Myeloma 與移植
Multiple myeloma 常被認為「基本、看到就要會寫」，口試更常考的是治療決策與移植相關的實務問題。治療線的問法沿用 lymphoma 篇 的「四層決策骨架」，這裡多一層 myeloma 特有的「該不該開始治療」判斷。
診斷標準每一組先講第一性原理（這套標準為什麼長這樣），再列切點；WHO 2022 與 ICC 2022 有差異時並列。與 A4 手冊 的診斷標準總表同源。
第一性原理 同一個克隆從「只存在」走到「造成傷害」，診斷標準只回答兩件事：①克隆有多大（M 蛋白、骨髓克隆漿細胞 %）；②有沒有造成、或即將造成 end-organ damage（CRAB 已發生、SLiM 即將發生）。MGUS／SMM／MM 就是這兩軸的格子；WM、AL、POEMS 是「克隆不大、傷害由蛋白本身或細胞激素造成」的例外。
兩軸格子：MGUS／SMM／MM（IMWG 2014；WHO 2022 與 ICC 2022 沿用同一組切點）
Section titled “兩軸格子：MGUS／SMM／MM（IMWG 2014；WHO 2022 與 ICC 2022 沿用同一組切點）”| 疾病 | ①克隆多大 | ②傷害 | 為什麼 |
|---|---|---|---|
| Non-IgM MGUS | 血清 M 蛋白 <3 g/dL 且 骨髓克隆漿細胞 <10% | 無 CRAB／amyloidosis | 兩軸都在低格：每年約 1% 進展 |
| IgM MGUS | 血清 IgM M 蛋白 <3 g/dL 且 骨髓淋巴漿細胞浸潤 <10% | 無貧血、全身症狀、高黏滯、淋巴結／肝脾腫 | IgM 的克隆多是 B 細胞 → 傷害清單換成淋巴瘤式，終點是 WM 不是 MM |
| Light-chain MGUS | FLC 比值異常（<0.26 或 >1.65）＋受累輕鏈升高＋IFE 無重鏈；克隆漿細胞 <10%；尿 M 蛋白 <500 mg/24h | 無 end-organ damage | 只分泌輕鏈的克隆，量克隆大小改用 FLC 與尿 |
| SMM | 血清 M 蛋白（IgG／IgA）≥3 g/dL 或尿 M 蛋白 ≥500 mg/24h，和／或 克隆漿細胞 10–59% | 無 MDE、無 amyloidosis | 克隆已大、傷害未到 → 觀察＋2/20/20 分層 |
| SMM 分層（IMWG 2020 2/20/20） | M 蛋白 >2 g/dL、克隆漿細胞 >20%、sFLC 比值 >20 | 0／1／≥2 項＝低／中／高危（2 年 ~6／18／44%） | 在「①大、②未到」的格子裡再量①有多大 |
| MM | 克隆漿細胞 ≥10% 或切片證實骨／髓外 plasmacytoma | ＋≥1 項 MDE（CRAB 或 SLiM） | 兩軸都達標；M 蛋白量不是 MM 的必要條件（non-secretory 也算） |
| 分類差異 | WHO 2022（5th） | ICC 2022 | 為什麼重要 |
|---|---|---|---|
| 名稱 | Plasma cell myeloma | Multiple myeloma；依遺傳再分 CCND、NSD2（t(4;14)）、MAF、hyperdiploid、NOS | ICC 把遺傳驅動事件當分類軸 |
| IgM MGUS | 單一類別 | 分 plasma cell type（MM 型遺傳、無 MYD88，走向 IgM MM）與 NOS（走向 WM） | 同一個 IgM，克隆種類決定終點 |
| MGRS | 獨立 entity | 視為 MGUS 的臨床表現 | 克隆小、傷害大 → 要治療的 MGUS |
| 其他 | 新增 CAD、TEMPI、AESOP；MIDD 名稱 | CAD 獨立；保留 LCDD／HCDD 名稱 | 考點少，知道「CAD 不再算 IgM MGUS」即可 |
MM：myeloma-defining events（IMWG 2014）
Section titled “MM：myeloma-defining events（IMWG 2014）”| MDE | 數字定義 | 為什麼 |
|---|---|---|
| C 高血鈣 | 血鈣 > ULN 0.25 mmol/L（>1 mg/dL）或 >2.75 mmol/L（>11 mg/dL） | ②已發生：破骨活化溶骨 |
| R 腎 | CrCl <40 mL/min 或 Cr >177 μmol/L（>2 mg/dL） | ②已發生：輕鏈 cast nephropathy；AL／LCDD 另論 |
| A 貧血 | Hb < LLN 2 g/dL 以上，或 Hb <10 g/dL | ②已發生：骨髓被取代＋腎性 |
| B 骨病灶 | X 光、CT 或 PET-CT 上 ≥1 處溶骨性病灶（CT／PET 需 >5 mm）；只有 FDG 攝取無溶骨不算 | ②已發生；低劑量全身 CT 已取代 skeletal survey |
| S 骨髓 ≥60% | 骨髓克隆漿細胞 ≥60% | ②即將發生：2 年進展 ~80% |
| Li 輕鏈 | 受累／未受累 sFLC 比值 ≥100 且受累輕鏈 ≥100 mg/L | ②即將發生：輕鏈量大到腎快受傷 |
| M MRI | MRI >1 個 ≥5 mm 局灶病灶 | ②即將發生：溶骨前的影像 |
Solitary plasmacytoma（IMWG 2014）
Section titled “Solitary plasmacytoma（IMWG 2014）”| 類型 | 條件（四項都要） | 為什麼 |
|---|---|---|
| 無骨髓侵犯 | 切片證實單一骨／軟組織克隆漿細胞病灶；骨髓無克隆漿細胞；除原病灶外 skeletal survey＋脊椎骨盆 MRI（或 CT）正常；無 CRAB | ①克隆只在一處 → 放療可治癒 |
| Minimal marrow involvement | 同上，但骨髓克隆漿細胞 <10%（≥10% 即 MM） | ①全身已有克隆 → 3 年進展骨型 ~60% vs ~10%；flow 找 occult 病灶 |
口試怎麼講 「先量克隆（M 蛋白、漿細胞 %），再問傷害已發生（CRAB）或即將發生（SLiM）——兩軸決定 MGUS、SMM 還是 MM。」
容易被電 SLiM 的 FLC 要「比值 ≥100 且 受累輕鏈 ≥100 mg/L」兩個都講；PET 熱點沒溶骨不算 B；SMM 上限是 <60%，不是 <10%。
第一性原理（續） 這三個病都是克隆「不必很大」就會傷人：WM 的傷害來自 IgM 五聚體（黏滯、自體抗體），AL 來自輕鏈沉積，POEMS 來自 VEGF——所以標準改成「證明傷害的機轉＋證明有克隆」。
WM、AL amyloidosis、POEMS
Section titled “WM、AL amyloidosis、POEMS”| 疾病 | 標準（出處） | 為什麼 |
|---|---|---|
| WM | 2nd IWWM 2003：骨髓 LPL 浸潤＋任何量血清 IgM M 蛋白；Mayo／WHO 實務：LPL 浸潤 ≥10% 或 IgM ≥3 g/dL 與 IgM MGUS 分界；無症狀＝smoldering WM | ①克隆＝LPL（B 細胞＋漿細胞分化）；②傷害看貧血、高黏滯、腫大、IgM 相關（神經病變、CAD、cryo） |
| WM 分子 | MYD88 L265P >90%（支持診斷、區分 MZL／IgM MM，但 IgM MGUS 也可陽性，不能單獨診斷）；CXCR4 ~30–40% 為預後／BTKi 反應差 | ①確認克隆「是 LPL」而非其他 B 細胞 |
| AL amyloidosis（IMWG／Mayo） | 四項都要：①amyloid 相關器官受侵（心、腎、肝、神經、GI…）②組織 Congo red 陽性、偏光蘋果綠雙折射（脂肪墊或骨髓可先做）③證明 amyloid 是輕鏈來源 ④有克隆漿細胞疾病（sIFE、uIFE、sFLC、骨髓） | ②傷害＝沉積；③是關鍵：有 M 蛋白的 amyloid 病人 >10% 其實是 ATTR |
| AL typing | **LC-MS/MS（質譜）**為金標準（敏感 ~88%、特異 ~96%）；一般 IHC 輕鏈敏感度僅 ~60% | 打錯型＝ATTR 病人去做化療 |
| POEMS（Dispenzieri 2023） | Mandatory 兩項：polyneuropathy（脫髓鞘為主）＋單株漿細胞疾病（幾乎都 λ）；Major 三選一：Castleman、硬化性骨病灶、VEGF 升高；Minor 六選一：器官腫大、血管外體液過多、內分泌病變、皮膚變化、papilledema、血小板／紅血球增多 | ①克隆多很小（λ、骨髓 <5%）；②傷害來自 VEGF → 所以 VEGF 列 major |
| POEMS VEGF | 血漿 >200 pg/mL（特異 95%）或血清 >1920 pg/mL | 與 CIDP 區分；血小板增多也是線索 |
分期與高風險（MM）
Section titled “分期與高風險（MM）”| 系統 | 定義 | 為什麼 |
|---|---|---|
| R-ISS（2015） | I：ISS I（β2M <3.5 mg/L 且 Alb ≥3.5 g/dL）＋無高危 FISH［del(17p)、t(4;14)、t(14;16)］＋LDH 正常；III：ISS III（β2M ≥5.5）＋高危 FISH 或 LDH 高；II：其餘 | β2M＝腫瘤負荷＋腎；FISH＝克隆生物學；LDH＝增殖侵襲 |
| R2-ISS（2022） | 計分：ISS III 1.5、ISS II 1、del(17p) 1、LDH 高 1、t(4;14) 1、1q+ 0.5；I＝0、II＝0.5–1、III＝1.5–2.5、IV＝3–5 | 把 R-ISS 擠在中間 II 的六成病人再拆開，加入 1q+ |
| IMS/IMWG 高風險（2024／JCO 2025） | 任一項：del(17p) ≥20% 克隆比例 和／或 TP53 突變；IgH 易位 t(4;14)／t(14;16)／t(14;20) 合併 1q+ 或 del(1p32)；雙等位 del(1p32) 或單等位 del(1p32)＋1q+；β2M ≥5.5 mg/L 且 Cr 正常（<1.2 mg/dL） | 「兩擊」才算：單獨 t(4;14)、單獨 1q+ 不再是高風險；Cr 正常時 β2M 高才反映腫瘤本身 |
反應評估（IMWG 2016）
Section titled “反應評估（IMWG 2016）”| 等級 | 定義 | 為什麼 |
|---|---|---|
| PR | 血清 M 蛋白 ↓≥50%，24h 尿 M 蛋白 ↓≥90% 或 <200 mg/24h | ①克隆縮小一半 |
| VGPR | IFE 可見但 SPEP 看不到，或血清 M 蛋白 ↓≥90% 且尿 <100 mg/24h | ①克隆縮小一個 log |
| CR | 血清與尿 IFE 陰性＋軟組織 plasmacytoma 消失＋骨髓漿細胞 <5% | ①蛋白層級看不到克隆 |
| sCR | CR＋FLC 比值正常＋骨髓 IHC 無克隆（κ/λ ≤4:1 或 ≥1:2） | ①細胞層級看不到克隆 |
| MRD 陰性 | 需先 CR；≥10⁻⁵ 敏感度：NGF（EuroFlow）或 NGS；imaging-MRD 陰性再加 PET-CT 緩解；sustained＝相隔 ≥1 年兩次陰性 | ①把「看不到」推到十萬分之一；目前最強預後指標 |
口試怎麼講 「WM、AL、POEMS 是克隆小、傷害由產物造成——所以標準要同時證明傷害機轉（IgM、Congo red＋typing、VEGF）和克隆。」
容易被電 AL 沒做 typing 就化療（可能是 ATTR）；把單獨 t(4;14) 或 1q+ 講成高風險（2024 已改）；MRD 沒達 CR 不能評。
成人常規參考劑量，用來答「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群另行查核。與 A4 手冊 的劑量總表同源。
| 藥物／Regimen | 情境 | 參考劑量 | 備註（監測、調整） |
|---|---|---|---|
| VRd | 誘導（三合一標準） | 每 21 天：bortezomib 1.3 mg/m² SC d1、4、8、11 + lenalidomide 25 mg PO d1–14 + dexamethasone 20 mg 於 bortezomib 當天與次日；或每 28 天 bortezomib 每週（d1、8、15）+ lenalidomide 25 mg d1–21 + dex 40 mg 每週 | 4–6 療程後收幹細胞；lenalidomide 依 CrCl 調（30–59：10 mg；<30：15 mg 隔日；透析 5 mg） |
| Dara-VRd | 誘導（四合一新標準，PERSEUS） | Daratumumab 1800 mg SC（或 16 mg/kg IV）每週 ×8 → 每 2 週 ×8 → 每 4 週，加在 VRd 上 | 首劑前 type & screen（干擾 indirect Coombs）；輸注反應前置 steroid、抗組織胺；帶狀皰疹與感染預防 |
| VCd（CyBorD） | 腎功能差或不宜 IMiD | Bortezomib 1.3 mg/m² SC 每週 + cyclophosphamide 300 mg/m² PO d1、8、15、22 + dex 40 mg 每週，每 28 天 | 不需依腎功能調 bortezomib |
| Bortezomib 操作 | 所有含 bortezomib regimen | SC 優於 IV；每週一次優於一週兩次；PN ≥ grade 2 減至 1.0 mg/m²、grade 3 停藥至恢復再 0.7 mg/m² | 常規 acyclovir 400 mg bid（或 valacyclovir 500 mg 每日）預防帶狀皰疹，持續至停藥後 ≥6 週 |
| 幹細胞動員 | Auto-HCT 前 | G-CSF 10 μg/kg/day SC ×4–5 天後 apheresis；收集不足加 plerixafor 0.24 mg/kg SC 於採集前約 11 小時（CrCl ≤50：0.16 mg/kg） | 目標 ≥2×10⁶（理想 4–6×10⁶；tandem 約加倍）CD34+ cells/kg；lenalidomide 用 >4 療程動員較差 |
| Melphalan | Auto-HCT conditioning | 200 mg/m² IV d−2（或 d−1）；>70 歲或 CrCl <60 減為 140 mg/m² | 黏膜炎（口含冰塊）；沒有 donor、沒有 GVHD |
| Lenalidomide 維持 | 移植後標準 | 10 mg PO 每日 d1–28 連續（耐受可升 15 mg），用至惡化或不耐 | 續發性癌症監測；血栓預防 aspirin 81–100 mg（補充）；CrCl 調整 |
| Thalidomide 維持 | 無法取得或不耐 lenalidomide | 50–100 mg PO 睡前 | 周邊神經病變、致畸胎（避孕）、便秘、嗜睡 |
| 高危 SMM 提早介入 | 2/20/20 ≥2 項 | Lenalidomide 25 mg d1–21 + dex 20 mg d1–4、12–15 ×9 療程 → lenalidomide 10 mg 維持至 2 年（QuiRedex）；或 daratumumab 1800 mg SC 每週 ×8 → q2w ×16 週 → q4w 至 39 療程（AQUILA） | 低／中危：觀察，每 3–6 個月追 M 蛋白、Hb、Cr、sFLC |
| 支持性治療（補充） | 所有活動性 MM | Zoledronic acid 4 mg IV 每 3–4 週（CrCl 30–60 減量；<30 改 denosumab 120 mg SC q4w）；補鈣、vit D；牙科評估（ONJ） | 補充：IMiD 期間 VTE 預防 aspirin，高風險改 LMWH／DOAC |
| Dara-Rd | 移植不適合一線（MAIA） | Daratumumab 同上 + lenalidomide 25 mg d1–21 + dex 40 mg 每週，每 28 天至惡化 | 補充：MAIA 5 年 OS 66% vs 53%（HR 0.66）；老年 frail 者 lenalidomide、dex 減量 |
| Isatuximab | Isa-VRd（IMROZ，移植不適合）／Isa-KRd（IsKia）／Isa-Pd（補充） | 10 mg/kg IV 每週 ×4 → 每 2 週 | 補充：同 anti-CD38 注意事項（血型干擾、輸注反應、感染） |
| Carfilzomib | KRd 誘導、Kd／DKd 復發（補充） | 20 mg/m² d1、2 起始 → 27 mg/m² 一週兩次（KRd）；或 56 mg/m² d1、2、8、9、15、16（Kd／DKd）；或 70 mg/m² 每週 d1、8、15 | 補充：心衰竭、高血壓、腎損傷；輸液；不需為腎功能調整 |
| Pomalidomide | 復發（Pd、PVd、DPd、belantamab-Pd） | 4 mg PO d1–21 每 28 天 + dex 40 mg 每週（>75 歲 20 mg） | 補充：血栓預防；依肝腎功能調整 |
| Belantamab mafodotin | 1 線以上復發（DREAMM-7 與 Vd；DREAMM-8 與 Pd，補充） | 2.5 mg/kg IV q3w（+Vd，8 療程後 1.9 mg/kg）；1.9 mg/kg q4w（+Pd） | 補充：眼毒性（keratopathy、視力模糊）每劑前眼科檢查、依分級延遲或減量；PFS HR 0.41、OS HR 0.58（DREAMM-7） |
| Teclistamab（BCMA×CD3） | Triple-class exposed，≥3 線（MajesTEC-1，補充） | Step-up 0.06 → 0.3 mg/kg SC → 1.5 mg/kg 每週；≥CR 持續 6 個月可改每 2 週 | 補充：CRS 72%（多 G1–2）、ICANS；首劑住院 48 小時；感染是主要死因 → IVIG（IgG <400）、PJP／HSV 預防；elranatamab 12 → 32 → 76 mg SC 每週 ×6 療程後 q2w |
| Talquetamab（GPRC5D×CD3） | Triple-class exposed，BCMA 治療後亦可（MonumenTAL-1，補充） | Step-up 0.01 → 0.06 mg/kg → 0.4 mg/kg SC 每週或 0.8 mg/kg 每 2 週 | 補充：皮膚／指甲、味覺障礙、體重減輕（非 BCMA 標靶，可接在 BCMA 之後） |
| CAR-T（BCMA） | 1 線以上復發（CARTITUDE-4 cilta-cel）；2 線以上（KarMMa-3 ide-cel）（補充） | Lymphodepletion fludarabine 30 mg/m² + cyclophosphamide 300 mg/m² d−5～−3；cilta-cel 0.75×10⁶ CAR+ cells/kg；ide-cel 300–460×10⁶ cells | 補充：CRS、ICANS、延遲性神經毒性（parkinsonism）、HLH、長期血球低下；cilta-cel PFS HR 0.26、OS HR 0.55；ide-cel PFS HR 0.49 |
推理架構：smoldering 要不要轉成主動治療，別背字母表，問「有沒有傷害發生」
Section titled “ 推理架構：smoldering 要不要轉成主動治療，別背字母表，問「有沒有傷害發生」”SLiM-CRAB criteria 常被考生逐字背字母，但真正該記的是背後那句判斷邏輯：判斷有沒有已經發生、或即將發生的 end-organ damage（或極高風險的替代指標）。
- 有 end-organ damage 的直接證據（高血鈣、腎功能惡化、貧血、骨病灶——即 CRAB）→ 代表傷害已經發生，需要治療。
- 有極高風險但尚未出現 CRAB 的替代指標（如骨髓漿細胞比例極高、free light chain ratio 極端、MRI 看到 focal lesion——即 SLiM）→ 代表傷害即將發生，同樣需要治療而非繼續觀察。
用這句邏輯去推，即使記不住每個切點數字，也能講出「為什麼」該從觀察轉為治療。
推理架構：移植適不適合，是同一套骨架
Section titled “ 推理架構：移植適不適合，是同一套骨架”跟 AML/lymphoma 的移植時機判斷是同一套邏輯：年齡、functional status、共病 決定病人能不能承受移植相關的治療強度與毒性，不是每個確診病人都自動排入移植流程。
但要特別注意一個容易混淆的地方：myeloma 標準治療用的是 autologous transplant（自體移植），不是 allogeneic（異體）移植——病人打完誘導治療後，用自己的周邊血幹細胞（經 G-CSF ± plerixafor 動員、apheresis 採集後冷凍保存）接受高劑量 melphalan 化療，再把自己的幹細胞回輸回去，目的是加速骨髓恢復，不是靠新的免疫系統去打疾病。所以標準流程裡沒有「配對 donor」這件事。Allogeneic transplant 在 myeloma 只用在特定高風險/多次復發的年輕病人身上，且僅限臨床試驗框架下考慮，因為異體移植伴隨的 GVHD 與治療相關死亡率（TRM）風險高，目前證據沒有一致支持它能帶來優於自體移植的存活效益——回答時不要把 AML 的異體移植邏輯直接套到 myeloma 身上。
Smoldering MM 的三層判斷（對應第一題）
| 層次 | 問什麼 | 內容與切點 | 處置 |
|---|---|---|---|
| 第一層 CRAB | 傷害已經發生？ | 高血鈣、腎功能惡化、貧血、骨病灶 | 任一項即活動性 MM → 治療 |
| 第一層 SLiM | 傷害即將發生？（IMWG 2014 起視同 MM） | 骨髓漿細胞 ≥60%；sFLC 比值 ≥100 且受累輕鏈 ≥10 mg/dL；MRI >1 個局灶性病灶 | 任一項即活動性 MM → 治療（約佔原 SMM 族群 10–15%） |
| 第二層 2/20/20 | 真 SMM 的進展風險多高？ | M 蛋白 >2 g/dL、骨髓漿細胞 >20%、sFLC 比值 >20 | 0 項低危（2 年 6–10%）／1 項中危（18–26%）／≥2 項高危（44–47%）；再加 t(4;14)、t(14;16)、+1q、del(13q) 可切出超高危（63–73%） |
| 第三層 低危／中危 | 要治療嗎？ | 不治療 | 觀察，每 3–6 個月追 M 蛋白、Hb、腎功能、sFLC；出現 evolving change（12 個月內 M 蛋白 ↑≥0.5 g/dL 合併 Hb ↓≥0.5 g/dL）即重新評估 |
| 第三層 高危 | 要治療嗎？ | 討論提早介入或進臨床試驗 | 兩年期 lenalidomide ± dex，或 daratumumab 單藥；證據：QuiRedex（9.5 vs 2.1 年，HR 0.28；OS HR 0.57）、E3A06（PFS HR 0.28，OS 未達差異）、AQUILA（PFS HR 0.49；首個 FDA 核准於高危 SMM） |
誘導與維持用藥速查（對應第二題、第四題）
| 藥物／Regimen | 組成或用法 | 定位與證據 |
|---|---|---|
| VRd | bortezomib + lenalidomide + dexamethasone | 三合一，目前最廣泛使用的誘導；ORR（≥PR）九成以上，但誘導階段單獨達 CR 大約兩到三成 |
| Dara-VRd | VRd 加上 daratumumab（anti-CD38 單株抗體） | 四合一新標準；PERSEUS：48 個月 PFS 84.3% vs 67.7%、≥CR 87.9% vs 70.1%、MRD 陰性 75.2% vs 47.5%，高風險細胞遺傳學病人亦一致；2025 年 EHA-EMN 指引列為移植適合病人的新標準 |
| VCd | bortezomib + cyclophosphamide + dexamethasone | 腎功能不佳或不適合 IMiD（如 lenalidomide）時的替代 |
| Lenalidomide（維持） | 移植後單用維持 | 目前標準維持藥物：多個大型 RCT 與統合分析顯示延長 PFS，部分研究 OS 亦獲益；需長期監測續發性癌症 |
| Thalidomide（維持） | 移植後單用維持 | 也有 PFS 效益，但 OS 證據不如 lenalidomide 一致，周邊神經病變重、致畸胎性強；保留給無法取得或無法耐受 lenalidomide 的病人 |
Myeloma 近三年關鍵試驗：口試要講得出「對照組是誰、贏了哪個終點」（對應第二、四、六題）
| 情境 | 試驗（年） | 實驗 vs 對照 | 主要終點 | OS | 口試怎麼講 |
|---|---|---|---|---|---|
| 高危 SMM | AQUILA（NEJM 2025；FDA 2025-11） | Daratumumab SC 單藥 36 個月 vs 主動監測 | 5 年 PFS 63.1% vs 40.8%，HR 0.49 | HR 0.52（次要終點） | 「第一個核准的高危 SMM 治療；但進展定義含 SLiM 與影像、高風險是試驗自訂，OS 不是主要終點。」 |
| 移植適合一線 | PERSEUS（NEJM 2024；FDA 2024-07） | Dara-VRd + ASCT + D-R 維持 vs VRd + ASCT + R | 48 個月 PFS 84.3% vs 67.7%，HR 0.42；MRD 陰性 75.2% vs 47.5% | 未成熟 | 「四合一是 TE 標準；獲益是全程加 dara，含 D-R 維持，不只誘導。」 |
| 早期 vs 延後 ASCT | DETERMINATION（NEJM 2022） | RVd + 早期 ASCT vs RVd ×8 + 延後 | 中位 PFS 67.5 vs 46.2 個月 | 5 年 OS 80.7% vs 79.2%，無差 | 「早期移植贏 PFS 不贏 OS，可依病人意願延後。」 |
| MRD 陰性者要不要移植 | MIDAS（NEJM 2025） | Isa-KRd ×6 後 MRD 陰性者：ASCT vs 不移植 | 維持前 MRD 10⁻⁶ 陰性 86% vs 84%，無差 | 未成熟 | 「四合一時代 MRD 陰性者移植沒有加深 MRD，但 PFS 還沒成熟，現在仍是早期移植。」 |
| 移植不適合、fit | IMROZ（NEJM 2024；FDA 2024-09）；CEPHEUS（Nat Med 2025；FDA 2026-01） | Isa-VRd vs VRd；Dara-VRd vs VRd | IMROZ 60 個月 PFS 63.2% vs 45.2%，HR 0.60；CEPHEUS MRD 陰性 60.9% vs 39.4%，PFS HR 0.57 | 未成熟 | 「不適合移植也是四合一；IMROZ 排除 >80 歲、終點是 PFS，CEPHEUS 終點是 MRD，兩者不可互換。」 |
| 移植不適合、frail | MAIA（final 2026）；IFM 2017-03（2025） | D-Rd vs Rd；Dara-R 去 dex vs Rd | MAIA 中位 PFS 61.9 vs 34.4 個月；IFM 2017-03 中位 PFS 53.4 vs 22.5 個月，HR 0.51 | MAIA 中位 OS 90.3 vs 64.1 個月，HR 0.67 | 「MAIA 是 TIE 的 OS 標竿；frail 可以去掉 dexamethasone。」 |
| 維持 | Lenalidomide meta-analysis（JCO 2017）；AURIGA（Blood 2025）；ENDURANCE（NEJM 2026） | R vs 觀察；D-R vs R（移植後 MRD 陽性）；持續 R vs 2 年 | Len 中位 PFS 52.8 vs 23.5 個月，HR 0.48；AURIGA MRD 轉陰 50.5% vs 18.8%，PFS HR 0.53 | Len OS HR 0.75；ENDURANCE 7 年 OS 68.6% vs 69.0%，無差 | 「維持標準仍是 lenalidomide；MRD 陽性者加 dara；標準風險非移植者維持 2 年可能就夠，持續組續發性癌症較多。」 |
| 1–3 線復發、len-refractory | CARTITUDE-4（NEJM 2023；OS 2026；FDA 2024） | Cilta-cel 單次 vs PVd／DPd | PFS HR 0.26；MRD 陰性 60.6% vs 15.6% | HR 0.55 | 「BCMA CAR-T 前移到第二線且證明 OS 獲益。」 |
| 2–4 線、triple-class exposed | KarMMa-3（NEJM 2023；FDA 2024-04） | Ide-cel vs 標準方案 | 中位 PFS 13.3 vs 4.4 個月，HR 0.49 | HR 1.01（56% 交叉、早期死亡較多） | 「ide-cel 贏 PFS 沒贏 OS，跟 cilta-cel 不能混講。」 |
| 1–3 線復發 | MajesTEC-3（NEJM 2026；FDA 2026-03）；MajesTEC-9（NEJM 2026） | Teclistamab + dara vs DPd／DVd；teclistamab 單藥 vs PVd／Kd | 36 個月 PFS 83.4% vs 29.7%，HR 0.17；MajesTEC-9 PFS HR 0.29 | HR 0.46；HR 0.60 | 「BCMA bispecific 進二線；代價是 G3/4 感染約四成。」 |
| 1 線以上復發 | MonumenTAL-3（NEJM 2026） | Talquetamab + dara ± pom vs DPd | 24 個月 PFS 81.3%／77.6% vs 51.2%，HR 0.28／0.33 | HR 0.47／0.51 | 「GPRC5D 標靶也進二線；毒性是味覺與皮膚指甲，感染比 BCMA 少。」 |
| ≥2 線（PI + IMiD 後） | DREAMM-7（NEJM 2024；FDA 2025-10） | Belantamab-Vd vs DVd | 中位 PFS 36.6 vs 13.4 個月，HR 0.41 | HR 0.58 | 「眼毒性 79%，每劑前眼科檢查、REMS；FDA 適應症是 ≥2 線不是 ≥1 線；單藥 DREAMM-3 是陰性。」 |
| Triple-class refractory | MajesTEC-1；MagnetisMM-3；LINKER-MM1；MonumenTAL-1；CARTITUDE-1（5 年 2025） | 單臂 | Teclistamab ORR 63%、中位 PFS 11.3 個月；elranatamab ORR 61%；linvoseltamab ORR 71%；talquetamab ORR 74% | CARTITUDE-1 中位 OS 60.7 個月，33% 五年無進展 | 「BCMA 失敗換 GPRC5D；感染是主要死因，IgG <400 每月 IVIG、PJP／HSV 預防。」 |
| 陰性試驗 | CANOVA（JCO 2026）；DREAMM-3；IKEMA OS | Venetoclax-dex vs Pd（t(11;14)）；belantamab 單藥 vs Pd；Isa-Kd vs Kd | CANOVA 中位 PFS 9.9 vs 5.8 個月，HR 0.82，未達標；DREAMM-3 HR 1.03 | IKEMA OS HR 0.86，未顯著 | 「講得出失敗方向：venetoclax 在 myeloma 仍未核准。」 |
| AL amyloidosis | ANDROMEDA（NEJM 2021；final Blood 2026） | Dara-VCd vs VCd | 血液學 CR 59.5% vs 19.2%；MOD-PFS HR 0.44 | HR 0.62 | 「AL 唯一核准的一線是 D-VCd。」 |
Bortezomib 的臨床操作細節（對應第三題）
| 項目 | 現行做法 | 理由 |
|---|---|---|
| 給藥途徑 | 皮下注射優於早期的靜脈注射 | 顯著降低周邊神經病變發生率，療效不打折扣 |
| 給藥頻率 | 每週一次（如 day 1、8、15）取代一週兩次（day 1、4、8、11） | 維持相近療效但明顯降低神經毒性；一週兩次證據較早、較紮實，代價是神經病變較多較重 |
| 劑量限制性副作用 | 周邊神經病變，以感覺神經為主 | 嚴重時迫使減量或停藥，是這顆藥最具代表性的毒性 |
| 其他常見副作用 | 血小板低下、腸胃道不適（噁心、腹瀉）、疲憊 | 不是劑量限制性，但要能一起列出來 |
| 必備預防 | 用藥期間常規給 acyclovir 之類抗病毒藥 | 帶狀皰疹（herpes zoster）再活化風險上升 |
自體 vs 異體 vs tandem，本頁最關鍵的觀念（對應第五題）
| 移植型態 | 在 myeloma 的角色 | 流程／關鍵差異 | 風險與證據 |
|---|---|---|---|
| Autologous（標準） | 誘導後的標準鞏固步驟，但要先用年齡、functional status、共病判斷能不能承受，另考慮機構現況與病人意願 | 幹細胞來自病人自己：G-CSF ±plerixafor 動員 → apheresis 採集冷凍 → 高劑量 melphalan → 回輸加速骨髓恢復；沒有配對 donor 這一步 | 不是每個確診病人都自動排入移植流程 |
| Allogeneic | 不是標準治療，只在特定高風險或多次復發的年輕病人、且於臨床試驗框架下考慮 | 真正需要 HLA 配對 donor，靠的是新的免疫系統 | GVHD 與治療相關死亡率（TRM）風險高，證據沒有一致支持優於自體移植 |
| Tandem（兩次連續的自體移植） | 不是所有病人都做 | 仍然是自體移植的範疇 | 未篩選族群無明確存活優勢（如 STaMINA）；高風險細胞遺傳學（del17p、t(4;14)）或首次移植反應不夠深者，EMN02/HO95 等顯示可能有額外效益 |
套用到實際問法
Section titled “套用到實際問法”Q: Smoldering MM 病人，你怎麼判斷要不要開始治療？
最佳答法：這題有三層，只答第一層是最常見的不完整答案。第一層：先確認這個病人是不是根本已經不算 SMM 了（符合 CRAB 或 SLiM 任一項就是活動性 MM，直接治療）。第二層：確認是真 SMM 之後，用 2/20/20 模型做風險分層。第三層：只有高危才討論提早治療，低危與中危的標準做法仍是觀察。依照「確認診斷 → 風險分層 → 才談要不要治療」這個順序作答，因為多數人講完 CRAB／SLiM 就停了，等於把「這是不是 MM」誤當成「要不要治療」——但真正的 SMM 題目是從那裡才開始的。
破題關鍵句
「確認不是活動性 MM 之後，題目才真正開始——接下來要用 2/20/20 分層，只有高危才需要討論提早治療。」
擬答：
- 第一層：先排除這根本已經是活動性 MM（符合任一項就不是 SMM，直接治療）
- CRAB（傷害已經發生）：高血鈣、腎功能惡化、貧血、骨病灶。
- SLiM（myeloma-defining biomarkers，傷害即將發生，IMWG 2014 起視同 MM）——這三項要講得出具體切點才算完整：
- 骨髓純漿細胞比例 ≥60%
- 血清游離輕鏈比值（受累／未受累 sFLC）≥100，且受累輕鏈 ≥10 mg/dL
- MRI 上 >1 個局灶性病灶
- 這一層會篩掉原本被歸類為 SMM 的族群約 10–15%。
- 第二層：確認是真 SMM 之後，用 2/20/20 模型分層（IMWG 2020 標準模型）
- 三個危險因子：血清 M 蛋白 >2 g/dL、骨髓漿細胞 >20%、sFLC 比值 >20。
- 0 項＝低危（2 年進展風險約 6–10%）；1 項＝中危（約 18–26%）；≥2 項＝高危（約 44–47%）。
- 再加上細胞遺傳學異常（t(4;14)、t(14;16)、+1q、del(13q)）可以再切出「超高危」族群，2 年進展風險可達 63–73%。
- 第三層：只有高危才討論提早治療
- 低危／中危：觀察，每 3–6 個月追蹤 M 蛋白、血色素、腎功能、sFLC 比值。
- 追蹤時要留意「演變中的變化（evolving change）」：12 個月內 M 蛋白上升 ≥0.5 g/dL 合併血色素下降 ≥0.5 g/dL，就要重新評估。
- 高危：與病人討論兩年期 lenalidomide ± dexamethasone、或 daratumumab 單藥，或優先考慮納入臨床試驗。
- 支持證據講得出試驗名字會很加分：QuiRedex（Rd vs 觀察，中位進展時間 9.5 vs 2.1 年，HR 0.28，OS 亦獲益 HR 0.57）、E3A06（單藥 lenalidomide，PFS HR 0.28，但尚未顯示 OS 差異）、AQUILA（daratumumab 單藥，PFS HR 0.49，OS 呈改善趨勢 HR 0.52，是首個經 FDA 核准用於高危 SMM 的方案）。
- 常見陷阱：講完 CRAB／SLiM 就收尾，等於把「這是不是 MM」當成「要不要治療」回答完了。真正的 SMM 題目是從「確認是 SMM」之後才開始的——沒有 2/20/20 分層、沒有「低中危仍是觀察」這句，答案就是不完整的。
追問
- 「如果病人只符合 SLiM、完全沒有 CRAB，你還會建議馬上治療嗎？」→ 會。IMWG 2014 起 SLiM 三項就視同活動性 MM，不必等 CRAB 出現。
- 「一個 2/20/20 三項全中的病人，你會怎麼做？」→ 屬高危（甚至加上細胞遺傳學異常就是超高危），要與病人討論 lenalidomide ± dex 或 daratumumab 單藥的提早介入，或進臨床試驗。
- 「低危 SMM 你要追蹤什麼、多久一次？」→ 每 3–6 個月追 M 蛋白、Hb、腎功能、sFLC 比值；出現 evolving change（12 個月內 M 蛋白升 ≥0.5 g/dL 合併 Hb 降 ≥0.5 g/dL）就重新評估。
- 「確定要開始治療後，你會怎麼選 induction regimen？」→ 銜接下一題，現行標準是三合一 VRd，證據正支持走向四合一 Dara-VRd。
Q: Induction therapy 你會怎麼選、預期反應如何？
最佳答法：先講現行標準組合、再講它正往哪裡演進，最後把反應深度分層講清楚，不要一開口就丟藥名縮寫。依照「治療標準是動態演進的」這個邏輯，答題順序應該是 VRd（現行三合一標準）→ Dara-VRd（加上 daratumumab 的四合一新標準，GRIFFIN、PERSEUS 證據支持）→ 誘導階段的 ORR 與 CR rate 是不同層次的數字，因為考官要看的是你懂不懂「藥名只是結果，治療標準會隨試驗證據往更深反應推進」這個動態過程；只報出「VRd」而講不出四合一的演進方向、或把誘導期 ORR 跟 CR 混為一談，會被視為只背了名詞、沒有理解治療脈絡的縱深。
破題關鍵句
「標準誘導已經從三合一 VRd 走向四合一 Dara-VRd，而且誘導階段的 CR rate 跟移植後的深度反應是兩個不同層次的數字。」——先把演進方向講出來，不要只丟一句「VRd」就停住。
擬答：
- 目前的標準誘導治療是三合一，近年逐漸走向四合一，不能只講出「有在用某個組合」這種空泛講法
- 三合一標準：VRd，也就是 bortezomib + lenalidomide + dexamethasone，是目前最廣泛使用的 induction regimen。
- 四合一新標準：在 VRd 基礎上加上 daratumumab（anti-CD38 單株抗體），組成 Dara-VRd。第三期 PERSEUS 試驗顯示 Dara-VRd 組 48 個月 PFS 達 84.3%（VRd 組僅 67.7%），CR 以上比例 87.9% vs 70.1%，MRD 陰性比例 75.2% vs 47.5%，且這個效益在高風險細胞遺傳學病人身上也一致存在——這已經不只是「逐漸成為」，2025 年 EHA-EMN 指引已明確將 Dara-VRd 列為移植適合病人的新標準治療，優先於單純 VRd。
- 如果病人腎功能不佳、或不適合用 IMiD（如 lenalidomide），可以改用 VCd（bortezomib + cyclophosphamide + dexamethasone）作為替代。
- 不適合移植的病人也是四合一：IMROZ（NEJM 2024）Isa-VRd 對 VRd 60 個月 PFS 63.2% vs 45.2%（HR 0.60，FDA 2024-09）；CEPHEUS（Nat Med 2025）Dara-VRd 對 VRd 以 MRD 陰性為主要終點 60.9% vs 39.4%（PFS HR 0.57，FDA 2026-01）。Frail 或 ≥80 歲則用 D-Rd：MAIA 最終分析中位 OS 90.3 vs 64.1 個月（HR 0.67），是移植不適合族群的 OS 標竿；IFM 2017-03 顯示 frail 病人去掉 dexamethasone 的 Dara-R 對 Rd 中位 PFS 53.4 vs 22.5 個月。
- 移植的角色正被 MRD 重新定義：DETERMINATION 顯示早期 ASCT 對延後移植中位 PFS 67.5 vs 46.2 個月但 5 年 OS 無差（80.7% vs 79.2%）；MIDAS（NEJM 2025）在 Isa-KRd 誘導後 MRD 陰性者，移植與不移植的維持前 MRD 10⁻⁶ 陰性率 86% vs 84% 無差——但 PFS／OS 尚未成熟，現在的標準仍是早期移植、可依病人意願延後。
- 預期反應要分層次講，不能只丟一個「CR rate」
- VRd 的整體反應率（ORR，達到 PR 以上）通常在九成以上，達到 VGPR 以上的比例也相當高。
- 但誘導治療階段單獨達到 CR（complete response） 的比例通常不高（文獻報告大約兩到三成），因為更深的反應（CR、sCR、MRD negativity）多半要到移植／鞏固治療之後才會逐步達成——這是最容易被忽略的細節：不能只講「CR rate 很高」，要講清楚誘導階段跟移植後的反應深度是不同層次的。
- 加上 daratumumab 的四合一組合，可以進一步墊高深度反應與 MRD 陰性的比例，這是選擇四合一而非三合一的臨床理由。
- 常見陷阱：只答得出「VRd」這個藥名縮寫，卻講不出它是標準三合一、講不出四合一的演進方向（加 daratumumab）、也講不出誘導階段反應深度有限這幾層細節，會被認為只是背了一個縮寫，沒有真正理解治療脈絡。
追問
- 「Daratumumab 是哪一類藥物、要注意什麼副作用？」→ Anti-CD38 單株抗體，主要留意輸注反應、感染風險上升，以及可能干擾血型判定的檢驗結果。
- 「Regimen 裡用到的 bortezomib，你會怎麼給藥？」→ 銜接下一題，現在傾向皮下注射、每週一次，以降低周邊神經病變風險。
- 「誘導治療結束後，下一步是什麼？」→ 銜接移植適應症評估，要先評估年齡、functional status、共病，才能決定是否進入自體移植。
Q: 藥物細節——bortezomib（Velcade）你熟嗎？
最佳答法：先講清楚周邊神經病變是這顆藥最具代表性、劑量限制性的副作用，再回頭解釋皮下注射取代靜脈、一週一次取代一週兩次這兩個給藥演進，都是同一件事的兩種表現。依照「劑量限制性副作用決定給藥方式演進」這個邏輯，順序應該是先定錨副作用、再講給法怎麼因應它調整，因為考官問「你熟嗎」問的不是分類名詞（proteasome inhibitor），而是有沒有實際照顧過用藥病人的操作細節——只答得出分類、講不出給藥途徑與頻率的選擇理由，會被認為只讀過藥物機轉、沒有臨床手感。
破題關鍵句
「這顆藥最具代表性的劑量限制性副作用是周邊神經病變，皮下注射取代靜脈、一週一次取代一週兩次，兩個給藥演進講的都是同一件事——降低神經毒性。」
擬答：
- 給法
- Bortezomib 現在臨床上優先採用皮下注射（subcutaneous），而不是早期的靜脈注射，因為皮下注射可以顯著降低周邊神經病變的發生率，療效則不打折扣。
- 給藥頻率上，現在傾向採用每週一次的給法（例如週期中的 day 1、8、15），取代早期的一週兩次給法（例如 day 1、4、8、11），因為每週一次在維持療效的同時可以明顯降低周邊神經病變的風險，目前多數含 bortezomib 的 regimen（如 VRd）都採用這種給法。
- 常見副作用
- 最具代表性、也是劑量限制性的副作用是周邊神經病變（peripheral neuropathy），以感覺神經病變為主，嚴重時會迫使減量或停藥。
- 其他常見副作用包括血小板低下（thrombocytopenia）、腸胃道不適（噁心、腹瀉）、疲憊，以及帶狀皰疹（herpes zoster）再活化風險上升——所以用藥期間通常會同時給予 acyclovir 之類的抗病毒藥物做預防。
- 不同給藥頻率的差異考量
- 一週兩次的給法療效證據較早、較紮實（早期關鍵三期試驗多採用此給法），但周邊神經病變的發生率與嚴重度也較高。
- 一週一次的給法是為了在維持相近療效的前提下，換取病人長期用藥的耐受性跟生活品質，是現在臨床實務上多數 regimen 採用的給法。
- 常見陷阱：只答得出「這是 proteasome inhibitor」這個藥物分類，講不出實際給藥途徑（皮下優於靜脈）、給藥頻率的選擇邏輯（每週一次是為了降低神經病變），或講不出周邊神經病變是最具代表性的副作用，會被認為只讀過藥物分類、沒有臨床操作的概念。
追問
- 「如果病人已經出現周邊神經病變了，你會怎麼調整用藥？」→ 依嚴重度考慮減量、降低給藥頻率，嚴重時停藥換藥，不能硬撐原劑量。
- 「為什麼用 bortezomib 期間常規要給抗病毒藥？」→ Proteasome inhibitor 會提高帶狀皰疹再活化風險，常規預防性給予 acyclovir。
- 「同樣是誘導治療裡的藥物，lenalidomide 的副作用型態跟 bortezomib 有什麼不同？」→ 銜接下一題，lenalidomide 的長期顧慮是續發性癌症，不是神經病變。
Q: Maintenance therapy，thalidomide 跟 lenalidomide 你怎麼比較？
最佳答法：先給結論方向（lenalidomide 證據等級較強），再用 PFS/OS 證據跟副作用型態兩條線去支撐這個結論，不要只丟結論就停。依照「證據等級決定臨床選擇」這個邏輯，答題順序應該是證據比較（PFS 一致有效、OS 部分試驗有效）→ 副作用型態差異（thalidomide 神經毒性重、致畸胎性強；lenalidomide 需監測續發性癌症）→ 實務共識，因為考官問「怎麼比較」是要考你能不能講出比較的依據，而不是背一句「lenalidomide 比較好」；被追問「為什麼」答不出證據脈絡或副作用差異，等於暴露只背結論、沒有理解證據推導過程。
破題關鍵句
「現在的標準維持治療藥物是 lenalidomide 不是 thalidomide——證據等級更強、神經毒性更輕，換來的是要長期監測續發性癌症。」
擬答：
- 先講結論方向：lenalidomide 的證據等級明顯強於 thalidomide，是目前的標準維持治療藥物
- 多個大型隨機對照試驗與統合分析都顯示，移植後使用 lenalidomide 做維持治療可以延長無疾病惡化存活期（PFS），且有研究顯示對整體存活期（OS）也有幫助。
- Thalidomide 維持治療雖然也顯示有 PFS 的效益，但整體存活的效益證據不如 lenalidomide 一致，而且 thalidomide 本身周邊神經病變的副作用明顯較重，長期使用的耐受性較差。
- 講出為什麼現在臨床上幾乎都選 lenalidomide 而非 thalidomide
- 兩者副作用型態不同：thalidomide 神經毒性重、致畸胎性強；lenalidomide 神經毒性相對輕，但長期使用需要留意**續發性癌症（second primary malignancy）**風險上升，用藥期間需要長期監測。
- 目前的實務共識是：能用 lenalidomide 就優先用 lenalidomide 做維持，thalidomide 多半保留給無法取得或無法耐受 lenalidomide 的病人。證據數字：三個 RCT 的統合分析（JCO 2017）中位 PFS 52.8 vs 23.5 個月（HR 0.48）、OS HR 0.75，代價是續發性癌症增加。
- 近三年的演進：移植後 MRD 陽性者加 daratumumab（AURIGA：12 個月 MRD 轉陰 50.5% vs 18.8%，PFS HR 0.53）；高風險或 MRD 陽性者可用 KRd 強化維持（ATLAS：中位 PFS 72.8 vs 37.3 個月）；PERSEUS 的 D-R 維持在持續 MRD 陰性 ≥12 個月後可停 dara。反方向的證據是 ENDURANCE（NEJM 2026）：標準風險、非移植病人 lenalidomide 維持 2 年與持續到惡化 7 年 OS 68.6% vs 69.0% 無差，持續組續發性癌症較多——「維持到進展」不再是鐵律。
- 常見陷阱：只講出「lenalidomide 比較好」這個結論，被追問「為什麼」或「證據等級怎麼比」時答不出 PFS/OS 的比較方向、或講不出兩者副作用型態的差異，會被認為只是背結論、沒有理解背後的證據脈絡。
追問
- 「如果病人對 lenalidomide 完全不能耐受，你會怎麼辦？」→ 退回考慮 thalidomide 維持，但要主動提醒病人神經毒性跟致畸胎性的風險明顯較高。
- 「維持治療用的 lenalidomide，跟誘導期 Dara-VRd 裡的 lenalidomide 是同一個邏輯嗎？」→ 不是，誘導期著重快速達到深度反應（合併 daratumumab、bortezomib），維持期是單用 lenalidomide 拉長無疾病惡化存活期，兩階段治療目標不同。
Q: 第一次復發你怎麼選？Triple-class refractory 之後呢？
最佳答法：先分「復發在第幾線、對 lenalidomide 是否 refractory、用過哪些機轉（PI／IMiD／anti-CD38／BCMA）」，再講選項——現在 1–3 線復發的首選已經是 T 細胞重導向治療（CAR-T 或 bispecific），而且有 OS 獲益的 phase 3。依照「換一個沒用過的機轉」與「證據等級」排序，因為考官要聽的是你知道哪些試驗贏了 OS、哪些只贏 PFS、哪些是陰性，以及這些藥在台灣的可及性與感染預防要怎麼做。
破題關鍵句
「Lenalidomide-refractory 的第一次復發，我先想 cilta-cel——CARTITUDE-4 是第一個在二線證明 OS 獲益的 CAR-T（HR 0.55）；拿不到 CAR-T 就用 teclistamab + daratumumab（MajesTEC-3 PFS HR 0.17）。」
擬答：
- 1–3 線復發（多數已 lenalidomide-refractory）
- BCMA CAR-T：cilta-cel（CARTITUDE-4 對 PVd／DPd：PFS HR 0.26、MRD 陰性 60.6% vs 15.6%，2026 年 OS 更新 HR 0.55；FDA 2024 核准 ≥1 線）；ide-cel（KarMMa-3 對標準方案：中位 PFS 13.3 vs 4.4 個月，HR 0.49，但 OS HR 1.01，56% 交叉且早期死亡較多，FDA 2024-04 核准 ≥2 線）。
- BCMA bispecific：teclistamab + daratumumab（MajesTEC-3，NEJM 2026：36 個月 PFS 83.4% vs 29.7%，HR 0.17，OS HR 0.46，FDA 2026-03 核准 ≥1 線）；teclistamab 單藥（MajesTEC-9：PFS HR 0.29、OS HR 0.60，G3/4 感染 41.6%）。
- GPRC5D bispecific：talquetamab + dara ± pomalidomide（MonumenTAL-3：24 個月 PFS 81.3%／77.6% vs 51.2%，HR 0.28／0.33，OS HR 0.47／0.51）。
- ADC：belantamab-Vd（DREAMM-7 對 DVd：中位 PFS 36.6 vs 13.4 個月，HR 0.41，OS HR 0.58）——眼毒性 79%，每劑前眼科檢查、依 KVA 分級調整，FDA 2025-10 核准的是 ≥2 線；單藥 DREAMM-3 是陰性，2022 年因此下市。
- 仍 lenalidomide-sensitive 或拿不到上述藥：DRd／KRd／Isa-Kd（IKEMA OS HR 0.86 未顯著）。
- Triple-class refractory（≥3–4 線）
- BCMA bispecific（teclistamab MajesTEC-1 ORR 63%、中位 PFS 11.3 個月；elranatamab MagnetisMM-3 ORR 61%；linvoseltamab LINKER-MM1 ORR 71%、≥CR 52%）或 BCMA CAR-T（CARTITUDE-1 五年：中位 OS 60.7 個月，三分之一病人單次輸注後五年無進展且無維持——第一次有人講「可能治癒」）。
- BCMA 治療失敗後換標靶：talquetamab（GPRC5D）在先前用過 T 細胞導向治療者 ORR 仍 67%；先前 BCMA 暴露會降低後續 BCMA 治療療效，若計畫 CAR-T 儘量在 bispecific 前收集。
- 感染預防是必問：bispecific 的感染 G3/4 約四到五成、是主要死因——全程 HSV／VZV 與 PJP 預防、IgG <400 mg/dL 每月 IVIG、疫苗更新；CRS 多為 grade 1–2、集中在 step-up 期，用 tocilizumab ± 類固醇；GPRC5D 標靶的感染較少但有味覺障礙、皮膚指甲事件與體重減輕。
- 講得出失敗的方向：CANOVA（t(11;14) 的 venetoclax-dex 對 Pd PFS HR 0.82 未達標，venetoclax 仍未核准）、DREAMM-3（belantamab 單藥陰性）。
- 高風險定義也更新了：IMS/IMWG 2024 高風險 = del(17p) >20% 或 TP53 突變；IgH 易位（t(4;14)、t(14;16)、t(14;20)）合併 1q+ 或 del(1p32)；雙等位 del(1p32) 或單等位加 1q+；β2M ≥5.5 且肌酸酐正常——單獨 t(4;14) 或單獨 gain(1q) 已不算高風險。
追問
- 「KarMMa-3 跟 CARTITUDE-4 都是 CAR-T 對標準治療，結論一樣嗎？」→ 不一樣：兩者都贏 PFS，但只有 CARTITUDE-4 贏 OS（HR 0.55）；KarMMa-3 ITT OS HR 1.01，FDA 審查甚至指出隨機後 15 個月內 ide-cel 組死亡較多。
- 「Daratumumab 會干擾哪些檢驗？」→ 血庫：結合紅血球 CD38 讓間接抗球蛋白試驗全反應性，治療前先做血型表現型，血庫用 DTT 處理（會破壞 Kell 抗原，需給 K 陰性血）或 polybrene 法；IFE：會多一條 IgG-κ 帶，可能把 CR 誤判成 VGPR，用 DIRA 區分。
- 「MRD 現在可以當終點嗎？」→ 可以：2024 年 4 月 ODAC 後 FDA 接受 MRD 陰性為加速核准的早期終點，2026 年 iberdomide-Dd 就是以 MRD 陰性 CR 41% vs 21% 取得加速核准；PERSEUS、MIDAS、ATLAS 都示範 MRD 導向的強化或降階。
Q: 移植相關——哪些病人需要移植、donor 怎麼選、tandem 有沒有比較好？
最佳答法：先回答適應症判斷，接著要主動指出「donor 怎麼選」這個問法本身背後可能藏著的誤區，再談 tandem，順序不能倒過來直接回答 donor 配對細節。依照「myeloma 標準移植是自體、不需要配對 donor」這個關鍵觀念，答題時要先講清楚幹細胞來源是病人自己（G-CSF 動員、apheresis 採集、高劑量 melphalan 後回輸），異體移植只在特定高風險年輕病人的試驗框架下考慮，因為這題常故意把 AML 的異體移植邏輯套進 myeloma 問法裡設陷阱——考官要看的是你會不會被「donor 怎麼選」這個措辭牽著走、還是能主動點出自體移植不需要配對這個核心差異；答不出這一層區辨、或把移植適應症簡化成「確診就移植」而忽略年齡與共病評估，都會被視為觀念不清楚。
破題關鍵句
「『donor 怎麼選』這個問法本身就是陷阱——myeloma 標準移植是自體、不是異體，病人的幹細胞來源是自己，根本不需要配對 donor。」
擬答：
- 哪些病人需要移植
- 套用移植適不適合的推理框架：先看年齡、functional status、共病，判斷病人能不能承受高劑量 melphalan 化療加上自體幹細胞回輸這套流程的強度與毒性。
- 不是每個確診病人都自動排入移植流程；除了病人本身條件，還要考慮機構現況與病人意願。
- myeloma 的標準移植是自體移植，沒有「配對 donor」這一步
- 病人的幹細胞來源是自己：先用 induction therapy 把病情控制住，再用 G-CSF（必要時加上 plerixafor）動員周邊血幹細胞、經由 apheresis 採集後冷凍保存，之後接受高劑量 melphalan 化療，再把自己的幹細胞回輸回去加速骨髓恢復。
- Allogeneic transplant（真正需要 HLA 配對 donor 的移植）在 myeloma 裡不是標準治療，只在特定高風險或多次復發的年輕病人身上、於臨床試驗框架下考慮，因為異體移植伴隨的 graft-versus-host disease（GVHD）與治療相關死亡率風險高，目前證據沒有一致支持它能帶來優於自體移植的整體存活效益。
- Tandem transplant 與 single transplant，指的都是自體移植（tandem = 兩次連續的自體移植）
- 目前證據對「所有病人都做 tandem auto-transplant」沒有一致支持——在未特別篩選的族群中，部分大型試驗（如 STaMINA）沒有看到明確的存活優勢。
- 但對特定高風險族群（例如合併 del17p、t(4;14) 等高風險細胞遺傳學特徵，或第一次移植後反應不夠深），部分研究（如 EMN02/HO95）顯示 tandem transplant 可能帶來額外的存活效益。
- 這部分證據不是非黑即白，回答時要講出「一般族群證據不一致、但特定高風險族群可能有效益」這個方向，而不是給一句武斷的結論。
- 常見陷阱：把「donor 怎麼選」直接套用 AML 異體移植的邏輯來回答 myeloma 的移植問題——這是最容易被抓包的觀念錯誤，myeloma 標準移植是自體、不需要配對 donor；也不要把移植適應症簡化成「確診 myeloma 就要移植」，忽略年齡、functional status、共病的個別評估。
追問
- 「AML 的移植決策邏輯可以直接套用在 myeloma 上嗎？」→ 不行，能借用的只有「年齡、functional status、共病決定治療強度」這個判斷框架；異體移植（需配對 donor、有 GVHD 風險）是 AML/MDS/CML 篇 裡高風險年輕病人的路徑，myeloma 標準移植是自體，不能直接套用。
- 「Lymphoma 復發後也會做自體移植，這跟 myeloma 的自體移植是同一回事嗎？」→ 都是自體移植的邏輯（用病人自己的幹細胞，不需配對），但角色不同——lymphoma 篇 裡自體移植是晚期復發後的挽救路徑之一（對照 CAR-T），myeloma 則是初次治療誘導後的標準鞏固步驟。
- 「Tandem transplant 對所有病人都建議做嗎？」→ 不是，STaMINA 等試驗在未篩選族群沒有看到明確存活優勢，只有 del17p、t(4;14) 等高風險細胞遺傳學或首次移植反應不夠深的病人，才有 EMN02/HO95 等證據支持 tandem 可能帶來額外效益。
相關 YouTube 影片
Section titled “ 相關 YouTube 影片”- Multiple Myeloma – signs and symptoms, pathophysiology, treatment — Armando Hasudungan · 11:41
- 對應 CRAB 那一題的病生理底層：漿細胞增生怎麼造成高血鈣、腎損傷、貧血、骨病灶，理解機轉之後就不必死背四個字母。
- High Dose Therapy and Autologous Stem Cell Transplantation — Myeloma UK · 3:02
- 對應本頁最關鍵的觀念更正：myeloma 的標準移植是自體、不需要配對 donor。三分鐘看完動員、採集、高劑量 melphalan、回輸的完整流程，就不會再把 AML 的異體移植邏輯套過來。
- Myeloma 101: Understanding Multiple Myeloma, Risk Factors, Diagnosis & Treatments — International Myeloma Foundation · 42:07
- 當背景補充用：病人衛教取向、節奏偏慢，但把診斷到治療的全貌講得很完整，適合通勤時當廣播聽過一遍建立整體感。
- Multiple Myeloma – Diagnosis and Treatment — Medicosis Perfectionalis · 13:57
- 對應第一題與第二題：診斷準則與治療架構一次講完，看完再回來記 CRAB／SLiM 的判斷邏輯會更有掛的地方。
- Multiple Myeloma, Waldenström Macroglobulinemia, MGUS, MGRS — Medicosis Perfectionalis · 10:35
- 對應「容易被電的點」那條流行病學題：把漿細胞疾病譜系放在一起比較，才知道 MGUS 有多常見、myeloma 在其中的位置，避免被問「哪個比較常見」時答錯方向。
容易被電的點
Section titled “容易被電的點”- 被問「哪個淋巴／漿細胞疾病比較常見」這類鋪陳題時，答案方向要合理——迷思是特別罕見的疾病聽起來很厲害，但考官要的通常是流行病學上真正常見的選項（例如 diffuse large B-cell lymphoma、CLL 這類），選一個罕見疾病反而會被電。
- 移植是機構教學重點的老師常會問得特別細（trial 名稱、確切數字），答不出來時誠實說「沒遇過、不熟悉這篇文獻」比硬猜安全，老師通常還是會繼續問其他你熟悉的部分。
- 把 KarMMa-3 講成有 OS 獲益（ITT OS HR 1.01），或把 DREAMM-7 的 FDA 適應症講成 ≥1 線（實際是 ≥2 線）。
- 把 AQUILA 講成「證明 OS 獲益」：OS 是次要終點、進展定義含 SLiM 生物標記；試驗的「高風險」也不等於 20/2/20。
- PERSEUS 的獲益講成「誘導加 dara 就好」：實驗組是全程加 dara 含 D-R 維持；IMROZ（終點 PFS、排除 >80 歲）與 CEPHEUS（終點 MRD、含延後移植者）不可互換。