合、抑制 MAC 組裝;CFH 是最關鍵的調控蛋白,可競爭 factor B 結合、加速 convertase 衰變。
    • PNH 紅血球因 GPI anchor 缺失,喪失 CD55、CD59(以及其他 GPI-linked 補體調控蛋白),對補體媒介溶解極度敏感,且與 CFH 的表面結合能力也較弱。

  3. 臨床上為什麼 PNH 病人的溶血會在感染、手術、懷孕時「發作」(paroxysm)?

    • 因為 AP 除了本身持續活化外,還會放大(amplify)classical 與 lectin pathway 的活化訊號。
    • 感染、發炎、手術、懷孕等「補體活化條件(complement-activating conditions)」會誘發急性溶血發作。

Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)(陣發性夜間血紅素尿症)

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致病機轉(Pathophysiology)

Section titled “致病機轉(Pathophysiology)”

  1. PNH 的分子致病機轉是什麼?屬於哪一類疾病?

    • PNH 是一種後天性(acquired)、株落性(clonal)造血幹細胞疾病,由造血幹細胞中 X 染色體上 PIGA 基因體細胞突變(somatic mutation) 造成。
    • PIGA 突變使 glycosylphosphatidylinositol (GPI) anchor 無法形成,導致超過 150 種 GPI-linked 蛋白(含補體調控蛋白 CD55、CD59)無法錨定於細胞膜。
    • 因突變發生在幹細胞層次,所有血球系(紅血球、白血球)皆可受影響,不只紅血球。

  2. PNH 紅血球依 GPI-linked 蛋白表現程度可分為哪三型?

    分類 GPI-linked 蛋白(CD55/CD59) 說明
    Type I 正常表現 正常幹細胞來源
    Type II 表現量偏低(部分缺失) 對補體中度敏感
    Type III 完全缺失 對補體極度敏感,是溶血主力

  3. PNH clone 大小與臨床表現(溶血、血栓)之間的關係為何?這是口試常考的 cutoff。

    • Clone 大小與疾病嚴重度相關,但小 clone 可完全無症狀。
    • 顆粒球(granulocyte)clone ≥ 20%:開始出現溶血。
    • Clone ≥ 50%:血栓風險顯著上升。
    • 需注意:白血球 clone 通常大於紅血球 clone(因紅血球會因溶血/輸血而被清除,白血球則不受影響)。

  4. PNH 與再生不良性貧血(aplastic anemia)/骨髓衰竭(BMF)的關係為何?

    • 多數 aplastic anemia / acquired BMF 病人可測到 PNH clone,但通常很小(<10%)。
    • 目前認為 PNH clone 的產生是造血幹細胞為**逃避免疫攻擊(immune escape)**的機制。
    • PNH clone 可能隨時間擴大、消退或維持穩定,因此在 BMF 病人中一旦偵測到 PNH clone,應定期監測 clone size。

診斷與實驗室檢查(Laboratory Findings)

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  1. PNH 目前的標準診斷方法是什麼?與歷史上的 Ham test 有何不同?

    • 標準診斷:周邊血流式細胞儀(flow cytometry),利用抗 CD55/CD59 單株抗體,以及 FLAER(fluorescein-labeled proaerolysin) 技術(辨識 GPI-linked 蛋白)偵測紅血球與白血球上的 PNH clone,可做定量分析。
    • **Ham test(酸化血清溶血試驗)**為歷史方法,現已不作為標準診斷工具。

  2. PNH 典型的實驗室表現是什麼?屬於哪一類溶血性貧血?

    • DAT(direct antiglobulin test)陰性的血管內溶血(intravascular hemolysis, IVH):
      • 巨球性貧血(macrocytic anemia)
      • LDH 上升
      • 網狀紅血球(reticulocyte)增加
      • Haptoglobin 下降
      • 血紅素尿(hemoglobinuria)
      • 間接型高膽紅素血症(indirect hyperbilirubinemia)
    • 可合併缺鐵(因慢性血紅素尿導致尿路鐵流失)。

臨床表現(Clinical Manifestations)

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  1. PNH 的「經典三聯症」是什麼?臨床上常見嗎?

    • 經典三聯症:骨髓衰竭(bone marrow failure)+ 血栓(thrombosis)+ 血紅素尿(hemoglobinuria)。
    • 臨床上此三聯症在初診斷時並不常見,診斷常因症狀非特異性而延遲。

  2. PNH 急性溶血發作時,病人可能出現哪些「平滑肌張力障礙(smooth muscle dystonia)」相關症狀?機轉是什麼?

    • 嚴重疼痛(胸痛、背痛、食道痙攣、腹痛)、勃起功能障礙(erectile dysfunction)。
    • 機轉:溶血釋出的游離血紅素(free hemoglobin)清除一氧化氮(NO scavenging),造成平滑肌張力異常。

  3. PNH 病人血栓的特色為何?為什麼血栓是重要的死因?

    • 血栓是 PNH 病人歷史上最主要的死因;腎功能不全(因慢性/大量溶血)則是第二常見死因。
    • 可為 PNH 的首發表現,型態包括 DVT/PE,以及不常見部位血栓(unusual-site thrombosis),如肝靜脈(Budd-Chiari syndrome)、其他腹內靜脈、腦靜脈竇。

  4. International PNH Interest Group (IPIG) 建議在哪些族群做 PNH clone 篩檢?

    • 所有 aplastic anemia / acquired BMF 病人。
    • 部分 MDS 病人。
    • 不常見部位血栓病人。
    • 抗凝治療中仍發生「突破性(breakthrough)」血栓事件者。
    • DAT 陰性溶血性貧血病人,尤其合併不明原因缺鐵者。
    • 不明原因持續性血球低下(cytopenia)病人。

治療(Treatment)

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  1. 無症狀、小 clone 的 PNH 病人是否需要治療?治療的啟動門檻是什麼?

    • Clone size < 10%、無溶血證據:不需治療,但需定期監測 clone size 及溶血/血栓風險。
    • Clone size > 10% 且有持續溶血:應評估是否啟動 complement blockade 治療。
    • 啟動補體阻斷治療的適應症:血栓、臨床顯著溶血性貧血,或溶血相關症狀。

  2. 異體造血幹細胞移植(allo-HCT)在 PNH 治療中的角色為何?為什麼不是第一線?

    • 是唯一有治癒潛力的治療方式,但因併發症/死亡風險高,不應作為初始治療。
    • 保留給:無法取得補體抑制治療者、有嚴重 aplastic anemia / BMF 特徵者,或溶血/血栓對補體抑制治療反應不佳者。
    • 若 PNH 合併骨髓衰竭但無 HLA 相合手足供者,可考慮**免疫抑制治療(immunosuppressive therapy)**改善嗜中性球減少與血小板低下。

  3. C5 抑制劑(C5i)有哪些藥物?各自的特色是什麼?這是口試高頻考點。

    藥物 特色 關鍵試驗
    Eculizumab 2007 年 FDA 核准第一個 C5i;IV,初始每週 4 劑,後每 2 週維持 Phase 3 TRIUMPH(雙盲安慰劑對照)
    Ravulizumab Eculizumab 的基因改造版,經endosomal recycling延長半衰期;體重調整劑量,初始負荷後每 8 週 IV 維持;較少 BTH —
    Crovalimab 結合 C5 的不同 epitope;皮下注射(SQ)每 4 週一次;2024 年 6 月 FDA 核准 Phase 3 COMMODORE
    • C5i 的作用機轉:抑制 C5 裂解為 C5a/C5b,阻斷 MAC 形成,可控制血管內溶血(IVH),但不治癒 PNH 或伴隨的 BMF,必須持續使用(除非 clone 明顯消退)。

  4. 什麼是 breakthrough hemolysis (BTH)?區分 pharmacokinetic 與 pharmacodynamic BTH 的意義是什麼?

    • BTH:治療中的 PNH 病人仍發生的溶血突破事件,可發生在所有接受補體阻斷治療的病人身上,嚴重時應積極評估與治療。
    • Pharmacokinetic BTH:因藥物劑量不足(游離 C5 濃度回升,常見於劑量末期)導致 IVH。
    • Pharmacodynamic BTH:因補體活化條件加重(如懷孕、感染、大手術)導致的 IVH,即使藥物濃度足夠仍可突破。
    • 臨床意義:兩者處置不同——前者可能需縮短給藥間隔/增量,後者需處理誘發因子。

  5. 什麼是 extravascular hemolysis (EVH)?為什麼 C5i 治療會誘發 EVH?

    • C5i 阻斷末端補體(C5 以下),但無法阻止 C3b 沉積於 PNH 紅血球表面。
    • 被 C3 片段(C3d)包覆的紅血球會被網狀內皮系統(reticuloendothelial system)吞噬,造成 DAT(C3d)陽性的血管外溶血。
    • 特徵:網狀紅血球增加、LDH 輕度上升、間接高膽紅素血症;定義上常包含貧血程度及網狀紅血球 >100,000/μL。
    • 這是發展**近端補體抑制劑(proximal complement inhibitors)**的理論基礎——上游阻斷可同時避免 C3 片段沉積。

  6. 使用 C5 抑制劑前,為什麼一定要注射腦膜炎球菌疫苗?時程與抗生素預防原則為何?

    • C5i 最嚴重的併發症是 Neisseria(腦膜炎球菌等)感染,因此有 **REMS(risk evaluation and mitigation strategies)**規範。
    • 應在開始 C5i 治療前 2 週接種 Neisseria meningitidis 疫苗;疫苗接種本身也可能誘發溶血發作。
    • 疫苗降低但不能消除感染風險(對非 ACWY、非 B 血清型仍有風險),須衛教病人警覺感染徵象並攜帶告知卡。
    • 若必須在疫苗接種後 2 週內開始補體抑制劑,需給予2 週抗生素預防。

  7. PNH 病人的預防性抗凝原則是什麼?

    • 未接受補體抑制治療、無血栓病史的病人:預防性抗凝具爭議;有非隨機試驗顯示 warfarin 在大 clone(>50% granulocyte)病人可降低血栓風險。
    • Eculizumab 已證實可降低血栓風險,故接受 C5i 治療的病人不需常規預防性抗凝。
    • 有血栓病史但接受補體抑制治療者,可能不需長期抗凝。
    • Eculizumab 是唯一可安全用於懷孕的補體抑制劑(可通過胎盤、存在於臍帶血中),孕產婦血栓風險升高應個別評估預防性抗凝。

  8. 目前已核准的近端補體抑制劑(proximal complement inhibitors)有哪三種?各自標靶、給藥方式與關鍵試驗?這是本章最重要的藥物比較表,務必背熟。

    藥物 標靶 給藥 核准年 關鍵試驗(對象/結果重點)
    Pegcetacoplan C3 SQ,1080 mg 每週 2 次 2021 PEGASUS(C5i 治療≥3個月仍貧血 Hgb<10.5 者,vs. eculizumab,Hgb 平均差 +3.84 g/dL,優於 eculizumab);PRINCE(治療初治病人 vs. supportive care)
    Iptacopan Factor B(口服) 口服 200 mg BID 2023 APPLY-PNH(C5i 經治仍 Hgb<10 者轉換為 iptacopan 單藥,達 Hgb 上升/不需輸血/Hgb>12 多數達標);APPOINT-PNH(單臂,初治病人)
    Danicopan Factor D(口服) 口服,一天 3 次,作為 C5i add-on 2024 ALPHA(csEVH 定義:Hgb<9.5 且 retic>120,000/μL 儘管 C5i 治療;加 danicopan 顯著提升 Hgb、減少輸血需求)
    • 三者共同優點:可同時控制 IVH 與 EVH,改善殘餘貧血(residual anemia)與輸血需求。
    • 使用近端抑制劑前,同樣需疫苗接種(腦膜炎球菌、Haemophilus influenzae、肺炎鏈球菌),於治療前 2 週完成。
    • 尚無足夠長期追蹤資料證實其降低血栓事件或改善存活。
    • 理論疑慮:近端抑制劑治療下 Hgb 較高、紅血球 clone 較大,一旦發生 BTH 可能更嚴重,需要專家共識指引處置。

  9. PNH 病人接受 C5i 治療後殘餘貧血(residual anemia)的鑑別診斷有哪些?

    • EVH(最重要,C3 片段沉積導致)
    • BTH(pharmacokinetic 或 pharmacodynamic)
    • 營養缺乏(如缺鐵、葉酸/B12)
    • 骨髓衰竭(BMF)本身
    • 需系統性檢查以釐清病因(Figure 14-3 提供之流程)。

  10. PNH 的預後在 C5i 時代前後有何差異?什麼情況預後仍差?

    • Eculizumab 問世前:PNH 中位存活約 10–15 年。
    • C5i 時代:與年齡相符的健康對照相比,存活幾乎無差異。
    • 預後仍差者:疾病演變為其他骨髓衰竭(aplastic anemia、MDS)者存活下降;少數病例可株落演變(clonal evolution)為 AML,若治療中出現嗜中性球/血小板持續下降且溶血控制良好,應懷疑此可能性。

Thrombotic Microangiopathies (TMA)(血栓性微血管病變)

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總論

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  1. TMA 這個大傘概念下包含哪些疾病實體?彼此臨床特徵有何共通點?

    • 主要三類:
      1. TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura,本章未詳述,見他章)
      2. ST-TMA(Shiga toxin–associated TMA,即典型 typical HUS)
      3. CM-TMA(complement-mediated TMA,即 atypical HUS, aHUS)
    • 共通臨床特徵:微血管病變溶血性貧血(MAHA)、血小板低下、瀰漫性微血栓形成造成的終端器官損傷(end-organ damage)。
    • 口試重點:目前尚無明確界線區分「原發性」與「續發性」(惡性腫瘤、藥物、感染、懷孕、自體免疫病相關)TMA 是否屬於同一補體介導疾病光譜、是否該用相同治療,是目前最重要的未解臨床問題。

  2. MAHA 的鑑別診斷有哪些?(Table 14-1)

    鑑別診斷
    Complement-mediated thrombotic microangiopathy (CM-TMA)
    Cardiac valve disease
    Disseminated intravascular coagulation (DIC)
    HELLP syndrome
    Shiga-like toxin–mediated thrombotic microangiopathy (ST-TMA)
    Malignancy
    Malignant hypertension
    Scleroderma renal crisis
    Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
    Vasculitis

  3. 診斷 TMA(廣義)在周邊血抹片(peripheral smear)上需要看到什麼?這個組合就足以下診斷嗎?

    • MAHA 特徵:破裂紅血球(schistocytes)、盔形細胞(helmet cells)、微球形紅血球(microspherocytes)等紅血球碎片。
    • 合併血小板低下。
    • 口試重點:MAHA(schistocytes 等)+ thrombocytopenia 這個組合已足夠建立「thrombotic microangiopathy」這個症候群診斷,但不足以區分是哪一種 TMA(TTP vs. ST-TMA vs. CM-TMA vs. 其他)。

  4. 臨床上懷疑 TMA 時,該用什麼臨床評分工具評估 TTP 可能性?最關鍵的確診/排除檢查是什麼?其 cutoff 是什麼?這是口試必考。

    • 臨床評分工具:PLASMIC score 或 French score,用以評估 TTP 之驗前機率(pretest probability)。
    • 最關鍵檢查:ADAMTS13 活性(activity)——應在啟動 PLEX 之前送驗。
      • ADAMTS13 < 10%(嚴重缺乏):於高驗前機率病人,可確診 TTP。
      • ADAMTS13 > 20%:應提示考慮 TTP 以外的其他 TMA 診斷。
    • 因臨床表現與檢驗高度重疊,在確診之前,對表現 MAHA + thrombocytopenia 者,每日 PLEX 為標準暫定治療。

Complement-Mediated TMA(CM-TMA / atypical HUS, aHUS)

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  1. CM-TMA(aHUS)的定義與致病機轉是什麼?

    • 一種罕見疾病,因**補體調控蛋白遺傳性缺陷/功能異常(hereditary deficiency/dysfunction)**造成 alternative pathway (AP) 失控活化。
    • 涉及基因包括:factor H (CFH)(最常見,約 30% 病例)、CD46 (MCP)(約 15%)、factor I (CFI)(約 12%)、factor B、C3(活化型突變,合計 5–10%)、thrombomodulin(較少見)。
    • 約 5–10% aHUS 病例是因後天性抗 factor H 自體抗體所致。
    • 多數遺傳型態為體染色體顯性(autosomal dominant)但穿透率僅約 50%。
    • 約 30–40% 患者找不到明確致病突變(genetic variant of unknown significance 常見)。

  2. CM-TMA 的臨床特徵與 ST-TMA/TTP 有何不同?口試常考的陷阱是什麼?

    • CM-TMA 常見於成人(較 ST-TMA 多),表現為腎損傷為主的 IVH、MAHA、血小板低下。
    • 陷阱:15–16% 兒童及成人 CM-TMA 病人血小板數目正常,診斷需高度臨床警覺並仔細檢閱周邊血抹片,不能單憑血小板低下與否排除診斷。
    • 與 ST-TMA 不同,CM-TMA沒有腹瀉前驅症狀(no diarrheal prodrome),且較常演變為**末期腎病(ESRD)**與較高死亡率。
    • CM-TMA 與懷孕的關聯:高達 80% 於懷孕相關 TMA 女性中出現,尤其**產後(postpartum)**發病;產後 CM-TMA 預後差,持續性腎衰竭 >25%。

  3. CM-TMA 診斷上,補體檢驗(C3/C4、sC5b-9)扮演什麼角色?正常值能否排除診斷?

    • C3、C4 可能下降,但正常值不能排除 CM-TMA。
    • 幾乎所有病人都有末端補體活化證據及血清可溶性 C5b-9(soluble C5b-9)升高,但此檢驗不普及、結果也非即時可用,不能單靠此做急性期診斷。
    • **補體調控蛋白基因定序(sequencing)**有助確認臨床印象,並指引長期治療(如考慮器官移植時評估家族捐贈者)。
    • 腎切片(kidney biopsy)可協助排除其他診斷(如 lupus nephritis、C3 glomerulopathy、cryoglobulinemic GN)並評估不可逆腎纖維化。

  4. CM-TMA 的治療原則是什麼?為何 PLEX 不是首選?哪些藥物是 FDA 核准的?

    • 傳統上曾用 PLEX,但 CM-TMA 對 PLEX 反應率低,長期使用與高比例腎衰竭相關。
    • 首選治療:補體阻斷(complement blockade),以 **C5 單株抗體(eculizumab、ravulizumab)**為主,兩者皆 FDA 核准用於此適應症。
    • Complement inhibition 相對 PLEX 有更佳反應率與更好長期預後,可阻止腎損傷惡化、減少/免除透析需求。
    • 應儘早啟動——延誤啟動與較差長期腎功能及較高透析依賴相關;不應等候補體基因突變檢驗結果(通常需數週)才開始治療。
    • 治療前提:應先排除或處理 TTP 之可能(ADAMTS13),及排除其他明確病因之 TMA。
    • 治療前應接種腦膜炎球菌疫苗(至少提前 2 週);若需立即開始治療(CM-TMA 常見情境),應給予2 週抗生素預防。
    • C5 blockade 反應良好者,血小板數目通常 10 天內回升,多數病人腎功能改善或脫離透析。

  5. CM-TMA 病人的 C5i 治療是否可以停藥?依據是什麼?

    • 部分病人在嚴密監測下可安全停用 C5i,一項前瞻性多中心試驗顯示,未偵測到致病性補體變異者停藥是安全的。
    • 帶有顯著致病性補體基因變異且有殘餘慢性腎病者,可能需持續補體阻斷治療,以避免復發後不可逆腎損傷。

藥物誘發 TMA(Drug-Induced TMA)

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  1. 哪些藥物與 TMA 相關?口試常考的藥物清單為何?
    • Mitomycin、gemcitabine、tacrolimus、sirolimus(常見於移植後)、奎寧(quinine,含通寧水 tonic water 中的成分)。
    • 其他可致 TTP 樣症候群的藥物:ticlopidine、clopidogrel、cyclosporine。
    • 重要新增機轉:血友病病人使用 emicizumab 合併高劑量 factor VIII inhibitor–bypassing activity (FEIBA) 治療時,可誘發類似 CM-TMA 的 TMA,推測機轉為毒性內皮損傷及免疫媒介反應;此時應停用致病藥物並給予支持性治療,eculizumab 與 PLEX 也曾被使用。

Shiga Toxin–Mediated TMA(ST-TMA,典型 HUS)

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  1. ST-TMA 的流行病學特徵是什麼?與哪些病原體相關?

    • 主因:產生 Shiga-like toxin 的腸病原性 E. coli(可佔兒童 TMA 高達 95%),常呈流行(epidemic)且多為自限性(self-limited)。
    • 少數(約 5–15% 兒童 TMA)與 Streptococcus pneumoniae 感染相關,常見於肺炎或膿胸,少見於腦膜炎;此亞群死亡率與長期併發症更高。
    • 主要好發於兒童,是兒童急性腎衰竭最常見病因;症狀始於腹痛及水瀉,約 1/3 病人可能不出現血便,發燒通常輕微或缺乏。

  2. ST-TMA 的致病機轉為何?與補體活化有什麼關聯?

    • 由腸致病性 E. coli(enteropathogenic)產生兩種 verotoxin:Shiga toxin 1 (Stx1,與 Shigella 同源) 與 Stx2(與較高 TMA 風險相關)。
    • 毒素結合腎小血管內皮細胞上的 Gb3 (globotriaosylceramide, CD77) 受體並被內化,A subunit 抑制核醣體蛋白合成,誘發內皮細胞凋亡。
    • Stx 亦透過釋放 von Willebrand factor (VWF)、與脂多醣(LPS)協同誘發促凝血狀態(procoagulant state)、活化血小板、組織因子誘導。
    • 補體活化證據:C3 裂解產物增加、低 C3 與腎損傷程度相關,急性期可見可溶性 C5b-9 升高。

  3. ST-TMA 的診斷方式與治療原則為何?抗生素使用有何爭議?PLEX 有效嗎?

    • 確診:糞便於 sorbitol-MacConkey agar 培養出 E. coli;或以酵素免疫分析/PCR 偵測 Shiga toxin 或其結構基因;血清學可見對 Shiga toxin 或 E. coli LPS 之恢復期抗體效價上升。
    • 治療以支持性療法為主。
    • PLEX 未證實有效,不建議作為 ST-TMA 常規治療。
    • 抗生素爭議:過去認為抗生素可能促使毒素釋放而惡化病情,但流行期經驗顯示抗生素治療反與較低併發症發生率相關;仍有病例報告顯示嚴重/難治病例可能對**補體抑制劑(eculizumab)**有反應,尤其在神經學受損或對傳統治療無效者。

綜合治療策略(Management,考前總複習)

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  1. 面對疑似 TMA 病人,從急診到確診的處置流程與治療決策順序應如何走?
    • Step 1:抹片確認 MAHA(schistocytes 等)+ 血小板低下 → 建立「TMA 症候群」診斷。
    • Step 2:送驗 ADAMTS13 活性(於啟動 PLEX 之前抽血),並評估 PLASMIC/French score。
    • Step 3:因診斷確立前無法區分各類 TMA,每日 PLEX 為預設暫定治療(換一個血漿量/天)。
    • Step 4:
      • ADAMTS13 < 10%(且高驗前機率)→ TTP,持續 PLEX;未治療 TTP 死亡率約 85%,PLEX 治療後存活率約 90%。
      • ADAMTS13 > 20% 和/或有末端補體活化證據→ 考慮 CM-TMA,應儘早啟動 C5 補體阻斷治療(不應因等待基因檢測結果而延遲,基因檢測 turnaround 常需數週,且 30–40% 病人查無明確突變)。
    • Step 5:若懷疑 ST-TMA(兒童、腹瀉前驅、糞便培養/毒素檢測陽性),以支持性治療為主,PLEX 效益未證實。
    • Step 6:所有計畫接受補體抑制劑治療者,應於治療前 2 週接種腦膜炎球菌疫苗;若需立即用藥,先給予 2 週抗生素預防。

(Bibliography 未逐條轉換,原文獻列於原書 p.174–175,含 PNH 相關指引論文(Borowitz 2010 flow cytometry guideline)、Brodsky 2021 How I Treat PNH、aHUS 相關 Legendre 2013、Fakhouri 2023 How I diagnose and treat aHUS 等關鍵回顧文獻,考前可依需求回頭查閱原文獻。)