Chapter 43: Hodgkin Lymphoma

（何杰金氏淋巴瘤）

來源:American Society of Hematology Self-Assessment Program, 9th ed (2025), Chapter 43 (Matthew Mei), pp. 525–535。

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Introduction 概述

1. Hodgkin lymphoma (HL) 在所有淋巴瘤中的比例?可分為哪兩大類?
   • 約佔美國所有淋巴瘤病例的 10%。
   • 分為兩個截然不同的疾病實體:
     • Classical Hodgkin lymphoma (cHL):約 95% 病例。
     • Nodular lymphocyte-predominant HL (NLPHL):約 5% 病例,近年在 International Consensus Classification (ICC) 中已更名為 nodular lymphocyte-predominant B-cell lymphoma,但 WHO 仍沿用 NLPHL 舊名。

Epidemiology 流行病學

2. HL 的年齡分布有何特徵?
   • 2023 年美國約新診斷 8830 例,約 900 例死亡。
   • 診斷中位年齡為 39 歲,呈現典型的 bimodal distribution:一個高峰在 20–34 歲,另一個高峰在 70 歲以上。

Pathology 病理

3. Hodgkin Reed-Sternberg (HRS) cell 的形態與免疫組織化學特徵為何?這是口試必考重點。

   • 形態:大型、雙核(bi-lobed)細胞,核內有 2 個以上嗜酸性核仁(eosinophilic nucleoli),為在發炎背景中散布的少數惡性細胞,起源於 germinal center B-cell。
   • 陽性標記:CD15、CD30。
   • 陰性/顯著減少的典型 B-cell 標記:CD45(白血球共同抗原)常為陰性,CD20、CD19 及轉錄因子 OCT-2、BOB1 通常缺失或顯著減弱。
   • PAX5:弱陽性表現,有助於與 anaplastic large-cell lymphoma(ALCL,PAX5 陰性)鑑別。
   • 口試延伸:CD45(-)、CD15(+)、CD30(+)是區分 HRS cell 與其他大細胞淋巴瘤(如 DLBCL、ALCL)最關鍵的免疫表現組合。

4. cHL 的四種組織學亞型為何?是否影響預後或治療?

   • Nodular sclerosis (NS)、Mixed cellularity (MC)、Lymphocyte rich (LR)、Lymphocyte depleted (LD)。
   • 組織學亞型本身不實質影響預後或治療選擇。

5. cHL 與 EBV 的關聯性為何?

   • 相當比例的 cHL 與 Epstein-Barr virus (EBV) 相關,尤其是 多數 MC 型與幾乎所有 LD 型病例。
   • HIV 陽性病人中 MC 亞型也最為常見。

6. NLPHL 的腫瘤細胞(LP cell,俗稱 popcorn cell)有何形態與免疫表現特徵,如何與 cHL 之 HRS cell 鑑別?

   • 形態:核呈分葉狀(lobulated)、空泡狀(vesicular),核仁多個且位於周邊,常見於濾泡結構中。
   • 免疫表現(與 HRS cell 相反):
     • CD20⁺、CD79a⁺、PAX-5⁺、OCT-2⁺(維持 B-cell 表型)。
     • CD30⁻、CD15⁻(典型 HRS 標記皆為陰性)。
   • 起源:antigen-selected B cell,表現 germinal center B-marker BCL-6。
   • 背景以小型 CD20⁺ B 細胞為主,LP cell 周圍常見 CD4⁺ T-cell rosettes 及 CD21⁺ follicular dendritic cells,反映其 germinal center 來源。

7. NLPHL 的 immunoarchitectural pattern (IAP) 分類有何臨床意義?

   • 共描述 IAP A 到 F 六種型態。
   • IAP C 到 E 與較晚期疾病相關。

Pathogenesis 致病機轉

8. cHL 與 NLPHL 共同的訊息傳遞路徑為何?

   • 兩者皆有 NF-κB pathway 之持續性活化(constitutive activation)。
   • cHL 另外還有增強的 JAK/STAT (Janus kinase–signal transducer and activation of transcription signaling) pathway 活化。

9. HRS cell 如何利用 PD-1 axis 逃避免疫監視?其分子機轉為何?

   • HRS cell 表面廣泛表現 PD-L1、PD-L2(programmed cell death ligand 1、2),透過 PD-1 signaling 促進免疫逃逸。
   • 基因體分析顯示 97% 病人有 9p24.1 alterations,導致下游 target genes PD-L1 與 JAK2 上調表現 —— 此為 cHL 對 PD-1 blockade 高度敏感的分子基礎。
   • 在 EBV 陽性 cHL,latent membrane protein 1 (LMP1) 也可透過 AP-1 與 JAK/STAT pathway 誘導 PD-L1 表現。

Classical Hodgkin lymphoma (cHL)

臨床表現與分期評估

10. cHL 最典型的臨床表現?B symptoms 如何定義?

    • 最常見表現為無痛性淋巴腺腫大(painless lymphadenopathy),頸部是最常受侵犯部位。
    • B symptoms 定義:
      • 發燒 > 38.0°C
      • 盜汗(drenching night sweats)
      • 6 個月內非刻意體重減輕 > 10%
    • 其他特徵性表現:搔癢(pruritus,10–15%)、飲酒誘發疼痛(alcohol-induced pain,少見 <5%)。
    • 組織亞型不影響預後與治療,但 MC 型與 EBV 陽性及 HIV 陽性族群較相關。

11. 診斷 cHL 時,為何不建議做 fine-needle aspirate (FNA)?組織切片方式如何選擇?

    • HRS cell 數量少(佔病灶細胞中的少數),FNA 無法提供足夠的周邊細胞架構(cellular architecture)供病理判讀,因此不足以確診。
    • 首選 incisional 或 excisional biopsy;多數情況下 core needle biopsy 已足夠。
    • 若病灶主要位於縱膈腔(mediastinum),因為 primary mediastinal B-cell lymphoma、gray zone lymphoma、composite lymphoma 皆可能出現在此部位且組織學特徵可能重疊,但治療差異甚大,故**優先建議手術切片(surgical biopsy)**而非單純 core biopsy。

12. cHL 分期時,影像檢查如何選擇?骨髓切片是否為常規檢查?

    • 分期首選 PET/CT,因 cHL 代謝活性高(highly FDG-avid),且 PET/CT 之分期準確度顯著優於單純顯影劑加強 CT。
    • 骨髓切片(bone marrow biopsy)不再是初始分期的必要項目(PET/CT 已能有效偵測骨髓侵犯)。
    • 治療後對於殘存 FDG-avid 縱膈腔腫塊(尤其年輕病人)需留意 胸腺反彈(thymic rebound) 的可能性,後續治療決策應以切片證實之持續性疾病為準,而非單憑影像判讀。
    • 循環腫瘤 DNA(ctDNA) 目前仍屬前瞻性工具,尚未被驗證,不建議用於臨床決策。

13. Ann Arbor staging system 如何分期 HL?

    Stage	定義
    I	侵犯單一淋巴結區域,或單一淋巴結外器官/部位(IE)
    II	侵犯橫膈同側 ≥2 個淋巴結區域,或加上局部連續之淋巴結外侵犯(IIE)
    III	侵犯橫膈兩側之淋巴結區域
    IV	瀰漫性或散播性侵犯 ≥1 個淋巴結外器官/組織(合併或不合併淋巴結侵犯)

    • 分期時應評估淋巴結區域(nodal station)數目,而非單一淋巴結,並以 A(無 B 症狀)/B(有 B 症狀) 標註是否合併 B symptoms。
    • 應熟悉 nodal map(Waldeyer ring、cervical/supraclavicular、infraclavicular、axilla、mediastinum、hilar、spleen、para-aortic、mesenteric、iliac、inguinal/femoral、popliteal 等區域)。

14. Bulky disease 如何定義(Lugano classification)?

    • 單一淋巴結腫塊 最大徑 ≥10 cm,或 在胸廓任一胸椎水平,腫塊最大徑 ≥ 胸廓橫徑的 1/3。
    • 越來越多證據顯示,5–7 cm 以上的淋巴結腫塊也可能帶有類似不良預後意義。

15. 初始檢查應包含哪些項目?

    • CBC with differential、腎功能、肝功能(含 albumin)。
    • HIV testing。
    • ESR:早期疾病常升高,是判定 favorable vs unfavorable risk 的重要指標之一。
    • 計畫使用 bleomycin 時應先做 肺功能檢查(PFT)。

16. Deauville 5-point scale 如何評估治療反應?

    Score	Criterion
    1	No uptake(無攝取)
    2	Uptake ≤ mediastinum(攝取程度 ≤ 縱膈腔血池)
    3	Uptake > mediastinum but ≤ liver(> 縱膈腔但 ≤ 肝臟)
    4	Moderately increased uptake > liver(中度高於肝臟)
    5	Markedly increased uptake > liver(顯著高於肝臟)

    • Deauville score (DS) 1–3 視為 complete metabolic remission。
    • 因治療後殘存腫塊(residual mass)非常常見,PET/CT 判讀治療反應至關重要:殘存但不具 FDG 攝取(DS 1–3)之腫塊不代表活動性疾病。

Early-stage cHL(早期疾病)

17. 早期 cHL 的整體預後如何?Combined modality therapy (CMT) 與化療單獨治療如何比較?

    • 預後極佳:初始治療後 >85% 治癒,5 年存活率 >95%。
    • CMT(化療 + 鞏固放療) 長期以來是早期 HL 標準治療。
    • 化療單獨(chemotherapy alone) 復發率較高(4–8%)但長期毒性(如次發腫瘤)可能較低;兩者 overall survival (OS) 尚未顯示有差異。

18. 早期 cHL 常見的風險分層系統有哪些?各系統評估的風險因子?

    • 常用系統:NCCN、EORTC、GHSG,共通考量因子包含:淋巴結區域數目、疾病 bulk、B symptoms、ESR。

    系統	風險因子
    EORTC	年齡 >50 歲;LMA(縱膈腔腫塊 >胸廓最大內徑 1/3);ESR >50(無 B 症狀)或 >30(有 B 症狀);>3 個淋巴結區域
    GHSG	LMA(>1/3 最大胸廓內徑);ESR >50(無 B 症狀)或 >30(有 B 症狀);extranodal extension;>2 個淋巴結區域
    NCCN	LMA(>1/3 最大胸廓內徑);ESR >50;任何 B symptoms;>3 個淋巴結區域;任何 bulky disease >10 cm

19. 早期 favorable-risk cHL 的標準治療為何?根據哪個關鍵試驗?

    • GHSG HD10 試驗確立 combined modality therapy 為標準:2 vs 4 cycles ABVD 合併 20 Gy vs 30 Gy involved-field radiation (IFRT),四組間 FFTF、OS、毒性皆無差異(median follow-up 7.5 年)。
    • 目前標準選項為 2 cycles of ABVD + 20 Gy IFRT。

20. 早期 favorable-risk 疾病是否有化療單獨(chemotherapy-only)方案?依據哪些試驗?

    • RAPID trial:早期非 bulky cHL,3 cycles ABVD 後 PET/CT(PET3);DS 1–2 者隨機分派 30 Gy IFRT vs 不再治療。3 年 PFS 為 90.8% vs 94.5%(有 vs 無放療),雖未達統計顯著差異,但未達不劣性(noninferiority)門檻。
    • CALGB 50604:單臂 phase 2,早期非 bulky 疾病,2 cycles ABVD 後 PET/CT(PET2);interim CR(DS 1–3)者再接受 2 cycles ABVD(不放療),PET2 陰性病人 3 年 event-free survival 91%。
    • H10 試驗:同樣測試化療單獨方案(favorable-risk 4 cycles、unfavorable-risk 6 cycles ABVD),結果顯示 favorable-risk 病人中 4 cycles ABVD 疾病控制顯著劣於 4 cycles ABVD + consolidation nodal radiation (INRT)(10 年 PFS 85.4% vs 98.8%)。
    • 口試重點:目前尚無法完全以化療單獨方案取代 CMT 於早期 favorable-risk 疾病,證據不一致。

21. 早期 unfavorable-risk cHL 的標準治療為何?

    • 依 HD11 試驗:4 cycles ABVD + 30 Gy IFRT 為美國標準。
    • HD17 試驗:骨幹為 2 cycles eBEACOPP + 2 cycles ABVD(2+2),再比較 PET-adapted 鞏固放療(2+2 後 PET 陽性才給 30 Gy IFRT)vs 一律給予 30 Gy IFRT,結果顯示前者不劣於後者 —— 是首個證實化療單獨可不劣於 CMT 的前瞻性試驗(但此方案在 bulky disease 中未廣泛使用)。
    • Bulky disease 若欲省略放療,應給予 6 cycles ABVD-like therapy。

22. 早期治療中 PET2 呈陽性時,favorable-risk 與 unfavorable-risk 病人處置流程有何不同?

    • Favorable-risk:PET2 陽性 → 再給 2 cycles ABVD → 重複 PET/CT(PET4)。
      • PET4 陰性(DS 1–3)→ 給予 consolidation radiation。
      • PET4 陽性 → 應切片證實,陽性則啟動 salvage therapy;陰性則按 PET4 陰性處理(給予鞏固放療)。
    • Unfavorable-risk:PET2 陽性 → 治療升級為 eBEACOPP 2 cycles → 重複 PET/CT。
      • 陰性 → 再 2 cycles eBEACOPP(依 RATHL)或 consolidation radiation(依 H10)。
      • 陽性 → 切片證實,陽性則啟動 second-line salvage therapy,陰性則按 PET4 陰性處理。

Advanced-stage cHL(晚期疾病)

23. 晚期 cHL 如何預後分層?

    • 傳統使用 International Prognostic Score (IPS)。
    • 較新工具:Hodgkin Lymphoma International Study for Individual Care 以 >5000 例 ABVD 治療病人數據建立之新模型,較 IPS 有更佳的預後準確性。

24. 晚期 cHL 的第一線標準治療為何?RATHL 試驗告訴我們什麼?

    • 歷史標準為 ABVD × 6 cycles。
    • RATHL trial:PET2(DS 1–3)陰性反應者,省略後續 bleomycin(即 AVD 取代 ABVD),PFS 與 OS 與繼續 ABVD 相當 —— 確立 interim PET-adapted 省略 bleomycin 的策略。7 年 PFS/OS 分別為 73.4%、88.7%。

25. eBEACOPP 與 ABVD 相比,療效與毒性如何權衡?

    • eBEACOPP 長期以來是歐洲晚期 HL 主流療法。
    • 多項比較顯示 eBEACOPP 之 PFS 較 ABVD 為佳,但未顯示 OS benefit,且毒性(如不孕、次發性血液腫瘤)較高。

26. ECHELON-1 (AAVD) 試驗結果為何?這代表何種治療典範轉移?

    • Brentuximab vedotin (BV) + AVD (AAVD) 取代 bleomycin,是目前唯一證實對 ABVD 有 OS 優勢(OS superiority) 的方案。
    • 毒性方面 AAVD 之血液毒性與周邊神經病變較重,但 PFS 與 OS 皆優於 ABVD。
    • 強烈建議使用 G-CSF:因未使用 G-CSF 前 febrile neutropenia 風險達 20%,ECHELON-1 強制使用 G-CSF 後降至 11%。
    • Interim PET2 在 AAVD 的預後價值較 ABVD 差:AAVD 中 PET2 陽性病人 5 年 PFS 仍 >60%(雖低於 PET2 陰性者),故 PET2 陽性尚不足以作為升階治療的依據。

27. SWOG S1826(N-AVD)試驗結果為何?與 AAVD 相比如何?

    • Nivolumab + AVD (N-AVD) vs AAVD:1 年 PFS 94% vs 86%,N-AVD 組治療中斷或劑量調整風險較低。
    • Severe immune-related toxicity 少見。
    • >60 歲亞組表現尤其突出:1 年 PFS 為 93% (N-AVD) vs 64% (AAVD)。

28. HD21 試驗(BrECADD)結果如何?

    • BrECADD(BV, etoposide, cyclophosphamide, doxorubicin, dacarbazine, dexamethasone) vs eBEACOPP:3 年 PFS 94.9% vs 92.3%,且 BrECADD 毒性顯著較低。
    • 目前 N-AVD 與 BrECADD 資料多為 abstract 形式,但兩者已列入 NCCN guidelines 作為晚期 HL 選項。

老年病人的 HL

29. 老年 HL 病人(≥60 歲)治療上有何特殊考量?
    • 化療併發症風險較高(comorbidity 多、生理儲備較差)。
    • Bleomycin 肺毒性在老年病人風險顯著較高(可達 1/3),死亡風險也顯著增加,相較年輕病人 <2–3%。
    • BV 毒性亦較高:ECHELON-1 中老年族群 grade ≥3 周邊神經病變達 18%;SWOG S1826 中老年 AAVD 亞組 PFS 僅 64%。
    • N-AVD 在老年族群展現最佳安全性:SWOG S1826 老年亞組 1 年 PFS 達 93%,與整體族群相當,已成為多數老年晚期 HL 病人的首選方案。
    • 老年病人若復發或原發難治,多數不適合 ASCT,故第一線治療常是達到治癒或延長緩解的最佳機會。

復發/難治性 (relapsed/refractory) HL 之治療

30. HL 治療後復發或難治的比例大約多少?標準 salvage 策略為何?

    • 初始治療後 >80% 達到完全緩解,但晚期疾病中 20–30%、局限期疾病中 10–15% 會復發並需要進一步治療。
    • 歷史標準 salvage 策略:多藥物細胞毒性化療 → autologous stem cell transplantation (ASCT)。
    • 目前 BV 及/或 PD-1 blockade 在此情境亦展現高度活性。

31. 常見的 salvage 化療方案有哪些?

    • ICE(ifosfamide, carboplatin, etoposide)
    • GVD(gemcitabine, vinorelbine, liposomal doxorubicin)
    • DHAP(dexamethasone, cytarabine, cisplatin)
    • ESHAP(etoposide, methylprednisolone, cytarabine, cisplatin)
    • GDP(gemcitabine, dexamethasone, cisplatin)
    • IGEV(ifosfamide, gemcitabine, vinorelbine, prednisolone)
    • BeGEV(bendamustine, gemcitabine, etoposide, vinblastine)
    • 各方案未經頭對頭比較,整體 overall response rate 為 70–90%,CR rate 50–70%。

32. BV 及 PD-1 blockade 併入 salvage 治療的角色為何?

    • BV-based 方案:BV + bendamustine、BV + ESHAP、BV + ICE,CR rate 約 70–80%。
    • PD-1 based 方案(在頻繁使用 frontline BV 後更受重視):pembrolizumab + GVD、nivolumab + ICE、pembrolizumab + ICE,CR rate 約 90%,治療中斷少、ASCT 後復發率也遠低於歷史對照。
    • 一項回溯性分析(>900 位 cHL 病人)顯示,salvage 中加入 PD-1 blockade 與 ASCT 後復發率降低獨立相關。
    • 目前尚無前瞻性頭對頭比較資料;正在探索 salvage 中加入 PD-1 是否可免除 consolidation ASCT 的必要性。

33. AETHERA 試驗確立了什麼標準治療?哪些病人適合?

    • Phase 3 試驗,322 位 cHL 病人於高劑量化療 + ASCT 後隨機分派 BV 鞏固治療 vs 安慰劑。
    • 適用對象(具下列風險因子之一):primary refractory HL、初始緩解 <12 個月即復發之 HL、salvage 化療起始時有 extranodal involvement。
    • 治療劑量 1.8 mg/kg,每 3 週一次,最多 16 個週期。
    • HR = 0.57 (P=.001),BV 組 median PFS 42.9 個月 vs 安慰劑組 24.1 個月。
    • BV maintenance 已成為 ASCT 後高復發風險病人之標準鞏固治療選項。
    • 注意:AETHERA 試驗中無病人曾於 frontline 或 pre-ASCT 使用過 BV 或 PD-1 inhibitor(而現今此類藥物已常於較早線使用),BV maintenance 於已暴露 BV/PD-1 病人中的效果尚不明確。

34. ASCT 後復發或無法接受移植的病人,有哪些治療選擇?

    • 隨著 BV 與 PD-1 inhibitor 在較早線的廣泛使用,對兩者皆難治的病人(refractory to both modalities)將成為未滿足需求(unmet need)。
    • Retreatment(重複使用 BV 或 PD-1 inhibitor,若非對其難治)是合理選項,PD-1 blockade 也可能使 cHL 對細胞毒性化療重新敏感化(sensitize)。
    • 其他曾顯示活性的藥物:everolimus、lenalidomide(具中等活性)。
    • 正研究對抗替代 checkpoint(如 TIM-3、LAG-3)之藥物用於 PD-1 難治的 cHL。

35. Allogeneic transplantation (alloHCT) 在 cHL 的角色?PD-1 blockade 對其影響為何?

    • 用於 ASCT 後復發之病人,具治癒潛力(curative)。
    • PD-1 blockade 廣泛使用後,對移植前後之免疫學反應、恢復與治療結果均有顯著交互作用。
    • 一項多中心回溯性分析(209 位 PD-1 blockade 後接受 alloHCT 之 cHL 病人):2 年 nonrelapse mortality 與 relapse 分別為 14% 與 18%,優於歷史對照;多數病人接受 posttransplant cyclophosphamide (PTCy);2 年時近半數病人無復發且無 GVHD,PFS 69%,OS 82%。180 天 grade 3–4 acute GVHD 累積發生率 15%,chronic GVHD 34%。
    • PTCy 強烈建議用於接受 alloHCT 的 HL 病人。
    • PD-1 至 alloHCT 的間隔越長,severe acute GVHD 越少。
    • 注意:alloSCT 後復發使用 PD-1 inhibitor 時應小心 GVHD 及其他免疫相關毒性 flare 的風險。

Nodular lymphocyte-predominant HL (NLPHL)

36. NLPHL 與 cHL 的免疫表現有何關鍵不同?

    • NLPHL 的腫瘤細胞為 CD20⁺、CD30⁻(與 cHL 之 CD20 弱/陰性、CD30⁺ 恰恰相反)。
    • 也常表現 OCT2,有助於與 cHL 鑑別。
    • 在 ICC 分類中已更名為 nodular lymphocyte predominant B-cell lymphoma。

37. NLPHL 有何獨特的轉化(transformation)風險?

    • 與 T-cell histiocyte-rich large B-cell lymphoma (THRLBCL)(diffuse large B-cell lymphoma 的一種亞型)有明確關聯。
    • 5–10% 的 NLPHL 會轉化為 THRLBCL,此轉化在橫膈以下淋巴腺腫大的病人中更常見。

38. NLPHL 的預後與哪個新的評分系統相關?其組成因子為何?

    • Lymphocyte predominant international prognostic score (LP-IPS):以 2243 例多中心回溯資料建立。
    • 組成因子:年齡 ≥45 歲、stage III–IV disease、hemoglobin <10.5、脾臟侵犯(splenic involvement)。
    • 與 PFS、OS、轉化風險皆相關。
    • GHSG 471 例回溯分析中:10 年 PFS 75.5%,10 年 OS 92.1%;LP-IPS 相關研究中 10 年 PFS/OS 分別為 70.8%、91.6%,轉化及淋巴瘤相關死亡風險皆低(10 年累積發生率分別為 4.8%、3.3%)。

39. 早期(尤其 stage IA)NLPHL 的標準治療為何?

    • IFRT alone(單獨放療),尤其適用於周邊局限性 stage IA 病灶。
    • 兩項小型回溯研究(共 245 位限局期病人)顯示 CMT 相較放療單獨並無額外 PFS benefit。
    • 但另有一項回溯比較(RT alone 32 例 vs CMT [ABVD×2 cycles + RT] 56 例)顯示 CMT 之 PFS 較佳(65% vs 91%,P=.0024)—— 因此多數研究整體支持早期 IA 疾病單獨放療即可,但 IAP C/D/E 型預後較差。
    • 對於病灶範圍較廣、放療野過大而毒性風險高者,或希望以化療減少放療併發症者,可考慮化療單獨(如 CVP:cyclophosphamide, vincristine, prednisolone,或 single-agent rituximab)—— 反應率可達 100%,但 PFS 略短於放療。

40. 晚期 NLPHL 的系統性治療選擇?

    • 通常使用 rituximab 加上 alkylator-based multiagent regimen,如 CHOP(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone)。
    • R-CHOP:估計 5 年、10 年 PFS 分別為 88.5%、59.3%(median follow-up 6.7 年),無病人於此追蹤期間發生轉化。
    • Single-agent rituximab:反應率高但 PFS 較低;Advani et al. 研究以 rituximab 每週給藥 4 週後,每 6 個月維持一次共 2 年,median follow-up 9.8 年時 median OS 未達;復發病人中 39% 轉化為 aggressive B-cell lymphoma。

41. NLPHL 是否可考慮 active surveillance(觀察等待)?

    • 一項回溯研究(163 例 NLPHL)顯示,active surveillance 組 PFS 略低,但 PFS2(次一線治療後之 PFS)及 OS 與接受治療組(RT、CMT、化療或 rituximab 單獨)無顯著差異(PFS 77% vs 87%;PFS2 95% vs 97%;OS 100% vs 98%)。
    • Median follow-up 69 個月,僅 37 位 surveillance 病人中 10 位(27%)出現疾病進展。
    • 因 NLPHL 具次發腫瘤風險及本身極佳長期預後,active surveillance 在特定病人可作為合理選項。

Follow-up of patients with HL(治療後追蹤)

42. 完全緩解後,是否建議常規影像追蹤(PET/CT 或 CT)?

    • 不建議常規 PET/CT 或 CT 追蹤:多項研究顯示對存活無助益,且 follow-up PET/CT 之偽陽性率高。
    • 建議以 病史詢問與理學檢查為主,僅在**症狀導向(symptom-directed)**時才做影像檢查。
    • 診斷後前 5 年內,每 6 個月之 CT scan 可視情況作為監測選項(最多持續 2 年)。

43. 前 5 年的追蹤內容與頻率為何?

    • 病史詢問、症狀導向評估、理學檢查。
    • 實驗室檢查:CBC、platelets、生化(chemistries),若初診時 ESR 有升高則追蹤 ESR。
    • 頻率:前 2 年每 3–6 個月一次,第 3–5 年每 6–12 個月一次。
    • HL 復發風險在 5 年後顯著下降。

44. HL 存活者的晚期治療相關毒性(late therapy-related toxicity)有哪些?與哪種治療較相關?

    • 主要包括:hypothyroidism、不孕(fertility issues)、次發性腫瘤(secondary cancers)、心血管疾病(cardiovascular disease)。
    • 多數(但非全部)與放射治療相關。
    • 次發腫瘤與心血管疾病風險在治療後 10–15 年開始持續上升,並可延續至治療後 40 年以上,因此 HL 存活者的晚期併發症監測是終身課題。

45. 次發性惡性腫瘤的風險與哪些因素相關?治療技術演進如何降低此風險?

    • Meta-analysis 顯示,含放射治療之方案 (radiation-containing treatment) 之次發癌風險顯著高於化療單獨,與鄰近器官暴露有關。
    • 放療技術演進大幅縮小照射範圍:mantle radiation(舊式大範圍)→ involved-field radiation therapy (IFRT) → involved-site radiation therapy (ISRT)(目前最新,僅針對診斷時受侵犯淋巴結、劑量顯著更低)。
    • 次發性乳癌風險與年輕時接受放療相關,<30 歲女性風險尤高。
    • 肺癌風險在接受縱膈腔放療者中升高,吸菸史者風險更高,建議此類高風險族群每年胸部影像檢查。
    • 次發性 MDS/AML:接受 eBEACOPP 者風險可達 2%,接受 ABVD 者 <1%。

46. HL 存活者的心血管疾病風險如何監測?

    • 心血管疾病風險(冠狀動脈疾病、瓣膜疾病)在縱膈腔放療及/或 anthracycline-based 化療後升高,通常於治療後約 5 年開始出現。
    • 監測建議:積極管理心血管危險因子(吸菸、高血壓、糖尿病、高血脂),可考慮 baseline stress test 或 echocardiogram。
    • Anthracycline 相關心毒性在無縱膈腔放療的情況下較罕見,因累積 doxorubicin 劑量通常 ≤300 mg/m²;年輕病人 asymptomatic cardiac dysfunction 少見。
    • 化療前應常規評估 left-ventricular function(baseline)。
    • 合併 mediastinal radiation + anthracycline 者長期心血管事件累積風險最高(見原文 Figure 43-2)。

47. 其他常見晚期毒性:甲狀腺功能低下與肺部纖維化的監測建議?

    • Hypothyroidism:可發生於高達 50% 曾接受頸部/上縱膈放療的病人,建議每年 thyroid function test。
    • Radiation pneumonitis / lung fibrosis:發生率 3–10%,有症狀者應評估肺部纖維化。

48. 化療對生育能力(fertility)的影響為何?

    • BEACOPP 治療病人有高度不孕風險,風險程度依年齡及療程數而異;所有接受化療病人應諮詢此風險並轉介 精子冷凍(sperm banking)或生殖內分泌評估。
    • ABVD 對女性生育能力似乎無顯著影響:多項 GHSG 大型研究顯示接受 ABVD 治療之女性病人,性腺功能得以保留、月經恢復,妊娠率與一般族群對照相當。