Chapter 18: Cancer-Associated Thrombosis

作者:Ang Li

Key Points(重點摘要)

• Cancer-associated thrombosis(CAT)佔所有 venous thromboembolism(VTE)診斷中相當高的比例;CAT 的發生與癌症病人的併發症與死亡率增加相關。
• 對於 unprovoked VTE 病人,建議依年齡進行適齡的癌症篩檢(age-appropriate screening),但若無警示症狀或徵象,不建議做廣泛的影像學檢查。
• Cancer type、cancer stage、既往 VTE 病史是 CAT 最重要的 3 個風險因子。Cytotoxic chemotherapy 與 immune checkpoint inhibitors 也會增加 CAT 風險,但程度較小。
• 建議腫瘤科醫師使用驗證過的臨床風險評估工具,來決定住院及門診病人是否需要 pharmacologic thromboprophylaxis。
• 在被篩選為高 VTE 風險、低出血風險的門診癌症病人中,隨機臨床試驗顯示 low-dose apixaban 或 rivaroxaban thromboprophylaxis(6 個月)可顯著降低 VTE 發生率(9% 降至 5%),而 major bleeding 僅小幅、非顯著上升(1% 升至 2%)。
• 對於一般部位(usual-site)急性 CAT,therapeutic-dose factor Xa inhibitor DOAC 與 LMWH 皆為第一線治療;藥物選擇需依臨床因素個別化決定。
• 對於少見部位 CAT(如 splanchnic vein thrombosis),是否給予抗凝需個別化決定,考量臨床表現、出血風險、thrombus type、thrombus location、cancer type 與整體預後。
• 急性 CAT 抗凝療程至少應持續 3-6 個月,之後是否延長需個別化,考量 VTE 復發史 vs 出血史、癌症活動性與治療狀態,以及是否存在持續性的 noncancer 風險因子。
• 對於 prolonged severe thrombocytopenia(<50,000/µL)病人,是否抗凝需個別化決定。急性 CAT 合併高血栓惡化風險者,應考慮 LMWH 併 platelet support;低血栓惡化風險或 subacute/remote CAT 者,platelet count 25,000-50,000/µL 時可用 half-dose LMWH,platelet count <25,000/µL 時可暫時停用抗凝,以取得血栓與出血之間的最佳平衡。
• 單純腦轉移(brain metastases)本身,若無 intracranial hemorrhage,並非 therapeutic anticoagulation 的絕對禁忌。

Epidemiology of CAT(CAT 的流行病學)

1. 什麼是 cancer-associated thrombosis(CAT)?它涵蓋哪些血栓事件?

   • CAT 定義為在初次癌症診斷或積極癌症治療期間發生的新發 VTE,包括 pulmonary emboli(PE)、下肢 deep vein thrombosis(LE-DVT)、上肢 DVT,有時也包括 visceral 或 splanchnic vein thrombosis(SpVT)。
   • 部分定義也納入 arterial thromboembolism,但一般將其視為獨立實體(separate entity),不歸入 CAT。

2. CAT 在癌症人口中的規模與預後意義為何?

   • CAT 可能佔美國每年約 900,000 例 VTE 病人中高達 20%。
   • 一項 2011-2017 年的 population-based cohort study 顯示,癌症病人發生 VTE 的 hazard ratio(HR)為一般族群的 9 倍(12 個月時約 3.4%);在需要 systemic therapy 的 advanced disease 病人中,HR 更高達 20 倍(12 個月時約 5.3%)。
   • CAT 逾半數發生在癌症診斷或初次治療後 6 個月內,是一項負向預後因子,與復發性 VTE 相關,且死亡率較無 VTE 之癌症病人高 3-4 倍。
   • Incidental VTE(尤其是 incidental PE)在癌症病人中常見,主因是掃描頻率高;在癌症病人中,incidental VTE 通常仍需比照 symptomatic VTE 給予抗凝(除非有禁忌)。

3. CAT 風險是否存在種族/地域差異?

   • 東亞裔癌症病人(在美國及非美國研究中)VTE 風險較北美/西歐病人為低(HR 0.6-0.8)。
   • 相對地,以美國為主的流行病學研究顯示黑人病人 VTE 風險高於白人(HR 1.2-1.4)。
   • 由於「種族」在美國屬於社會政治建構(sociopolitical construct),須謹慎避免將此類發現過度外推為固有的種族/國家間遺傳差異。

Occult cancer screening for unprovoked VTE(不明原因 VTE 之隱性癌症篩檢)

4. 對於表面上 unprovoked 的 VTE 病人,應如何評估潛在的隱性癌症(occult cancer)?
   • 約 10% 表面上 unprovoked VTE 病人本身已有未診斷的癌症,或會在隨後一年內被診斷出癌症。
   • 若病人尚未依年齡、性別、病史完成應有的常規癌症篩檢(如 colorectal、prostate、breast、cervical、lung cancer screening),應鼓勵其完成。
   • 然而,對所有 unprovoked VTE 病人施行廣泛篩檢(如 CT 或 PET 影像檢查癌症)並不能降低癌症相關的併發症或死亡率。
   • 儘管如此,對於有近期體重減輕或其他無法解釋症狀、常規檢驗異常等警示表現的病人,仍應個別化考慮進一步評估隱性癌症。

Risk factors and risk assessment tools for CAT(CAT 的風險因子與風險評估工具)

5. CAT 有哪些主要的風險因子類別?其中最重要的是什麼?

   • 風險因子分為 cancer-specific、treatment-specific、patient-specific 三大類。
   • Cancer type(部位與組織學)與 cancer stage 是最重要的 2 個風險因子。population-based cohort studies 經校正混淆因子後顯示:低風險癌症(如 prostate cancer)與高風險癌症(如 pancreatic cancer)之間 VTE 風險差 6 倍;stage I 與 stage IV 之間差 4 倍。
   • 相對地,癌症治療對 VTE 的影響較小:cytotoxic chemotherapy 與 immune checkpoint inhibitors(ICIs)相對於未治療,校正後 HR 約 1.5-2.0;targeted 或 endocrine therapy 的影響更低。近期研究顯示 frontline 使用 ICIs 或 chemotherapy 造成類似程度的 VTE 風險上升。

6. 除了癌症本身因素外,還有哪些 patient-specific 風險因子?

   • 最重要者為既往 VTE 病史,可使風險增加 3-8 倍。
   • 其他因子包括:高齡、男性、immobility、長期住院、較高 BMI、白血球數升高、hemoglobin 偏低、血小板數升高,這些因子各自僅小幅增加風險(約 1.2 倍)。

7. ASH 2021 guidelines 對於 CAT 風險評估建議如何操作?

   • 建議合併使用驗證過的 risk assessment tool 與臨床判斷及經驗,以對癌症病人進行 VTE 風險分層。
   • 已有多個經外部驗證的風險模型,將已知的 VTE 風險因子整合成簡明實用的分數。

8. 目前有哪些主要的 CAT 風險評估工具?各自的特色為何?(Table 18-1)

   項目	Khorana Score(Blood 2008)	Modified CATS(Pabinger, Lancet Haematology 2018)	EHR-CAT(Li, J Clin Oncol 2023)
   研究設計	Prospective	Prospective	Retrospective
   衍生世代人數	2701	1423	9769
   6 個月 VTE 發生率	60 例(2.2%)	80 例(5.6%)	590 例(6.2%)
   External validation(C statistic)	0.57-0.64	0.66-0.68	0.68-0.71
   建議切點(6 個月預測 VTE)	<2 分:4%;≥2 分:9%	依 nomogram	<3 分:3%;≥3 分:9%
   納入變項	癌症類型(高/中風險分層)、pre-chemo 白血球 >11×10⁹/L、pre-chemo Hb <10 g/dL、pre-chemo 血小板 ≥350×10⁹/L、BMI ≥35 kg/m²	癌症類型、以上 4 項血球/BMI 因子、D-dimer nomogram	癌症類型(3 級分層)、上述血球/BMI 因子、advanced stage、targeted/endocrine therapy(-1 分)、既往 VTE 病史、近 12 個月 paralysis/immobility 病史、近 3 個月住院 >3 天、Asian/Pacific Islander race(-1 分)

   • 最廣為人知者為 2008 年推出的 Khorana score,納入癌症類型、complete blood count、BMI;優點是簡單易用,已被廣泛用於臨床試驗的風險分層,但鑑別力(discrimination)並非最佳。
   • 較新的模型鑑別力較佳:modified Vienna CATS score 加入 D-dimer 等生物標記;EHR-CAT score 加入更多臨床風險預測因子(advanced stage、VTE 病史、paralysis/immobility 病史、近期住院、targeted/endocrine monotherapy、Asian or Pacific Islander race)。
   • 各風險模型對癌症類型的風險分級並不相同(因衍生族群不同),應優先使用曾在多個具不同種族/族群分布之族群中被驗證過的工具。

Guideline recommendations for CAT management(CAT 治療的 guideline 建議)

9. 目前有哪些國際學會針對 CAT 的預防與治療提出共識指引?
   • 包括 ASH、American Society of Clinical Oncology(ASCO)、National Comprehensive Cancer Network(NCCN)、International Society of Thrombosis and Haemostasis(ISTH)、International Initiative on Thrombosis in Cancer(ITAC)等,均提供更新版的共識指引。
   • 各指引間因更新時間與對爭議議題的專家意見不同,存在細微差異;各指引間的全面比較超出本章範圍,讀者應留意各項可用參考資料。

Pharmacologic prevention of CAT in ambulatory setting(門診情境下 CAT 的藥物性預防)

10. 一般癌症病人住院或大手術後,是否建議常規 thromboprophylaxis?

    • 如同非癌症族群,住院或重大手術後(若無出血風險增加),多數癌症病人建議接受標準 pharmacologic thromboprophylaxis。

11. 門診(ambulatory)化療病人中,是否建議常規藥物性 thromboprophylaxis?證據為何?

    • 除急性白血病(acute leukemia)與 high-grade lymphoma 外,多數 medical oncologic treatment 是在門診進行的,因此已有多項前瞻性 RCT 評估門診 thromboprophylaxis。
    • 2019 年 AVERT 與 CASSINI 研究均比較 low-dose DOAC 與 placebo,收案對象為 Khorana score ≥2 之癌症病人;DOAC 組使 VTE 風險由 9% 降至 5%(具臨床意義),但 major bleeding 由 1% 升至 2%(非顯著上升)。
    • 雖未顯示明確死亡率效益,後續成本效益分析顯示,在美國與加拿大,DOAC prophylaxis 可在合理的額外醫療成本下改善 quality-adjusted life years。

12. ASH 2021 guidelines 對門診 thromboprophylaxis 的具體建議為何?

    • 建議(conditional recommendation,moderate certainty of evidence)在 systemic therapy 開始時,對於預測 symptomatic VTE 風險高(>9.5%)且 major bleeding 風險低到中度(<2%)的病人,給予 low-dose DOAC(如 apixaban 或 rivaroxaban)進行 thromboprophylaxis,共 6 個月。
    • 此 VTE 風險分類大約對應 Khorana score ≥2 或 EHR-CAT score ≥3。
    • 由於目前尚無經驗證的出血風險評估模型,應參考各臨床試驗的排除條件來篩選適合接受 low-dose DOAC prophylaxis 的病人;多數 prophylactic trials 排除了 acute leukemia、myeloproliferative neoplasms、原發性/轉移性腦瘤病人(因這些被認為出血風險高)。
    • 注意:門診情境下使用 prophylactic anticoagulant 屬於 off-label use。

13. 門診 thromboprophylaxis 的臨床採用現況與例外族群為何?

    • 儘管有 guideline 建議,門診藥物性 thromboprophylaxis 在 solid tumor 或 lymphoma 病人中仍不普遍。
    • 但在接受 immunomodulatory drugs(IMIDs)治療的 multiple myeloma 病人中,接受度較高;先前搭配 IMIDs 與極高劑量類固醇的骨髓瘤試驗曾報告第一年血栓發生率 >10%,現代治療時代整體發生率已下降。
    • NCCN guidelines 建議使用 2 個經驗證的風險評估工具(IMPEDE 與 SAVED)協助分層預測 VTE 風險,特別適用於接受 IMID induction therapy 的病人。
    • 低 VTE 風險者可用 aspirin monotherapy;高風險者因缺乏前瞻性資料,low-dose DOAC、low-dose LMWH、low-dose fondaparinux、standard-dose warfarin 均為可能選項。

Management of usual-site CAT / catheter-related thrombosis(一般部位 CAT 與導管相關血栓的治療)

14. 一般部位急性 CAT 的復發風險與治療標準的歷史演變為何?

    • 癌症病人即使使用 therapeutic anticoagulation,VTE 復發風險仍高,12 個月復發率為 7%-13%。
    • 2003 年 CLOT trial 確立 LMWH(enoxaparin 或 dalteparin)優於 vitamin K antagonist,成為 CAT 治療標準治療。
    • 自 2015 年起,多項 phase 3 RCT(Hokusai VTE Cancer、Select-D、Caravaggio)測試 factor Xa inhibitor DOAC(edoxaban、rivaroxaban、apixaban)相對於 dalteparin 的 non-inferiority。
    • 這些試驗多排除 basal cell 與 squamous cell skin cancer、原發性腦瘤、急性白血病;納入對象包括 active cancer 病人及過去 2 年內診斷 CAT 的病人。

15. DOAC 與 LMWH 治療 CAT 的療效與安全性比較數據為何?

    • 一項統合分析顯示,DOAC 相對於 LMWH 的 VTE 復發 relative risk(RR)為 0.68(95% CI 0.39-1.17;6 個月時 5.6% vs 8.3%)。
    • Major bleeding 方面,edoxaban vs LMWH 的 HR 為 1.77(95% CI 1.03-3.04;6 個月時 7% vs 4%);rivaroxaban vs LMWH 的 HR 為 1.83(95% CI 0.68-4.96;6 個月時 6% vs 4%),此增加尤其見於 gastrointestinal cancer 病人;apixaban vs LMWH 則未觀察到此增加(6 個月時皆為 4%)。
    • 3 個試驗均顯示 DOAC 相對於 LMWH 有 clinically relevant nonmajor bleeding(CRNMB)增加的趨勢(pooled RR 1.63;95% CI 0.73-3.64;6 個月時 10.6% vs 6.5%)。
    • 後續的 pragmatic randomized trial(CANVAS)比較所有 DOAC(59% apixaban、37% rivaroxaban、5% edoxaban/dabigatran)與 LMWH,6 個月結果:VTE 復發 6.1%(DOAC)vs 8.8%(LMWH);major bleeding 5.2%(DOAC)vs 5.6%(LMWH);CRNMB 5.8%(DOAC)vs 2.6%(LMWH)。整體 health-related quality of life 兩組未達顯著差異。此研究未見的較低 VTE 與較高 CRNMB 風險,可能與口服 DOAC 的 adherence/persistence 優於注射型 LMWH 有關。

16. 如何依臨床因素選擇 factor Xa inhibitor DOAC 或 LMWH?(Table 18-2)

    因素	傾向 factor Xa inhibitor	傾向 LMWH
    成人劑量	Apixaban:10 mg bid ×7 天,續 5 mg bid;Rivaroxaban:15 mg bid ×21 天,續 20 mg qd(需與食物併服);Edoxaban:先以 parenteral agent ×5 天,續 60 mg qd(CrCl <50 mL/min 或體重 <60 kg 則 30 mg)	Enoxaparin:1 mg/kg bid(30 天後可考慮 1.5 mg/kg qd);Dalteparin:200 IU/kg qd ×30 天,續 150 IU/kg qd;Tinzaparin:175 IU/kg qd
    癌症類型	多數非上消化道癌症	涉及上消化道 luminal 的癌症(gastric、gastroesophageal)
    預期生體可用率(bioavailability)	口服吸收正常、體重正常	口服吸收差、近期 bariatric surgery
    藥物交互作用	無已知交互作用	強效 CYP3A4 或 P-glycoprotein inducer/inhibitor
    肝功能	ALT <3× ULN、Bilirubin <2× ULN、Child-Pugh class A	急性肝功能異常、Child-Pugh class C

    • Rivaroxaban/apixaban 與 edoxaban 的藥物交互作用機轉不同(前者經 CYP3A4,後者亦受 P-glycoprotein 影響)。
    • Unfractionated heparin、vitamin K antagonist、fondaparinux、dabigatran 雖未直接比較,在特定情境下仍為可行的替代抗凝選項。

17. 有哪些常見的 cancer-related medication 與 DOAC 存在具臨床意義的藥物交互作用?(Table 18-3)

    常見用途	藥物
    Prostate、adrenal cancer	Apalutamide、enzalutamide、mitotane
    Melanoma、lung、breast、colorectal cancer	Encorafenib、adagrasib、tucatinib
    Antibiotic	Rifampin、erythromycin(systemic)
    Antifungal	Posaconazole、itraconazole、ketoconazole(systemic)、levoketoconazole、isavuconazole
    COVID、HIV、hepatitis C	Ritonavir- 或 cobicistat-containing 藥物(如 nirmatrelvir/ritonavir [Paxlovid]、anti-HIV medications)
    Atrial fibrillation	Verapamil、dronedarone
    Anticonvulsant	Carbamazepine、phenytoin、fosphenytoin、phenobarbital、primidone
    Other	St. John’s wort、mifepristone

    • 開立 DOAC 前應正式檢查藥物交互作用。

18. DOAC registration trials 排除了哪些病人?這對臨床選藥有何啟示?

    • 為降低出血風險,排除條件包括:severe renal dysfunction(creatinine clearance <30 mL/min)、liver dysfunction(ALT >3× ULN、bilirubin >2× ULN)、thrombocytopenia(platelet count <50,000/µL)。
    • 對於 renal 或 hepatic function 不穩定或有 thrombocytopenia 的病人,因 LMWH 出血風險較低且半衰期較短,應考慮 LMWH 併 anti-Xa monitoring 或 platelet support。
    • 口服吸收差(poor oral intake、frequent emesis)、近期 bariatric surgery、體重極端者,DOAC 吸收可能下降,應與食物併服(尤其 rivaroxaban)。
    • 整體而言,DOAC 與 LMWH 皆為合理的一線治療;上消化道癌症病人(潛在出血風險較高)及具上述因子者,建議透過 shared decision-making 及病人衛教做選擇。

19. 若發生 breakthrough CAT(治療中血栓仍復發),應如何處理?

    • 首先評估藥物遵從性(adherence)與藥物交互作用。
    • 可考慮由原口服藥物經驗性轉換為 LMWH,或若原本已使用 therapeutic-dose LMWH,則將劑量增加 20%-25%。
    • 若存在強烈抗凝禁忌且血栓惡化(propagation)風險高(如大範圍 proximal LE-DVT),可考慮置放可回收式(retrievable)inferior vena cava filter;應向病人及主治團隊說明此為暫時性措施,禁忌解除後應盡快移除並恢復 systemic anticoagulation。

20. Central venous catheter(CVC)相關血栓(CR-DVT)的處理原則為何?

    • 管理方式多外推自 LE-DVT 的處置準則。
    • 對於無高出血風險的 symptomatic CR-DVT,建議以抗凝為初始治療,藥物選擇原則與一般部位 CAT 相同。
    • ASH 2021 guidelines 建議:若導管未感染、未移位、未故障、仍有臨床需求,可保留 CVC。
    • 若無法抗凝,應考慮移除 CVC,但此策略與較高的 VTE 復發風險相關(HR 2.50,95% CI 1.24-5.07,來自一項多中心研究)。
    • 若須移除 CVC,有限的資料顯示可在未預先抗凝的情況下安全移除,因移除後立即發生 PE 的風險極低(依 Houghton 等人 2021 年研究);但部分較舊的指引(如 ISTH)仍建議移除前短暫停止抗凝(3-5 天),若臨床上安全可行。
    • 若啟動抗凝,應持續至少 3 個月或 CVC 留置期間(取兩者較長者)。

Management of unusual-site CAT (splanchnic vein thrombosis)(少見部位 CAT:splanchnic vein thrombosis 的治療)

21. Isolated splanchnic vein thrombosis(SpVT)在癌症病人中最常見於哪些腫瘤?其臨床意義為何?

    • SpVT 涉及 portal、hepatic、splenic、mesenteric veins,不合併一般部位 VTE 時,最佳治療策略仍有爭議。
    • 實體癌中最常見於 hepatocellular carcinoma(HCC,20%),其次為 pancreatic、biliary、neuroendocrine cancer(各達 10%)。
    • Tumor-only thrombus(腫瘤直接侵犯血管形成的血栓,非單純血液凝固)在 HCC 之 SpVT 中可達三分之二,在非 HCC 癌症中約三分之一;這是這些胃腸道癌症病人生存的負向預後因子。

22. SpVT 是否需要抗凝?決定因素為何?

    • 直接腫瘤侵犯血栓(tumor thrombus invasion)的病人多數不接受抗凝。
    • 對於與腫瘤侵犯或壓迫無關的 bland thrombus,在精選病人中給予抗凝可能改善 venous recanalization 並降低 portal hypertension。
    • SpVT(無論是否抗凝)出血風險皆高。
    • ASH 2021 guidelines 對於低出血風險的急性 SpVT 病人,建議短期抗凝(3-6 個月)或僅觀察(observation),此為 conditional recommendation,證據確定性極低(very low certainty)。
    • 是否抗凝的個別化決策應考量:臨床表現、出血風險、thrombus type(tumor vs bland)、thrombus location、cancer type、整體癌症預後;藥物選擇原則與一般部位 CAT 相同。

Duration of anticoagulation for CAT(CAT 的抗凝療程長短)

23. ASH 2021 guidelines 對 active cancer 合併 VTE 的抗凝療程建議為何?

    • 建議(conditional recommendation)對於 active cancer 合併 VTE 的病人,給予長期抗凝(6 個月以上),使用 DOAC 或 LMWH,並納入病人偏好共同決策。
    • Active cancer 定義為:非皮膚癌之侵襲性癌症,於納入前 6 個月內被診斷或治療,或屬復發性/轉移性疾病。

24. 哪些因子支持延長抗凝療程(超過 6 個月)?哪些情況則應考慮停止抗凝?

    • 支持延長治療的因子:多次既往 VTE 發作、需持續 systemic therapy 的已知轉移性癌症(adjuvant endocrine therapy 除外)、持續存在的 noncancer 風險因子(如 active Crohn disease 或 paralysis)、良好的預期壽命。
    • 相對地,以下情況應考慮停止抗凝並謹慎地積極監測(active surveillance):VTE 與 noncancer 之重大 provoking factor 相關(如 major abdominal/pelvic surgery)、癌症緩解中且未接受 active systemic therapy(adjuvant endocrine 除外)、高出血風險、或進入生命末期(last weeks of life)。
    • 延長治療後的 DOAC 減量策略(dose reduction)在癌症族群尚未經研究,目前仍在積極研究中,不應貿然套用非癌症族群的減量做法。

Concurrent CAT and thrombocytopenia(CAT 合併血小板低下的處理)

25. CAT 合併 thrombocytopenia 病人,復發性 VTE 與 major bleeding 的風險概況為何?

    • 一篇近期系統性回顧顯示,在 active cancer therapy 期間,復發性 VTE(每月 2%-4%)與 major bleeding 併發症(每月 2%-4%)的發生率皆高,且不論採取何種抗凝策略。
    • 針對造血細胞移植(hematopoietic cell transplantation)後 prolonged thrombocytopenia(>10-14 天)病人的回溯性觀察研究顯示,暫時停用抗凝直到血小板植入(engraftment)可能有助於優化風險-效益平衡。

26. ISTH 2018 對於 prolonged severe thrombocytopenia(<50,000/µL)病人抗凝的共識指引為何?

    • (1)急性 CAT 且血栓惡化(thrombus progression)風險高(如 symptomatic segmental 以上 PE、high clot burden 的 proximal LE-DVT):應以 full-dose anticoagulation(LMWH 或 unfractionated heparin)併 platelet transfusion support,以維持血小板數 ≥50,000/µL。
    • (2)急性 CAT 且血栓惡化風險較低,或 subacute CAT(自 index event 起 >30 天):血小板數 25,000-50,000/µL 時給予 50% 劑量的 therapeutic LMWH;血小板數 <25,000/µL 時暫時停用抗凝,待 >50,000/µL 時再恢復。
    • 若病人血栓惡化風險高但無法維持足夠血小板數,可考慮置放可回收式 inferior vena cava filter 作為過渡性措施(temporizing measure)。

Concurrent CAT and brain metastasis(CAT 合併腦轉移的處理)

27. 原發性或轉移性腦癌病人使用 therapeutic anticoagulation 的整體安全性資料為何?

    • 此類病人因 intracranial hemorrhage(ICH)風險顯著升高,多被排除於 RCT 之外。
    • 一項納入 9 個 retrospective cohort studies 的統合分析(比較有 vs 無抗凝)顯示,對多數腦轉移病人而言,therapeutic anticoagulation 是安全的,例外是 renal cell carcinoma 與 melanoma 腦轉移病人,此二者 pooled RR for ICH 為 2.30(95% CI 0.80-6.59,LMWH/warfarin vs 無抗凝)。
    • 在原發性腦癌(primary brain cancer)病人中,抗凝則與較高的 ICH 風險相關,pooled RR 為 3.8(95% CI 1.42-9.95,有 vs 無抗凝)。

28. DOAC 與 LMWH 在腦轉移/原發性腦癌病人中的 ICH 風險是否有差異?

    • 一項比較 DOAC vs LMWW 的不同統合分析顯示,在轉移性腦癌病人中,兩者的 pooled RR for ICH 無顯著差異。
    • 然而,在原發性腦癌病人中,DOAC 使用與較低的 ICH 風險相關,相對於 LMWH 的 RR 為 0.35(95% CI 0.18-0.69)。
    • 近期 CANVAS trial 納入 56 名有腦轉移的病人,隨機分配至 DOAC 或 LMWH,兩組 ICH 發生率無差異。

29. 綜合上述證據,對於腦腫瘤病人使用 therapeutic anticoagulation 的整體臨床原則為何?

    • 單純腦腫瘤(brain tumor alone)本身,若無其他出血風險因子,不應成為避免抗凝的理由。
    • 但對於高風險癌症類型(即 melanoma、renal cell carcinoma、thyroid carcinoma、choriocarcinoma)合併未治療腦轉移的病人,需更謹慎地評估風險效益。
    • 對於原發性或轉移性腦癌病人(例如近期 ICH 或 intracranial procedure、severe hypertension、coagulopathy、或 thrombocytopenia),若無絕對禁忌,DOAC 很可能是優先選擇的藥物。

Bibliography(參考文獻,未逐條轉換)

本章參考文獻涵蓋 Epidemiology of CAT、Risk factors and risk assessment tools for CAT、Guideline recommendations for CAT management、Pharmacologic prevention of CAT in ambulatory setting、Management of CAT、Catheter related thrombosis、Cancer and splanchnic vein thrombosis、Concurrent CAT and thrombocytopenia、Concurrent CAT and brain metastasis 等主題之原始文獻,詳見原書 PDF 頁碼 214-216。