Chapter 29: Apheresis

單採術(Apheresis)

作者:Jay S. Raval

Key Points(重點摘要)

• Apheresis 技術可選擇性移除 plasma、RBCs、WBCs 或 platelets 以達到治療效果,適用於多種血液及非血液疾病;必要時會以replacement fluid 補充被移除的成分,而該次 apheresis 程序不需要的血液成分則會回輸給病人。
• American Society for Apheresis(ASFA)的 Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice 每 3–4 年更新一次,提供各項適應症的實證分級建議(目前最新為第九版,2023)。
• 任何 apheresis 程序規劃都須處理三大要素:vascular access、anticoagulation、procedure intensity。
• Therapeutic plasma exchange(TPE)移除並替換含有致病抗體或物質的 plasma;replacement fluid 可用 5% albumin、plasma、0.9% normal saline 等不同組合。
• Red cell exchange(RCE)最常用於 sickle cell disease(SCD),其優點是有效率、euvolemic,且當 postprocedure hematocrit ≤ preprocedure hematocrit 時,可達成 iron-neutral 的病理紅血球置換。
• Extracorporeal photochemotherapy(ECP)是一種可產生自體細胞治療產物的 apheresis 程序,能誘導出周邊血中 monocyte 衍生的生理性 dendritic cells,依抗原專一性方式達到對癌症、感染的免疫化,或對 graft rejection、graft-versus-host disease、autoimmune disorders 的耐受化。
• Therapeutic cytapheresis 用於降低 leukocytosis 或 thrombocytosis 病人的 WBC 或 platelet 數,可用於症狀性病例,但證據顯示其效益相對於 cytoreduction 及化療本身仍有疑慮;預防性使用的證據更弱。
• Peripheral blood mononuclear cell(PBMC)apheresis collection 可用於採集 hematopoietic progenitor cells(HPC)、donor lymphocyte infusion 用細胞,或 CAR-T 細胞治療的生物起始材料。
• HPC 動員藥物包括 G-CSF、plerixafor、motixafortide,可提升周邊血 CD34⁺ 細胞濃度,優化 apheresis 採集效率。

Introduction(前言)

1. 什麼是 apheresis?其基本原理為何?

   • Apheresis 是應用血液分離技術,自個人全血中移除或操縱特定目標成分,並將非必要的成分回輸給病人;必要時再給予 replacement fluid 補充被移除的成分。
   • 可被移除或操縱的目標成分包括 plasma、RBCs、WBCs、platelets,適用於多種血液及非血液疾病的治療。

2. Apheresis 技術除了治療用途外,還有什麼其他臨床應用?

   • 可用於自病人或健康捐贈者採集周邊血 WBCs(peripheral blood WBCs),做為 hematopoietic progenitor cell transplantation 或 immune effector cell therapy 的細胞來源。

Apheresis(技術總論)

Technical considerations(技術考量)

3. 規劃任何 apheresis 程序時,必須考量哪三項核心要素?

   • Vascular access(血管通路)
   • Anticoagulation(抗凝)
   • Procedure intensity(程序強度)

4. Apheresis 常用的血管通路選項有哪些?如何選擇?

   • 選項包括:peripheral veins、nontunneled 或 tunneled central venous catheters、ports、fistulas、甚至 arteries。
   • 選擇考量:置放的方便性與時效性、最大血流速率(max blood flow rate)、感染風險、出血風險、可靠性、病人舒適度。
   • 某些臨床情境下 central venous access 較 peripheral venous access 更為適合且安全,例如:病人為 critically ill、無法穩定配合指令(follow commands),或有 seizure activity 風險時。

5. Apheresis 常用的抗凝劑有哪些?其作用機轉與風險為何?

   • 常用選擇:acid citrate dextrose(citrate)、unfractionated heparin,或兩者合併使用。
   • Citrate:透過結合 ionized calcium 發揮抗凝效果,不引起全身性抗凝、不增加出血風險;但可能造成 hypocalcemia 及其相關併發症(這是 citrate 最主要的副作用)。
   • Heparin:為 antithrombin 的 agonist,抑制 factor Xa 與 factor IIa;因此在體外循環期間及術後(heparin 尚未代謝完全前),都存在出血風險。

6. 有哪些方法可以減少/處理 citrate 造成的 hypocalcemia 風險?

   • Calcium replacement protocols(鈣質補充)
   • 調整 flow rate(流速)
   • 提高 whole-blood-to-anticoagulant ratio(全血與抗凝劑的比例)

7. 「Procedure intensity(程序強度)」指的是什麼?其臨床意義為何?

   • 指的是單次 apheresis 程序中,病人特定血液成分被自循環中移除的量(magnitude)。
   • 移除量的大小依 apheresis 程序類型與疾病狀況而異;原則上:移除的血液成分越多,程序時間越長,相關 adverse events 的風險也越高。

8. 哪些病人狀況會影響 anticoagulant 的種類或劑量選擇?

   • 肝病或腎病病人:因抗凝劑代謝受影響,通常需減少抗凝劑用量。
   • 有活動性出血或高出血風險(如 thrombocytopenia)的病人:建議僅使用 citrate anticoagulation,避免使用 heparin。

Therapeutic plasma exchange(TPE)

9. TPE 的基本原理是什麼?移除的 plasma 要用什麼取代?

   • TPE 透過離心(centrifugation)或過濾(filtration)分離病人的 plasma,並移除之;移除的 plasma 必須以某種 replacement fluid 補充。
   • 常見 replacement fluid 選擇:5% albumin、plasma、0.9% normal saline 的各種組合。
   • Cellular blood components(RBCs、WBCs、platelets)在 TPE 中屬非必要成分,會被回輸給病人。

10. 什麼情況下應選擇「plasma」作為 TPE 的 replacement fluid,而非單純 albumin/saline?

    • 兩種情境:①病人有活動性或高出血風險;②plasma 中含有能對疾病病程產生正面貢獻的物質。
    • 典型例子:immune thrombotic thrombocytopenic purpura(iTTP)——因 ADAMTS13 deficiency,輸注含 ADAMTS13 與 haptoglobin 的 plasma 可協助治療。

11. TPE 移除一個 calculated plasma volume(PV)時,能替換掉大約多少比例的原始 plasma?增加程序強度的效益如何遞減?

    • Processing 1.0 PV(單一計算血漿容積):約可置換原始 plasma 的 ~63%
    • Processing 1.5 PV:約 78%
    • Processing 2.0 PV:約 86%
    • 由此可見,隨著置換容積增加,置換效率呈現「diminishing returns」(邊際效益遞減)。

12. 決定 TPE 程序強度(1 PV vs. 1.5–2.0 PV)時,最重要的考量因素是什麼?請舉例說明。

    • 關鍵在於「致病物質(pathologic compound)在病人體內的分布位置」。
    • 若致病物質是 IgG 分子:已知其約有一半的 volume of distribution 是位於血管外(extravascular),因此需要多次、數天至數週的 TPE 程序才能降低體內總 IgG 濃度;單次 1.0 PV TPE 即為合理選擇。
    • 若疾病是 IgM 介導,或致病物質為主要分布在血管內(intravascular)的毒素/藥物:因其大部分位於血管內,施行 1–2 次高強度(1.5–2.0 PV)TPE 即可能足以有效移除。

13. TPE 對病人整體體液平衡(fluid balance)的影響為何?與透析(dialysis)有何不同?

    • 多數 TPE 是以 continuous flow 方式進行,病人在程序全程可維持 euvolemic。
    • 雖然 TPE 無法像透析那樣主動調控體液平衡,但通常仍可將程序結束時的 fluid balance 控制在 ±10% 以內。

14. TPE 最常見的 adverse events 有哪些?

    • Hypotension
    • Citrate-associated hypocalcemia
    • 與 vascular access 相關的併發症
    • Vasovagal reactions
    • 與 replacement fluid 相關的反應(尤其是使用 plasma 或 5% albumin 時,allergic reactions 相對常見)

15. 若病人正在使用具有明顯血管內分布(intravascular distribution)的治療藥物,施行 TPE 時需要注意什麼?

    • 此類藥物容易被 TPE 一併移除,因此應調整 TPE 的排程或藥物的給藥劑量/時間,以避免藥物因 TPE 被過度清除而失去療效。

Red cell exchange(RCE)

16. RCE 最主要的臨床應用是什麼?其治療原理為何?

    • 主要用於 sickle cell disease(SCD) 的急性與非急性併發症治療。
    • 原理:快速且有效地移除易 sickle、阻塞血流、溶血的病理性 RBCs,同時以正常 donor RBCs 在 euvolemic 狀態下補充,以降低 SCD 相關的疾病表現與 morbidity/mortality。

17. SCD 中哪些急性(acute)與非急性(nonacute)情況是 RCE 的適應症?

    • 急性併發症:stroke、acute chest syndrome
    • 非急性適應症:pregnancy、stroke recurrence prevention、recurrent vaso-occlusive crises
    • 相關 guideline:American Society of Hematology 2020 Guidelines for Sickle Cell Disease: Transfusion Support。

18. RCE 使用的 donor RBCs 有什麼特別要求?

    • 需為 ABO compatible、leukoreduced,且通常需 match 至少 Rh 與 K antigens,以降低 RBC alloimmunization 的風險。

19. 「Erythrocytapheresis」是什麼?與 RCE 有何關聯?

    • 是指利用自動化 RCE 技術,以「安全且有效降低 RBC mass」為目的,取代傳統手動放血(phlebotomy),此時不使用 donor RBCs 作為 replacement fluid。
    • 常用於 polycythemia vera 或其他造成 erythrocytosis 的紅血球增生性疾病。

20. SCD 患者接受 RCE 時,end-of-procedure 的常見治療目標為何?

    • 多數中心以 hematocrit 30%、hemoglobin S fraction 10%–30% 作為急性與維持性 RCE 的終點目標(可依個別病人客製化)。

21. 什麼是 fraction of cells remaining(FCR)?如何計算?其臨床意義是什麼?

    • FCR = post-RCE hemoglobin S fraction ÷ pre-RCE hemoglobin S fraction(病人自身 RBCs 在程序結束時仍殘留的比例)。
    • 用於計算需要從血庫取得的 donor RBC 容積,輸入 apheresis 儀器軟體以精算所需置換量。
    • 舉例:病人 goal hemoglobin S fraction 為 15%,測得 pre-RCE hemoglobin S fraction 為 30%,則 FCR = 15% ÷ 30% = 50%;採用個人化 FCR 計算,相較於固定套用 30% FCR,可顯著減少所需的 donor RBC 單位數。
    • 急性 SCD 併發症時,FCR 通常設為 30%(假設 hemoglobin S fraction > 90%)。

22. Maintenance RCE 在 SCD 病人的施行間隔通常如何安排?

    • 初始每 4 週一次,之後依病人 pre-RCE hemoglobin S fraction(目標維持在 30%–50% 以下)個別調整間隔。

23. RCE 與 TPE 相比,有哪兩項特別的 adverse event 風險差異?

    • ①使用 donor RBCs 作為 replacement fluid 所帶來的風險(急性/遲發性溶血輸血反應、RBC alloimmunization)。
    • ②術後 platelet count 下降(因程序中 platelets 靠近 RBC layer,在離心分離過程中部分被移除;但 SCD 病人 platelet count 通常偏高至正常,故很少造成 thrombocytopenia)。

24. 為何 RCE 病人的 RBC alloimmunization 風險,反而比接受單一 donor RBC 單位的 simple transfusion 病人低?這與哪些機轉有關?

    • 推測與 immune tolerance 及 RCE 對 SCD 相關發炎反應的較佳控制有關(此為「反直覺」的觀察發現)。

25. 相較於 simple transfusion,RCE 是否有 iron overload 的風險?

    • 不會——只要 postprocedure hematocrit ≤ preprocedure hematocrit,RCE 就不會造成 iron overload;搭配其他減鐵策略,maintenance RCE 甚至可用來治療因先前 simple transfusion 造成的 iron overload,同時降低 SCD 其他相關風險。

26. 在無法施行自動化 RCE 的情況下(如極小血容積病童、alloimmunization 導致無法取得足量 donor RBC),有什麼替代方案?

    • 可考慮 manual RCE:以連續多次 manual phlebotomy,搭配 saline 或 donor RBCs 輸注來達成類似效果。此法對極小年紀病童或無法建立自動化 RCE 血管通路的病人特別實用。

表 29-1:ASFA Guidelines(9th edition)常見血液疾病之 apheresis 適應症分級

Disease or condition(疾病)	Indication(適應症)	Apheresis procedure	ASFA category
Autoimmune hemolytic anemia, severe	Severe cold agglutinin disease	TPE	II
Catastrophic antiphospholipid syndrome	–	TPE	I
Cryoglobulinemia	Severe/symptomatic	TPE	II
Cutaneous T-cell lymphoma	Erythrodermic mycosis fungoides/Sézary syndrome	ECP	I
Erythrocytosis	Polycythemia vera	Erythrocytapheresis	I
Graft-versus-host disease	Acute	ECP	II
Graft-versus-host disease	Chronic	ECP	II
Hereditary hemochromatosis	–	Erythrocytapheresis	I
Hyperleukocytosis	–	Leukocytapheresis	III
Hyperviscosity in hypergammaglobulinemia	Symptomatic	TPE	I
Hyperviscosity in hypergammaglobulinemia	Prophylaxis for rituximab	TPE	I
Immune thrombocytopenia	Refractory	TPE	III
Myeloma cast nephropathy	–	TPE	II
Sepsis with multiorgan failure	–	TPE	III
Sickle cell disease, acute	Acute stroke	RCE	I
Sickle cell disease, acute	Acute chest syndrome, severe	RCE	II
Sickle cell disease, nonacute	Stroke prophylaxis	RCE	I
Sickle cell disease, nonacute	Pregnancy	RCE	II
Sickle cell disease, nonacute	Recurrent vaso-occlusive crises	RCE	II
Sickle cell disease, nonacute	Preoperative management	RCE	III
Thrombocytosis	Symptomatic	Thrombocytapheresis	II
Thrombocytosis	Prophylactic or secondary	Thrombocytapheresis	III
Thrombotic microangiopathy, complement mediated	Factor H autoantibody	TPE	I
Thrombotic microangiopathy, complement mediated	Complement factor gene mutations	PE	III
Thrombotic microangiopathy, thrombotic thrombocytopenic purpura	–	TPE	I
Thrombotic microangiopathy, transplantation associated	–	TPE	III
Transplantation, hematopoietic stem cell, ABO incompatible	Major ABO incompatible	TPE	II
Transplantation, hematopoietic stem cell, ABO incompatible	Minor ABO incompatible, HPC(A)	RCE	III
Transplantation, hematopoietic stem cell, ABO incompatible	Pure red cell aplasia	TPE	III
Transplantation, hematopoietic stem cell, HLA desensitization	–	TPE	III
Wilson disease, fulminant	–	TPE	I

27. ASFA category I–IV 分別代表什麼意義?口試時如何精簡定義?

    • Category I:apheresis 為該疾病的 first-line therapy(證據最強)。
    • Category II:apheresis 為 second-line therapy。
    • Category III:適應症尚不明確,是否施行 apheresis 需 case-by-case 判斷。
    • Category IV:現有證據顯示 apheresis 無效或可能有害。

28. 舉出幾個常被誤認為 Category I,但實際上是 Category III 的重要「陷阱」情境?

    • Sickle cell disease, nonacute – preoperative management(Category III,而非等同於 stroke prophylaxis 的 Category I)。
    • Thrombotic microangiopathy, transplantation associated(Category III,不同於 classic TTP 的 Category I)。
    • Immune thrombocytopenia, refractory(Category III)。
    • 這提醒考生:同一疾病名稱下,不同臨床情境(acute vs. nonacute、classic TTP vs. TA-TMA)可能對應完全不同的 ASFA category,不可一概而論。

Extracorporeal photochemotherapy(ECP)

29. ECP 的基本操作流程是什麼?

    • ①以 centrifugation 採集病人 peripheral blood mononuclear cells(PBMCs)
    • ②給予光敏化藥物 8-methoxypsoralen(8-MOP)
    • ③以 ultraviolet(UV)-A 光照射此單核細胞懸浮液
    • ④將處理後的細胞回輸病人
    • 全程約需 90 分鐘至 4 小時(視病人體型、vascular access、細胞數、hematocrit、照射時間而定)。ECP 沒有 replacement fluid,病人所有血液成分最終皆回輸體內。

30. ECP 的作用機轉核心概念是什麼?為何稱它是「世界第一個 cellular therapeutic agent」?

    • ECP 會誘導 peripheral blood monocytes,以 platelet-dependent 的方式分化為生理性 dendritic cells(DCs)。
    • DCs 是免疫系統的抗原呈現細胞(antigen-presenting cells),經 DCs 呈現抗原後可導致下游強大的免疫調控效果——可朝向 **immunization(免疫化)**或 **tolerization(耐受化)**發展,且此效果具抗原專一性(antigen-specific)。
    • 因為它直接產生具功能性的細胞治療產物(DCs),而非單純的血液成分移除,故被視為首個 cellular therapeutic agent。

31. 8-MOP/UV-A 處理的「有無」如何決定 ECP 誘導免疫化或耐受化的方向?

    • 給予 8-MOP + UV-A 照射(標準流程)→ 誘導產生immunizing DCs(免疫化)。
    • 不給予(withholding)8-MOP/UV-A→ 誘導產生tolerizing DCs(耐受化)。

32. 臨床上什麼情境需要 ECP 朝向「immunization」發展?什麼情境需要「tolerization」?

    • Immunization:適用於 malignancy(如 cutaneous T-cell lymphoma)、infectious agents。
    • Tolerization:適用於 acute/chronic graft-versus-host disease、solid organ transplant rejection、autoimmune diseases。

33. ECP 目前臨床應用上有什麼重要限制?

    • 目前 已核准的 ECP apheresis 儀器,並無法選擇要誘導 immunizing 或 tolerizing DC 產出的功能選項。
    • 目前尚無可用於臨床的 ECP 療效生物標記(biomarker),因此臨床狀態的改善仍是判斷 ECP 成功與否的最佳指標。

34. ECP 最早被 FDA 核准用於哪個適應症?

    • Cutaneous T-cell lymphoma(第一個成功的臨床試驗應用即在此疾病),促成 ECP 加速獲得 FDA 核准。

35. ECP 的典型治療療程安排為何?

    • 通常連續進行 6 個月以上的治療週期,每個 cycle 為連續兩天(back-to-back days)各施行一次 ECP;但此「連續兩天」做法的必要性目前受到質疑,cycle 間隔也可固定或延長。

36. ECP 使用什麼抗凝劑?為什麼與其他 apheresis 程序不同?

    • 建議使用 unfractionated heparin(多數中心採用),但也有中心使用 citrate。
    • 因為 ECP 沒有 replacement fluid,理論上使用 heparin 不會額外增加風險(這是與其他有 replacement fluid 的 apheresis 程序,如 TPE 的差異考量)。

37. 8-MOP 帶來的獨特風險是什麼?病人需要哪些衛教與防護措施?

    • 8-MOP 是光敏化藥物(photoactive agent),病人有全身性暴露於此光敏劑的風險,若曝曬陽光可能因 8-MOP 活化而造成 灼傷(burns)。
    • 病人應於每次 ECP 治療後 至少 24 小時避免陽光曝曬並採取防曬措施,以讓藥物代謝完全。

38. ECP 常見的非特異性不良反應有哪些?

    • Flushing、fever、fatigue 等——這些被認為與免疫化或耐受化反應本身有關的非特異性表現。

Therapeutic leukocytapheresis and thrombocytapheresis(治療性白血球/血小板單採)

39. 何種臨床情境下會考慮施行 therapeutic leukocytapheresis 或 thrombocytapheresis?

    • Acute leukemias、chronic leukemias、myeloproliferative neoplasms 等疾病中,顯著上升的 WBC 或 platelet 數可能因血流受阻(impairment of blood flow)或促凝血分子(procoagulant molecules,如 von Willebrand factor)的 sequestration,而導致 neurologic、pulmonary、renal、hematologic 等多重系統的異常。
    • 症狀表現包括:headache、confusion、vision changes、seizures、dyspnea、tachypnea、oxygen desaturations、bleeding。

40. Therapeutic cytapheresis 治療 leukocytosis/thrombocytosis 的操作原則為何?一次程序大約能降低多少比例的目標細胞數?

    • 依所要移除的細胞成分(WBCs 或 platelets)選擇性移除,其餘全血成分回輸病人;因治療目標是降低細胞數,故不使用 replacement fluid。
    • 每次 therapeutic cytapheresis 程序約可使目標細胞計數降低 30%–60%。

41. 過去以什麼樣的 WBC 或 platelet 數值閾值,做為施行緊急/急迫性 therapeutic cytapheresis 的依據?

    • Acute myeloid leukemia:WBC > 100×10⁹/L
    • Acute monocytic/myelomonocytic leukemia:WBC > 50×10⁹/L
    • Acute lymphoid leukemia:WBC > 400×10⁹/L
    • Elevated platelet counts:> 1000–1500×10⁹/L

42. 現行證據對於「以上述閾值施行 prophylactic leukocytapheresis」的看法為何?這對臨床決策有什麼提醒?

    • 目前證據並不支持上述假說(快速降低細胞數可改善預後)。
    • Rapid initiation of cytoreductive therapy 加上明確的 induction chemotherapy,才是 hyperleukocytosis 治療的主流方式。
    • Prophylactic leukocytapheresis 並未被證實可影響 early mortality、30-day mortality、tumor lysis syndrome 發生率、disseminated intravascular coagulation、remission rate 或 overall survival。
    • 對於症狀性 hyperleukocytosis,部分報告顯示 leukocytapheresis 可能改善短期死亡率,但其他研究則未見正面效果,效益仍具爭議。

43. 若對症狀性 hyperleukocytosis 施行 leukocytapheresis,應治療到什麼終點?是否應延遲化療?

    • 應持續施行直到異常臨床表現緩解:acute myeloid leukemia 目標 WBC < 50×10⁹/L;acute lymphoid leukemia 目標 WBC < 400×10⁹/L。
    • 不應因施行 leukocytapheresis 而延後化療的啟動。

44. 對於症狀性 thrombocytosis(通常因 acquired von Willebrand syndrome 導致出血或血栓),治療原則的優先順序為何?

    • 第一線:cytoreduction 或 cytoreductive therapy。
    • 若上述治療無效或有禁忌(例如懷孕病人無法使用 cytoreductive agents),則考慮 thrombocytapheresis。
    • Thrombocytapheresis 應治療至異常臨床表現緩解,或 platelet count 恢復正常。

45. Thrombocytapheresis 在哪種病因的 thrombocytosis 中證據較強?哪種較弱?

    • 證據最有力的情境:異常血小板本身被產生的疾病,例如 myeloproliferative neoplasms。
    • 證據較弱的情境:reactive 或 secondary thrombocytosis。

46. Prophylactic thrombocytapheresis 的施行原則有何不同?

    • Prophylaxis 情境下,血小板降低的治療目標應個人化,依病人臨床病史、疾病狀況、共病、以及血栓或出血風險綜合判斷。

47. Therapeutic cytapheresis 特有的不良反應是什麼?其機轉與處理原則為何?

    • 因快速移除富含蛋白質(protein-rich)的血液而導致 hypotension——這些程序會快速降低 intravascular oncotic pressure,術中血壓下降可能難以預測。
    • 處理原則:程序中應積極給予 fluid replacement,使淨體液平衡達到正 10%–15%。
    • 應避免在程序早期使用 RBCs 作為 fluid replacement,因可能增加血液黏稠度(blood viscosity),加重 stasis 相關表現。

Peripheral blood mononuclear cell collection(周邊血單核細胞採集)

48. PBMC apheresis collection 的臨床應用範圍有哪些?

    • Autologous 與 allogeneic hematopoietic progenitor cell(HPC)transplants
    • Donor lymphocyte infusions
    • Immune effector cell therapies,包括 chimeric antigen receptor(CAR)T-cells
    • 其他 whole blood 成分(如 granulocytes)及 plasma 屬非必要成分,會回輸給捐贈者。

49. 什麼是「Mobilization(動員)」?其目的與常用方法為何?

    • Mobilization 指增加周邊血中循環 HPCs 數量的技術,目標細胞為 CD34⁺ 細胞,需使其自骨髓釋放進入周邊血。
    • 方法:①單用 hematopoietic growth factor(如 G-CSF)動員;②growth factor 合併化療及/或 CXCR4 selective inhibitor 動員。

50. G-CSF 的動員機轉是什麼?

    • G-CSF 為 hematopoietic growth factor,可下調 HPCs 及成熟嗜中性球表面 adhesion molecules 的表現,促使這些細胞動員進入周邊血。

51. Plerixafor 的作用機轉是什麼?與 G-CSF 併用有何優勢?

    • Plerixafor 是小分子藥物,可抑制 HPCs 表面的 chemokine receptor CXCR4,促進 HPC 自骨髓進入周邊血(egress)。
    • 與 G-CSF 併用時具有 synergistic 動員效果;一劑 plerixafor 併用 G-CSF,已證實可成功動員 CD34⁺ 細胞於 multiple myeloma、Hodgkin lymphoma、non-Hodgkin lymphoma 等病人。
    • Plerixafor 在健康 allogeneic HPC 捐贈者較少使用,各中心使用習慣不一,有些中心會常規使用以提高採集產量、減少採集次數。

52. Motixafortide 是什麼藥物?適應症為何?

    • 是新型 CXCR4 inhibitor,近期核准用於合併 G-CSF 使用,以動員接受 autologous HPC collection 的 multiple myeloma 病人。

53. Autologous 與 allogeneic HPC 動員方案在藥物選擇上有何不同?

    • Autologous 動員:常合併 CXCR4 inhibitors 或化療與 G-CSF 一起使用。
    • Allogeneic 捐贈者:通常僅以 G-CSF 單獨刺激動員。

54. HPC transplant 的典型最低劑量目標是多少?

    • 典型下限目標劑量為 2–3×10⁶ CD34⁺ 細胞/kg(受贈者體重)。

55. Donor lymphocyte infusion(DLI)的細胞劑量如何計算?捐贈者是否需要接受動員?

    • 依 CD3⁺ T cells/kg 計算劑量。
    • 因目標細胞是 T cells 而非 CD34⁺ HPCs,DLI 捐贈者不需要接受動員。

56. CAR T-cell 治療的 PBMC 採集有何特殊之處?

    • Autologous 捐贈者的 PBMCs 是製造 CAR-T 產品的生物起始材料,收集後送往後續生產、基因改造為 CAR-T 細胞,以標靶腫瘤特異性抗原。
    • 這些病人在採集前不需要接受任何形式的動員。
    • Peripheral blood absolute lymphocyte count 或 CD3⁺ cell count 可協助判斷達到足夠採集所需的 collection 參數。
    • 截至目前,已有 6 項 CAR-T cell 產品獲 FDA 核准,用於各種血液惡性腫瘤(白血病、淋巴瘤、骨髓瘤)。

57. 決定 apheresis collection「強度」的關鍵因素有哪些?

    • 採集所欲製造的特定產品類型、所需細胞劑量、動員效力(mobilization efficacy)、產品活性(viability)、病人對 apheresis 程序的耐受度。
    • 對 HPC collection(無論 autologous 或 allogeneic)而言,重要參數是周邊血 CD34⁺ 濃度——採集當日(或前一日)周邊血 CD34⁺ 濃度與可採集到的 CD34⁺ 細胞數呈正相關,可據此搭配所需 transplantable CD34⁺ 劑量、受贈者體重、儀器採集效率,以預測演算法規劃需處理的全血量。
    • 極端情況下,單日延長採集程序處理的全血量可達 30 L;若預期單日無法採到目標劑量,則需規劃連續多日採集。

58. PBMC collection 有哪些相對獨特的風險與注意事項?

    • 採集時間可能長達數小時,hypocalcemia 及其他 citrate 相關副作用風險因而增加。
    • 因程序時間長,即使已扣除移除的細胞產物容積,仍可能造成 > 1 L 的正向體液平衡,需注意 volume-status 相關問題。
    • 術後可能發生 thrombocytopenia:autologous 捐贈者若有嚴重 thrombocytopenia 可輸血小板治療;allogeneic 捐贈者則除非有明顯出血,通常避免輸注血小板。
    • 若 thrombocytopenia 明顯(通常 < 50–100×10⁹/L,依機構政策而定),建議單獨使用 citrate 作為抗凝劑。

59. G-CSF 動員常見及少見的副作用分別是什麼?

    • 常見:bone pain、muscle pain、fatigue、malaise、fever、headache、diarrhea——這些會在停止 G-CSF 注射後緩解。
    • 少見但重要的併發症:splenic rupture(曾見於健康成人 HPC 捐贈者)。

60. Plerixafor 與 motixafortide 的副作用型態與 G-CSF 有何異同?

    • 兩者副作用型態與 G-CSF 觀察到的類似。
    • 另一個共同的重要不良結果是:採集失敗、無法收集到可移植的最低 HPC 劑量。

61. 哪些因素會影響健康 allogeneic 捐贈者接受 G-CSF 後的周邊血 CD34⁺ 產量?哪些是自體採集不佳的風險因子?

    • Allogeneic 捐贈者:年齡增加、女性,皆與 G-CSF 後較低的周邊血 CD34⁺ counts 相關,進而導致較低的 CD34⁺ 採集產量。
    • Autologous 採集不佳的風險因子:多次先前化療療程(multiple prior chemotherapeutic regimens)、廣泛先前放射治療(extensive prior radiation therapy)、曾使用特定化療藥物,如 fludarabine、lenalidomide、melphalan、chlorambucil、nitrosoureas。