回網站A4 版37 章，每章分成約兩頁、字約為 A4 版 1.5 倍；內容與 A4 版同源

全書地圖：一張圖把口試切乾淨

01 · 總覽
第一性原理　血液科所有案例題只問一件事：某一系血球（或止血系統）「量」或「功能」的失衡：太少問「做不出來」還是「做出來被消耗／被破壞」；太多問「外部訊號驅動（reactive）」還是「自己失控（clonal）」。先定位是哪一系、哪個方向，再問「為什麼」，每一章的分岔都從這句推出來。

第一層 MECE：主訴落在哪一格

主訴／檢驗 太少（做不出來 vs 被破壞／消耗／流失） 太多（reactive vs clonal；止血改問 Virchow 三邊） 本手冊對應頁
紅血球 貧血：retic 分做不出來 vs 破壞／失血，再 × MCV → IDA／thal／溶血 紅血球增多（PV，未列入） 02–05
血小板 megakaryocyte 少＝生產端（AA／浸潤／MDS）；正常或多＝周邊：免疫破壞（ITP／Evans／藥）、消耗（TTP／DIC）、扣押（脾腫大） Thrombocytosis：先排 reactive，再抹片分 CML vs ET，再驅動基因 06–07, 10
白血球 白血球低下（未列入）；MDS＝clonal 的做不出來，可落任一系 急性：AML／ALL 用 flow 定 lineage；慢性：CML（BCR-ABL1）、CLL（CD5/CD23） 12–19
淋巴組織／漿細胞 — Lymphoma（腫塊，不是計數異常）；MGUS → SMM → MM：問「傷害發生了沒」（CRAB／SLiM） 19–21
止血系統 出血：primary（血小板／vWF）vs secondary（凝血因子）→ PT/aPTT pathway → mixing 血栓（癌症相關）：Virchow 三邊（高凝／滯留／內皮）× 來源（腫瘤／治療／病人） 08–09, 11

第二層：每一題都照同一條骨架講（7 步）

步驟 要主動講什麼 考官在測什麼 常見失分
1 H&P 主動問：家族史、月經量、用藥史、出血型態、B symptoms 給不完整資訊，看你會不會自己問 等考官給資料
2 檢驗 先講「這一步要回答哪個分岔問題」，再講 order 什麼 有沒有框架，不是背檢查清單 一開口就驗基因（跳過排 reactive）
3 鑑別 一次列完同一支上的所有診斷（MECE），不鎖單一診斷往下鑽 分流概念是否完整 只講最像的一個
4 確診 講切點數字（ADAMTS13 <10%、ferritin <15–30、factor <1%） 精確度 講「偏低」「很低」
5 治療 分層 → 強度；先問「該不該跳過一線」（IV iron、CAR-T） 決策邏輯，不是 regimen 名 只丟藥名
6 監測／終點 反應指標與停藥指標分開講（Hb vs ferritin；MMR 切點） 知不知道何時算失敗 「效果不好就換」
7 併發症／追問 反應差時先問「診斷對不對」，再問換藥 縱向判讀（兩次骨髓、復發時間點） 直接換藥

考試形式與現場

項目 內容
形式 3 考官對 1 考生，25–30 分鐘；主問一人、其他補問或換主題；倒數 5 分鐘有人提醒
開場 自我介紹＋臨床工作＋未來次專科／研究——後續提問順著這段走，說對 lymphoma 有興趣就會被問 lymphoma 治療線
偏好 明顯偏 benign 與門診情境題；malignancy 考的是治療流程與 guideline 熟悉度（哪一線、為何換線、移植時機），不是分期系統
套路 一個 vignette 層層追問：病人描述 → 要問什麼 → order 什麼 → 結果怎麼縮小 → 診斷 → 治療與理由 → 併發症／效果不佳怎麼辦
陷阱 給不完整資訊等你問；兩個時間點的數字要一起看（mixing 0h/2h、兩次骨髓）；前後矛盾會被點出讓你自己修；「你確定嗎？」不代表答錯
態度 條列、主動講完整段；不確定就說不確定，老師會教學跳下一題；被糾正就順著提示接下去；閒聊段維持禮貌即可

通用破題句（任何章都能套）

情境 一開口就講
拿到異常值 「我先定位哪一系、太少還是太多，再分做不出來 vs 被破壞（或 reactive vs clonal），再往回找為什麼。」
被問鑑別 「這個組合的鑑別不會只有一個，我照分岔一次列完再排優先順序。」
被問治療 「先問該不該跳過一線／要不要治療，再談用哪個 regimen。」
反應不好 「先懷疑診斷跟順從性，再懷疑藥。」
被問數字 講得出的講切點；講不出的說「依當年公告／仿單為準」，不要講死一個可能過期的數字（健保門檻、trough level）。

容易被電（跨章共通）

  • 確診就停：IDA 補鐵、TTP 講到 PEX、ITP 講「排除性診斷」四個字，都少了「然後呢」。
  • 把型態當機轉：spherocyte 不等於 HS，NRBC 不等於溶血，megakaryocyte 多不等於 MPN。
  • 把行政數字講成生理鐵律：健保給付門檻、prophylaxis trough level 會變，講數字後補一句「依當年規定」。
  • 把 AML 的異體移植邏輯套到 myeloma（標準是自體，沒有 donor）；把 t(9;22) 跟 AML 綁在一起（t(9;22) 陽性的急性白血病裡 ALL 遠比 AML 常見；但成人整體 AML 較多）。

貧血總架構：MCV × 骨髓代償，兩軸定位

02 · 貧血
第一性原理　貧血只有兩種：紅血球做不出來，或做出來後被破壞／流失。Reticulocyte 是骨髓有沒有代償的直接證據（分這兩種）；MCV 告訴你是哪一組合成／成熟步驟壞掉（分鑑別組）。兩軸一交叉，任何 anemia 都落在一格裡，不用個別背。

MECE 分岔：先問代償，再問大小

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
1 骨髓有沒有代償？（retic count／retic index） 低＝hypoproliferative（做不出來）／高＝溶血或失血（做得出來但被消耗） 往「原料／骨髓」查，還是往「破壞／出血源」查
2 MCV 落在哪一格？ Microcytic／Normocytic／Macrocytic 決定要驗哪一組（iron study／溶血四項／B12-folate）
3 有沒有明確的失血或破壞來源？ 有→處理 source；沒有→回頭主動問病史（家族史、月經、GI、用藥） 考官等你自己問，不會主動給

2 × 3 矩陣：每一格裡有什麼

retic ＼ MCV Microcytic（血紅素合成鏈壞掉） Normocytic Macrocytic（DNA 合成／成熟壞掉）
低（做不出來） 缺鐵（最常見）、thalassemia trait、anemia of chronic disease（部分）、鉛中毒、sideroblastic anemia（遺傳型） ACD、腎性貧血、骨髓浸潤／再生不良、早期缺鐵、內分泌 B12／folate 缺乏（megaloblastic）、酒精、肝病、甲狀腺低下、藥物（hydroxyurea、化療）、MDS（含 ring sideroblast 型）無效造血
高（被破壞／流失） HbH disease／β-thal intermedia（無效造血＋溶血）；慢性失血缺鐵 retic index 仍 <2，歸「低」列 急性失血、多數溶血性貧血、燒傷（血液濃縮假象＋熱傷害破膜）、march hemoglobinuria（足底反覆撞擊機械性破壞，良性自限） 溶血伴大量 retic（retic 體積大把 MCV 拉高）、溶血後 folate 相對缺乏
附：老年人漂移（非 retic 層） 年輕時 microcytic 缺鐵 年紀大轉 normocytic 甚至 macrocytic 主動想 megaloblastic 或 MDS——造血功能本身退化，不是缺鐵沒補好；型態改變當獨立事件重新分類

溶血兩段式：先證明有溶血，再分機轉

第 1 步：四項證據 方向 代表什麼
Reticulocyte ↑ 骨髓在代償
LDH ↑ 細胞破壞釋出
Indirect bilirubin ↑ 血基質代謝產物增加
Haptoglobin ↓ 被游離血紅素消耗（血管內溶血最明顯）
合起來看 方向一致即可 只證明「有溶血」；講完就停是失分點，下一步一定接 Coombs＋抹片
第 2 步：Coombs（DAT） 機轉分類（MECE） 代表疾病 抹片
陽性 Immune：紅血球表面被抗體／補體標記 AIHA（warm／cold）、藥物誘發、輸血反應、Evans Spherocyte（脾臟巨噬細胞咬掉部分膜）
陰性・內在・膜 Non-immune，內在缺陷：膜（先天／後天） HS；PNH（後天 PIGA 突變→GPI anchor 缺失→CD55/CD59 沒了→補體溶解） HS：spherocyte——型態一樣，機轉不同
陰性・內在・酵素／Hb Non-immune，內在缺陷：酵素或血紅素 G6PD、PK deficiency；sickle cell、unstable Hb Bite cell、Heinz body；sickle cell
陰性・外在・機械 Non-immune，外在破壞：微血管切割 TTP／HUS／DIC（含敗血症合併 DIC）、人工瓣膜、malignant HTN Schistocyte（MAHA）
陰性・外在・感染 Non-immune，外在破壞：病原寄生或毒素溶膜 瘧疾（紅血球內複製）、babesiosis、C. perfringens 敗血症（α-toxin） 瘧原蟲／microspherocyte

破題關鍵句

題 一開口就講
任何 anemia 「我先看 retic 分做不出來還是被破壞，再用 MCV 決定驗哪一組。」
MCV 三分類鑑別 「常見的大家都會背，這題拉分的是燒傷、march hemoglobinuria 這種機轉推得出來的少見原因。」
抹片 spherocyte 「Spherocyte 不能直接跳 HS，下一步永遠是 Coombs 分 immune／non-immune。」
少見溶血原因 「再罕見都收斂回 immune vs non-immune、有沒有 schistocyte 兩條軸，講得出機轉方向就有分。」
老年人型態改變 「型態變了是新事件，重新跑一次分類，不套舊診斷。」

容易被電

  • 看到 spherocyte 直接答 hereditary spherocytosis，漏掉 Coombs 排除 immune——順序顛倒是最常見扣分。
  • 背出溶血四項證據就停，答不出下一步用什麼分 immune／non-immune。
  • 把「抹片型態」當「機轉」：spherocyte 可 immune 也可 non-immune，分岔點永遠是 DAT。
  • 三分類只講常見病因，少見／情境性原因（燒傷、跑者、鉛、藥物）一個都講不出。
  • Retic 沒看就直接進 MCV 鑑別——漏掉「骨髓有沒有代償」這一層，溶血與失血會被塞進「做不出來」那一格。

溶血延伸：HS、PNH、脾臟切除、輸血反應

03 · 貧血
第一性原理　脾臟是「破壞場所」，不是「缺陷所在」：膜缺陷（HS）切脾只拿掉破壞場所，缺陷還在；PNH 是補體抑制蛋白掉了，所以溶血、血栓、骨髓衰竭三組表現同源；輸血把「別人的抗原＋鐵」帶進來，急性反應看抗原與容積、慢性併發症看鐵與抗體。

Hereditary spherocytosis：Coombs 陰性的 spherocyte

層 問什麼 內容
確診 Coombs 陰性後怎麼確認？ 家族史（約 75% 體染色體顯性；25% 隱性或 de novo，無家族史不能排除）＋spherocyte／MCHC↑／retic↑ 即可診斷；不典型才加 EMA binding 或 cryohemolysis（osmotic fragility 不建議常規）
要不要切脾 嚴重度分級，不是無條件 輕症（貧血輕、無症狀）→ 觀察，追 Hb／retic／bilirubin，常規補 folic acid（慢性溶血耗葉酸）；重度 → 切脾；中度且輸血依賴／症狀性貧血／膽色素結石／生長受影響 → 考慮切脾
病人拒絕手術 保留脾臟的代價 持續溶血、疲勞、膽結石↑；加強感染預防與長期追蹤
一句話 切脾治的是「溶血」這個結果 不矯正膜缺陷本身，所以由嚴重度決定，不是必要處置

PNH：一個機轉推出三組表現

機轉鏈 後天造血幹細胞 PIGA 突變 → GPI-anchored 蛋白（CD55、CD59）缺失 → 紅血球對補體攻擊脆弱
血管內溶血 清晨茶色尿（「夜間酸中毒」是舊假說，勿當定論）、疲倦、黃疸、LDH↑；MCV 分類落 normocytic
血栓傾向 靜脈血栓、不典型部位：肝靜脈（Budd-Chiari）、腦靜脈竇——主要死因之一，問診與影像要主動往這想
骨髓衰竭 與 aplastic anemia 重疊／互相轉化，可合併 cytopenia
診斷（補充） Flow cytometry 測 CD55／CD59 缺失（FLAER），不是 Coombs

脾臟切除後：兩個時間軸

時間軸 併發症 要講出來的重點
立即～術後 反應性 thrombocytosis、血栓（含 portal vein thrombosis） 脾臟調節部分凝血因子與血球的功能被移除；視情況評估抗血小板／抗凝
終身 OPSI（overwhelming post-splenectomy infection） 對莢膜菌清除力↓：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌、b 型流感嗜血桿菌；術前 ≥2 週或術後 ≥14 天補疫苗（肺炎鏈球菌、MenACWY＋MenB、Hib，每年流感）、衛教發燒立刻就醫、部分病人預防性抗生素
終身（因果爭議） 肺動脈高壓 觀察到相關性；WSPH 2018／ESC/ERS 2022 已將「脾臟切除」移出 Group 5，改列 CTEPH（Group 4）危險因子；可能是原本溶血疾病（thalassemia、鐮刀型）本身造成——講「有相關、因果未確立」

輸血反應：急性看抗原與容積，慢性看鐵與抗體

反應 時機 機轉／鑑別重點
急性溶血反應 急性（輸血當下） 多為 ABO 不合；發燒、腰痛、血尿，可致命；強調 crossmatch 與床邊核對病人與血袋
發燒性非溶血反應（FNHTR） 急性 最常見之一；白血球釋放細胞激素
過敏 急性 蕁麻疹到 anaphylaxis；嚴重過敏想 IgA 缺乏症
TRALI vs TACO 急性 都是呼吸困難：TRALI＝6 h 內、供者抗 HLA／HNA 抗體致肺損傷（非心因性）；TACO＝12 h 內（ISBT 2018）、容積過載（BNP↑、高血壓、利尿劑有效）
鐵過載 慢性（多次輸血） 每單位 PRBC 含鐵、人體無主動排鐵機制，累積肝→心→內分泌；追 ferritin、視情況 chelation（見 05 頁）——只答急性反應是最常見失分
Alloimmunization 慢性 對紅血球抗原產生抗體：配血更難、延遲性溶血反應風險↑

破題關鍵句

題 一開口就講
HS 不想切脾 「切脾治的是溶血這個結果，不是矯正膜缺陷，要不要開刀看嚴重度分級。」
PNH 表現 「血栓、溶血、骨髓衰竭看似三個病，其實都是同一個補體攻擊機轉推出來的。」
脾切除併發症 「拿掉不是沒事：感染風險終身、血栓術後就要追、肺高壓因果還有爭議。」
輸血副作用 「急性反應大家都會背，這題真正考的是慢性長期輸血的鐵過載。」

容易被電

  • 只答急性輸血反應，沒主動提鐵過載——輸血醫學／血庫是多數考生自陳弱項，考官專挑這裡驗基本功。
  • 把脾切除講成「拿掉就沒事」，漏掉 OPSI 終身風險與疫苗。
  • 把脾臟切除→肺高壓講成確定因果；正確語氣是「有觀察到相關性、證據未確立」。
  • PNH 只答「茶色尿」，講不出補體機轉，也沒提不典型部位血栓。
  • HS 沒有家族史就排除診斷——25% 是隱性或 de novo。
  • 少見／感染相關溶血（瘧疾、登革熱、敗血症 DIC）講不出病名就慌——收斂回 immune vs non-immune、有無 schistocyte 兩軸即可（見 02 頁）。

IDA：ferritin 低只是訊號，往回找為什麼

04 · 貧血
第一性原理　IDA 幾乎從不是原發病，是「鐵流失 ＞ 鐵吸收」的訊號；hepcidin 是腸道吸收的總開關（發炎拉高→吸收關閉→口服無效；無效造血壓低→吸收失控→不輸血也鐵過載）。確診之後永遠接一句「我要往回找為什麼」，不是補鐵結案。

MECE 分岔

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
1 確診 真的缺鐵嗎？ MCV 低 → ferritin <30 ng/mL（<15 最特異；AGA 用 <45）；發炎（acute phase reactant）時 <100 仍可缺鐵，配 TSAT <20%；marrow iron 金標準但例行少用 及格線，講完立刻進第 2 層
2 找原因 鐵往哪裡去？ 進來太少（飲食攝取不足；吸收不良：celiac、H. pylori、減重手術、IBD、IRIDA）／出去太多（流失：月經、GI）／需求增加（懷孕、成長） 大腸鏡、tTG-IgA、還是問月經
3 治療路徑 該不該一開始就走 IV？ 有理由→IV 第一線；沒有→口服，用數字判失敗再換 不是「口服失敗才換」
4 終點 何時停？ Hb ↑≥1 g/dL（2–4 週）判反應；Hb 正常後再補 3 個月；ferritin 回正常才停 Hb 正常 ≠ 補滿

第 2 層：族群分流，先找流失源

族群 優先找哪裡 怎麼問／怎麼查
共同起手式 病史：飲食、GI 症狀、月經量、慢性失血警訊；理學：蒼白、koilonychia、glossitis 不等考官給資料
停經前女性（無 GI 警訊） 月經史（hypermenorrhea 最常見），仍排除其他失血源 研究定義 >80 mL（ACOG／FIGO 現以影響生活品質定義），門診量不到 → 問棉片是否每小時換、大血塊、經期 >7 天，或 PBAC 半定量；確認後超音波排 fibroid／polyp／adenomyosis
停經後女性／男性／任何人有 GI 警訊 GI evaluation 優先（潛血、大腸鏡） 藏 GI malignancy 機率顯著上升，考官愛用年齡／性別轉折考警覺性
跨族群：找不到失血源或口服無效 → 查吸收不良 Celiac：tTG-IgA 第一線；H. pylori：urea breath test 或糞便抗原 → triple／quadruple 除菌 補鐵沒效時回頭想

第 3 層：口服 vs IV，三個決策層次（劑量見劑量總表）

層次 判斷 具體項目
直接走 IV 有這些理由就不必等口服失敗 吸收註定不良（減重手術後、IBD、CKD 尤其透析）；發炎 hepcidin↑（RA、癌症、心衰竭）；失血速度超過口服補充；需快速拉 Hb（術前）；懷孕第二、三孕期較嚴重者；IRIDA
先試口服 沒有上述理由 Ferrous sulfate／fumarate／gluconate；空腹或配 vit C；GI 副作用是停藥主因，先衛教；隔日給藥可改善耐受
口服失敗門檻 用數字，不憑感覺 2–4 週 Hb 未升 ≥1 g/dL，或 1 個月 ferritin 未升；CKD 依 KDIGO 最適化口服 1–3 個月；換路前先排除「根本沒吃」與失血未處理
IV 安全性 不要只答「怕過敏」 無絕對禁忌；輸注反應多為補體活化的假過敏（非 IgE）；輕（含 Fishbane）約 1–5%、anaphylaxis 約 1/200,000；ferric carboxymaltose 可致 hypophosphatemia；第一孕期不建議；總量依仿單／體重表，Ganzoni 臨床少手算

Hb 沒回升：先立二分，再掛四原因

二分 原因 怎麼確認
骨髓做不出來：鐵沒進來 順從性差（副作用自行減停）；未診斷的吸收不良（celiac、H. pylori、IBD） 回頭問服藥與 GI 副作用；tTG-IgA、UBT／糞便抗原
骨髓做不出來：有鐵也做不出 診斷錯或合併其他貧血（thalassemia、ACD、B12／folate） 重跑 MCV × retic；thalassemia 通常鐵過多，貿然補鐵是錯的方向
Source 沒斷 出血點（月經過多、GI 病灶）沒處理 回去處理 source，否則換 IV 一樣失敗

破題關鍵句

題 一開口就講
Ferritin 偏低怎麼 approach 「Ferritin 低本身不是重點，重點是我要往回找為什麼缺鐵。」
月經過多怎麼問 「研究定義是 >80 mL，但門診量不到，我用替代指標問出來。」
口服還是 IV 「先問該不該一開始就走 IV——對特定族群 IV 本來就是第一線。」
治療多久 「Hb 正常不等於結束，ferritin 沒回正常前鐵不能停。」
Hb 沒起色 「只有兩種可能：骨髓做不出來，或失血沒斷。」
電泳能否排除 thal 「電泳正常不能排除 alpha-thal trait；IDA 還會讓 HbA2 假性低，先補鐵再重驗。」（詳見 05 頁）

容易被電

  • 確診就停在補鐵劑量，沒接「往回找 source」——這才是整題考點。
  • 只講「口服不耐受就換 IV」，講不出 IV 第一線族群，也給不出換路的數字門檻。
  • 以為 thalassemia 也常缺鐵而直接補鐵——通常是鐵過多；講到 Hb 正常就結案，漏掉再補 3 個月、看 ferritin 才停。

Thalassemia 與鐵過載：沒有排鐵機制，所以鐵只會累積

05 · 貧血
第一性原理　人體沒有主動排鐵機制：進來只有兩條路（輸血帶入／腸道吸收，開關是 hepcidin），堆積順序由「誰是儲存倉庫」與「誰最不耐氧化壓力」決定；ferritin 只是初篩且會被發炎撐高，確認靠 MRI。三個框架都從這句推出來。

框架一：microcytic 要分 IDA 還是 thalassemia trait

線索／檢查 結果 解讀
MCV 下降 vs Hb 嚴重度 MCV 掉很多、Hb 沒掉多少（不成比例）／兩者成比例 不成比例提示 trait（這句放在檢查步驟之前先講）；成比例提示 IDA
Mentzer index（補充） MCV÷RBC <13 偏 thal、>13 偏 IDA 把「不成比例」量化；只是篩檢，分不出 α／β、不能取代電泳或基因
Ferritin 低 合併 IDA——trait 仍可缺鐵，回 04 頁找原因；正常或高則不要補鐵
Hb electrophoresis HbA2↑ beta-thal trait
Hb electrophoresis 正常 不能排除 alpha-thal trait（HbA2／HbF 通常正常）→ 高度懷疑加驗 alpha-globin gene；IDA 會讓 HbA2 假性低，先補鐵再重驗

框架二：沒輸血為什麼還鐵過載——病因二選一

病因（有無規律輸血） 鐵怎麼進來 處置方向 給付含義
外源性 反覆輸血直接帶入（每單位 PRBC 含鐵） 減少輸血依賴 符合「輸血依賴」前提；常見門檻 ferritin >1000 ng/mL，補「依當年健保公告為準」
內源性 Ineffective erythropoiesis：前驅細胞凋亡、turnover↑ → 抑制 hepcidin → 吸收煞車鬆開，不輸血也堆 腸道端介入、及早 chelation 無規律輸血史通常不符給付前提

框架三：三個形容詞問的是三個器官

器官 對應問法 為什麼 評估工具
肝臟 最早被鐵佔滿 預設儲存倉庫（Kupffer cell／hepatocyte） Liver MRI（T2* 或 R2，如 FerriScan、SQUID）；biopsy 為侵入性替代
心臟 沉積較晚，但一旦發生失代償最快 要等肝飽和才顯著沉積；心肌對氧化壓力耐受低 → 心律不整、心衰竭來得急，過去主要死因 Cardiac MRI T2*，不可省略：<20 ms 有心臟鐵、<10 ms 高風險；ferritin／肝鐵不能推估心臟鐵
內分泌 臨床上最容易篩出異常（≠ 最早受損） 血糖、甲狀腺、性腺抽血／OGTT 就能篩 OGTT、甲狀腺與性腺功能

三個排鐵劑：怎麼比、怎麼選（劑量見劑量總表）

藥 給法 招牌副作用／監測 何時優先
Deferoxamine（Desferal） 皮下或靜脈持續輸注，耗時、順從性差 聽力、視力毒性；注射部位反應 嚴重心臟鐵沉積，常與 deferiprone 併用
Deferasirox（Exjade） 口服一天一次，順從性好 腎功能異常、尿蛋白、肝功能、GI 不適；定期監測腎功能與尿蛋白 順從性差、無法接受皮下輸注
Deferiprone 口服 Agranulocytosis，每週 CBC；關節病變 心臟鐵移除效果較佳；cardiac T2* 異常時優先，常與 deferoxamine 併用

確診 trait 之後：遺傳諮詢是重點，不是回診排程

項目 內容
配偶篩檢 帶因者有生育計畫 → 主動建議配偶篩檢；長期追 Hb、ferritin 趨勢看是否走向輸血依賴或鐵過載
要點名的致命結果 Alpha-thal major／Hb Bart's hydrops fetalis：（--/--）胎兒水腫，多胎死腹中或出生後迅速死亡；需雙親各帶 cis（--/αα），trans（-α/-α）不會——漏講會被電

破題關鍵句

題 一開口就講
年輕女性 microcytic＋家族史 「MCV 掉的幅度跟 Hb 不成比例，才是我懷疑 trait 的第一個線索，不是等電泳。」
確診之後 「第一句不是回診排程，是問配偶要不要篩檢——下一代重症風險才是重點。」
沒輸血 ferritin 為何升 「Ineffective erythropoiesis 壓低 hepcidin、腸道吸收煞車鬆開——沒講到 hepcidin 這題沒答完。」
最早／最敏感／最容易查 「肝、心、內分泌三個不同器官，不是同一個答案換三種問法。」

容易被電

  • 三個形容詞答成同一個「肝→心→內分泌」順序——框架三就是設計來抓這個；確診就停，考官會一路「那如果…」追到鐵過載的監測與治療。
  • 三個藥只背副作用清單，沒回扣到「心臟最不耐受→deferiprone 併用」；年長後新出現的 normocytic anemia 直接算進 thalassemia，沒重新分類。

血小板低下與 ITP：先分做不出來還是被破壞

06 · 血小板
第一性原理　血小板數 ＝ 生產 − （破壞 ＋ 消耗 ＋ 扣押）。生產端有沒有事：典型病人看 CBC＋抹片（只有血小板低、其他兩系與形態正常）即可推定，骨髓 megakaryocyte 是有疑點時的直接證據；ITP 沒有任何 checkpoint test，所以它不是「驗出來」的，是「驗證生產端正常 ＋ 排除同一條周邊路徑上的其他機轉」推出來的。

MECE 分岔

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
0 假性 抹片有沒有血小板凝集（EDTA）？（補充） 有 → 換 citrate 管重驗，不是病 排掉之後才進第 1 層
1 生產端 生產端有沒有事？（典型：CBC 單系、抹片正常即推定；不典型才做骨髓） 減少＝做不出來：aplastic anemia、marrow infiltration、MDS、藥物骨髓抑制（補充） 往骨髓疾病走，與 ITP 無關
1 生產端 同上 正常或增加＝生產沒事，血小板在周邊消失 進第 2 層
2 周邊 血小板去哪了：被清除、被消耗在血栓、還是被扣押？ 抗體標記後被網狀內皮清除：ITP、drug-induced（非 HIT）、Evans syndrome 排除法，剩下才叫 ITP
2 周邊 同上 被活化、消耗在微血栓：TTP／TMA、DIC、HIT（補充；iTTP、HIT 雖由抗體引發，機轉仍是消耗） 看溶血證據、凝血指標（見 07 頁）
2 周邊 同上 扣押：脾腫大（肝硬化、門脈高壓）（補充） 理學檢查與超音波

ITP 確診的排除清單（第 2 層逐一過）

要排除 用什麼線索抓它 現場要講的動作
生產端疾病 CBC 單純血小板低、抹片無 blast／dysplasia；不典型、治療無效或脾切前才做骨髓（ASH 2019） 第一步：先驗證生產端沒問題
TTP／TMA 合併 hemolysis（LDH↑、haptoglobin↓）、抹片 schistocyte、器官缺血 有溶血就轉往 07 頁的分流圖
DIC schistocyte 不一定有；關鍵是 PT／aPTT 延長、fibrinogen↓、D-dimer↑ 凝血指標一起看
Drug-induced 主動問用藥史（heparin、quinine、抗生素、抗癲癇藥）；停藥後回升可支持 不等考官提示就自己問藥物史
Evans syndrome 合併貧血＋溶血證據（網狀紅血球↑、spherocyte）、DAT 陽性 血小板極低要主動追問這兩項
次發性 ITP（補充） HIV、HCV、H. pylori、SLE、CLL 病史與基本血清學
以上都排除 沒有 checkpoint test 結論句：剩下的才叫 ITP

兒童 vs 成人 ITP

對比軸 兒童 ITP 成人 ITP
病程 多為急性、自限（常在病毒感染後） 常見慢性病程
治療門檻 保守；無出血或只有皮膚出血→觀察，不論血小板數 plt <30 ×10⁹/L 建議 steroid；仍看出血風險
決策依據 看臨床出血嚴重度，不是血小板數字本身 數字門檻＋出血、抗凝、手術、年齡
升級時機 黏膜出血或內臟出血出現就提高治療強度 同上
常見錯答 把成人「血小板低就要治療」的直覺套到兒童 —

治療階梯（補充；劑量見總表）

線 選項 什麼時候
一線 Corticosteroid（prednisolone 或 dexamethasone 短程） 有出血或血小板極低需治療時
一線急救 IVIG（± steroid） 需要幾天內快速拉高：活動性出血、術前
二線 TPO-RA（eltrombopag、romiplostim）、rituximab、脾臟切除（盡量延到診斷 ≥12 個月後） Steroid 依賴或無效

破題關鍵句

題 一開口就講
ITP 怎麼確診 「ITP 沒有 checkpoint test，我先驗證生產端正常（典型者看 CBC＋抹片，不典型才做骨髓），再逐一排除周邊被破壞的其他機轉。」
抹片幾乎看不到血小板 「高度提示 ITP，但我還要看有沒有貧血、溶血、DAT，排除 Evans syndrome。」
兒童 ITP 「兒童多為急性自限，我的治療門檻看出血嚴重度，不看血小板數字。」
還要排除什麼 「清單裡一定有 drug-induced，所以我主動問用藥史，不等考官提示。」
骨髓 megakaryocyte 減少 「那是生產端出問題，方向轉向 aplastic anemia、浸潤、MDS，跟 ITP 無關。」

容易被電

  • 只丟一句「ITP 是排除性診斷」，講不出「先驗證生產端、再排除周邊清單」兩步驟；或說每個 ITP 都要骨髓（ASH 2019 不建議常規做）。
  • 看到血小板低就下單純 ITP，沒先確認有沒有合併溶血證據（Evans、TTP）。
  • 整段圍繞免疫機轉打轉，忘了「主動問藥物史」這個最容易加分的具體動作。
  • 把成人的積極治療態度套到兒童；或把兒童的治療門檻講成一個血小板數字。
  • 跑台陷阱：骨髓 megakaryocyte 很多＋周邊血小板極低是 ITP 經典組合，直覺答 MPN 就錯——骨髓與周邊一定對照著看。

貧血＋血小板低下：兩個問題走到底

07 · 血小板
第一性原理　紅血球「被破壞的方式」決定抹片長相：微血管內纖維蛋白絲把它機械切割成 schistocyte；抗體或補體把它免疫標記後被脾臟咬成 spherocyte。所以抹片能分機轉，不用先猜診斷——兩個問題（有沒有溶血？有沒有破碎紅血球？）加一個獨立訊號就把整題切完。

MECE 分岔

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
Q1 有沒有 hemolysis 證據？（LDH↑、indirect bilirubin↑、haptoglobin↓、retic↑） 沒有 → 血小板問題單獨處理：走 06 頁分岔（ITP 是排除後的結論） 不必往 TMA 想
Q1 同上 有 → 進 Q2 紅血球也在被破壞
Q2 抹片有沒有 schistocyte？ 有＝MAHA → TMA family：TTP、HUS、DIC、malignant hypertension、drug-induced TMA 一次列完 急症，ADAMTS13 先送、PEX 不等
Q2 同上 沒有＝非機械性溶血：DAT 陽性、spherocyte → Evans syndrome（AIHA ＋ ITP）；DAT 陰性 → 另找 PNH 等（補充） 不是單純 ITP
獨立 抹片是不是 leukoerythroblastic（immature myeloid ＋ NRBC）？ 是 → 骨髓被佔據：metastatic cancer（尤其乳癌）、MDS、HLH、myelofibrosis 這裡的 NRBC 是被擠出來的，不是溶血反應，不能塞回 Q1

TMA vs Evans：只差一個判斷點

比較 TMA（以 TTP 為代表） Evans syndrome
Schistocyte 有——抹片上的區辨點（早期可少，靠 ADAMTS13 補）；PT／aPTT 通常正常 沒有；改看 spherocyte、DAT 陽性
LDH 很高（溶血＋組織缺血） 也可很高；LDH 高低重疊，不能拿來分

TMA family 內部怎麼分（補充）

診斷 抓它的線索 關鍵處置
TTP ADAMTS13 <10%；神經症狀、腎功能相對輕 PEX ＋ steroid ＋ caplacizumab ＋ rituximab
HUS（STEC）／aHUS 血便前驅、腎衰竭為主／補體失調、ADAMTS13 正常 STEC：支持性、不做 PEX／aHUS：補體抑制劑（eculizumab、ravulizumab）
DIC PT／aPTT 延長、fibrinogen↓、D-dimer 明顯↑（TTP 凝血正常、D-dimer 至多輕度↑） 治原因
Malignant HTN／drug-induced 血壓極高、視網膜病變／用藥史（quinine、gemcitabine、calcineurin inhibitor） 降壓／停藥

確診 TTP 之後，答案要講滿三層

層 內容 為什麼不能漏
診斷 ADAMTS13 activity <10%；等報告期間 PLASMIC 6–7 高風險、≥5 即考慮先治療（補充） 急症，先送驗、先 PEX
治療 PEX ＋ steroid ＋ caplacizumab（抗 vWF nanobody，阻斷 vWF–血小板結合）＋ rituximab（根除抗體、降復發）；兩者 ISTH 2020 為 conditional 建議，2025 update 未變 只講 PEX＋steroid 是舊標準
反應評估 血小板回升、LDH 下降；緩解後追 ADAMTS13，掉到 <20% 考慮 preemptive rituximab 講不出怎麼判斷有效會被追問

Leukoerythroblastic picture 的鑑別（一次列四個）

鑑別 骨髓被佔據的成因 答題提醒
Metastatic cancer（尤其乳癌） 腫瘤細胞直接佔據 有癌症病史用 bone marrow biopsy 找證據；只講這個就停是常見陷阱
MDS／myelofibrosis／HLH 骨髓本身疾病、纖維化、吞噬與細胞激素擾亂 HLH 最常被漏；AIHA、sepsis、缺氧、大出血只放 NRBC（壓力造血），不算佔據

破題關鍵句

題 一開口就講
貧血＋血小板低 「我第一句是問有沒有 hemolysis 證據，不是先講診斷。」
鑑別診斷 「這個組合不會只有一個，我一次列出 TTP、ITP、Evans，不鎖 TTP 往下鑽。」
TMA vs Evans 「兩者都有溶血加血小板低，抹片先看有沒有破碎紅血球，再用 DAT、ADAMTS13 確認。」
確診 TTP 「ADAMTS13 <10% 確診後，我接 PEX、steroid、caplacizumab、rituximab，不會講到 PEX 就停。」

容易被電

  • 「中年女性＋cytopenia」直接鎖 TTP，沒先走「有沒有溶血」「有沒有 schistocyte」兩步。
  • Evans 被忽略（差別只在有沒有合併溶血證據）；TTP 治療停在 PEX；leukoerythroblastosis 只講轉移癌。
  • 把 NRBC 當溶血證據；在 leukoerythroblastic picture 裡它是骨髓被擠出的訊號，跟溶血分流是兩件事。

出血 workup：三層框架，先分哪一層 hemostasis

08 · 出血
第一性原理　止血只有兩層：先用血小板栓（primary，需血小板數量／功能＋vWF）把破口堵住，再用纖維蛋白網（secondary，凝血因子）把它固定。壞哪一層決定出血型態；PT／aPTT 各測哪一段 pathway 是固定的，所以異常組合能推出來，不用背清單。

MECE 分岔（三層框架疊起來用）

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
一 出血型態 病史裡的出血是表淺立即，還是深層延遲？ Primary：黏膜／皮膚、發生快、表淺傷口流不停（瘀點、鼻血、牙齦、月經過多） 查血小板數量／功能、vWF
一 出血型態 同上 Secondary：深層組織／關節、延遲數小時才腫、hemarthrosis 查 PT／aPTT、因子活性
二 pathway PT、aPTT 哪一個延長？ 四種組合（下表） 鎖定哪一段的因子
三 mixing 異常會不會被正常血漿稀釋掉？ Correctable（0h 與 2h 都矯正）＝缺量 → 驗因子活性 補充治療方向
三 mixing 同上 Not correctable（任一時間點不矯正）＝有東西在擋 → inhibitor → Bethesda 找 inhibitor、免疫抑制

框架二：PT／aPTT 四種組合

PT aPTT 測到哪裡 要列出的鑑別（依機轉排序）
正常 延長 Intrinsic 獨有：XII、XI、IX、VIII（common 沒事） 缺量：hemophilia A（VIII）、B（IX）、XI、XII（不出血）；vWD（vWF 保護 FVIII，間接拉長）；抑制物：acquired hemophilia、heparin；lupus anticoagulant——延長 aPTT 但臨床是血栓不是出血
延長 正常 Extrinsic 獨有：VII FVII 半衰期最短 → 早期肝病、vitamin K 缺乏、warfarin 最先反映在 PT
延長 延長 Common：X、V、II、fibrinogen；或多重因子 單一 common 因子缺乏少見；重點是多重因子：消耗（DIC，fibrinogen↓、D-dimer↑）→ 合成不良（嚴重肝病、vit K 缺乏／warfarin：II、VII、IX、X）→ 稀釋（大量輸液／輸血）
正常 正常 兩條路都沒事 回頭走框架一：血小板數量／功能、vWD（輕度不拉長 aPTT）、血管性（補充：FXIII、α2-antiplasmin、PAI-1 缺乏；低於試劑敏感度的輕度因子缺乏）

框架三：mixing study 判讀

0 小時 2 小時（37°C 培養） 判讀 下一步
矯正 矯正 缺量 → 因子缺乏 驗 FVIII／FIX／FXI 活性；疑 vWD 加 vWF antigen ＋ activity
矯正 不矯正 Time／temperature-dependent inhibitor Bethesda assay → acquired hemophilia（anti-FVIII）
不矯正 不矯正 立即作用型 inhibitor 鑑別 lupus anticoagulant：一段式因子活性可被假性壓低（改 chromogenic）；dRVVT 確認（補充）
Control 組也延長 — 技術性問題：檢體處理不當、factor degradation 不是 inhibitor，重採

確診因子缺乏後還要驗什麼

項目 為什麼 順序
FVIII、FIX、FXI 活性 確診並分型（A／B／C） 優先——跟臨床出血風險走
FXII 會延長 aPTT，臨床不出血 不急著驗
vWF antigen ＋ vWF activity（ristocetin cofactor／GPIbM） FVIII 低可能是 vWF 保護不足的繼發結果 疑 vWD 一定加驗，不能只看 FVIII
血小板功能（PFA-100、aggregation）（補充） PT／aPTT 正常但黏膜出血 框架一 primary 那一支

破題關鍵句

題 一開口就講
任何出血案例 「我先從出血型態分 primary 還是 secondary hemostasis，再進檢驗數字。」
Isolated aPTT 延長 「重點不是背四個因子，是立刻點名 lupus anticoagulant 這個延長 aPTT 卻是血栓體質的陷阱。」
Combined 延長 「單一 common 因子缺乏少見，重點放在 DIC、肝病、vit K、稀釋這幾種多重因子缺乏。」
異常之後下一步 「不管 isolated 還是 combined，下一步都是 mixing study，分辨缺量還是有抑制物。」
Mixing 怎麼做 「一定要測 0 小時和 2 小時、跑 control——anti-FVIII 是 time-dependent，只測立即會誤判成 correctable。」
驗哪些因子 「優先順序跟臨床出血風險走，不跟誰延長 aPTT 走——FXII 缺乏不出血，不急。」

容易被電

  • 沒先講出血型態分流就跳進 PT／aPTT 數字，被當成只會背檢驗流程。
  • Mixing study 只看單一時間點、忘了 control 組。
  • Combined 與 isolated 的鑑別清單背混——用 pathway 圖現場推比背穩。
  • 把 lupus anticoagulant 講成出血傾向。
  • 答到「因子缺乏」就停，沒往下講治療與監測。

Hemophilia、vWD、acquired hemophilia

09 · 出血
第一性原理　因子活性越低，誘發出血所需的創傷門檻越低——嚴重度分級是一條連續光譜，不是三個數字格。治療只有兩件事：補量（因子）或繞過（bypassing／非因子藥）；有抗體時補量會被中和，所以邏輯換成繞過，不是加大劑量。

嚴重度分級（掛回出血門檻）

嚴重度 Factor level 出血情境
Severe／Moderate <1%（<0.01 IU/mL）／1–5% 自發性出血，好發關節與肌肉，幼年確診需 prophylaxis／中度創傷後才出血
Mild >5% 至 <40%（5% 屬 moderate 上限，不重疊） 大創傷或手術才出血；常成年拔牙才被診斷

臨床表現與 prophylaxis

項目 內容
最典型表現 → 後果 Hemarthrosis（膝、肘、踝），即「深層、延遲」的 secondary 型態；反覆出血 → hemophilic arthropathy，不可逆
何時開始 prophylaxis 第一次關節出血後、或幼年期（primary prophylaxis），搶在關節破壞之前
目標 trough 傳統 >1%（severe 拉到 moderate 表現型）；WFH 2020 建議 >3–5% 或更高，依出血表型、PK／半衰期、活動量個別化

Inhibitor 的 MECE：急性止血 vs 長期處理

時間尺度 目標 選項 邏輯
急性出血 先止血 Bypassing agent：FEIBA（aPCC）或 rFVIIa 補的因子會被抗體中和，所以繞過被抑制的那個因子
長期 根除抗體或長期預防 ITI（高劑量因子誘導耐受）；emicizumab（bispecific 模擬 FVIIIa，皮下；僅 hemophilia A、有無 inhibitor 皆可，只做預防不治急性出血；併 aPCC >100 U/kg/day ≥24h → TMA／血栓） 兩個時間尺度、兩個目標，不混著講

Acquired hemophilia vs lupus anticoagulant：兩條證據鏈

證據鏈 Acquired hemophilia（anti-FVIII） Lupus anticoagulant／APS
Mixing ＋ 因子活性 Time-dependent（0 小時矯正、2 小時不矯正）；FVIII 明顯下降；Bethesda 定 titer 立即型（0 小時就不矯正）；不降單一因子；dRVVT（補充）
臨床 出血；族群雙峰（老年為主、產後）；約半數 idiopathic，其餘自體免疫、惡性腫瘤 血栓，不出血
治療 止血：bypassing（FEIBA／rFVIIa）或 rpFVIII（補充）；根除：steroid ± cyclophosphamide 或 rituximab（合併緩解率較高但要權衡感染） 抗凝，方向相反

Isolated aPTT ＋ correctable：推理鏈到 vWD

層 推論 為什麼不能停在這裡
框架三 ＋ 二 Correctable → 缺量；PT 正常 → intrinsic 獨有：VIII、IX、XI（XII 不出血）→ 最常見是 FVIII 但不是終點
再推一步 → 診斷 FVIII 低 → 問「是不是 vWF 保護不足才連帶下降」→ vWD（最常見遺傳性出血病）：vWF antigen ＋ activity ＋ FVIII vWF 攜帶並保護 FVIII；只看 FVIII 會誤診成 hemophilia A

vWD 三型

型 本質 檢驗 pattern（治療方向為補充）
Type 1 量的部分性缺乏，最常見 Ag、activity 等比例下降；DDAVP 有效
Type 2 功能性異常（2A、2B、2M、2N） 2A／2B／2M：Activity／Ag <0.7（2021 指引；舊文獻 ≤0.6）；2N 比值正常，FVIII／Ag 低 → FVIII binding assay；2B 忌 DDAVP（血小板低下）
Type 3 幾乎完全缺乏，最重最少 Ag、activity 幾乎測不到，FVIII 很低；vWF／FVIII 濃縮製劑

破題關鍵句

題 一開口就講
嚴重度分級 「不是背三個區間，是 factor level 越低、自發出血門檻越低的連續光譜——mild 常到成年手術才確診。」
Prophylaxis 「第一次關節出血後或幼年就開始，目的是搶在不可逆的 arthropathy 之前。」
有 inhibitor 出血 「補的因子會被中和，邏輯不是加劑量，是換 bypassing agent 繞過去。」
Acquired vs LA 「同時用兩條證據鏈：mixing 的 time-dependent pattern，加上出血傾向完全相反。」
aPTT 延長 ＋ correctable 「不能停在缺 FVIII，要往回問是不是 vWF 保護不足，才推到 vWD。」

容易被電

  • Mild 的下界講成「5% 到 40%」（5% 屬 moderate）；trough 講死成 1%，沒補「依指引與半衰期調整」。
  • 有 inhibitor 答「加大因子劑量」；沒把急性止血與長期根除／繞過分開講；FVIII 低就下 hemophilia A，沒加驗 vWF。

Thrombocytosis 與 MPN：三層過濾

10 · 血小板
第一性原理　血小板多只有兩種來源：外部訊號驅動（reactive：發炎的 IL-6 → TPO↑、缺鐵、脾切除後沒人回收）或內部訊號卡住（clonal：JAK-STAT 路徑持續活化，沒有 TPO 也一直做）。Reactive 遠比 clonal 常見，所以順序永遠是先排外部、再驗內部。

MECE 分岔（三層過濾）

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
一 找得到外部誘因嗎？（IDA、感染、發炎、post-splenectomy、malignancy paraneoplastic、急性失血、組織損傷） 找得到 → reactive：矯正誘因（例如補鐵）後追蹤 platelet 是否下降 不驗基因
一 同上 找不到 → 往 clonal 走 進第二層；一開口就驗基因＝順序錯
二 抹片 WBC differential 長什麼樣？ Basophilia ＋ left shift ＋ myeloblast 到 segmented 各成熟階段同時出現 → CML 特異度高，不用等基因；驗 BCR-ABL1
二 同上 沒有上述左移圖像 → ET／其他 MPN（PV 看 Hb、PMF 看 teardrop） 進第三層；BCR::ABL1 陰性仍是 ET 診斷必要條件
三 驅動基因 JAK2、CALR、MPL 哪個陽性？ 任一陽性 → clonal 確立 同一條 JAK-STAT 路徑的三個入口
三 同上 三個都陰性（triple-negative，約一成） 不能因基因陰性排除 ET；靠骨髓切片與 WHO 準則

JAK2／CALR／MPL：三個入口一條路徑

基因 ET 中比例 作用位置 臨床意義
JAK2 V617F 最高，約 60–66% 受體下游、細胞內酪胺酸激酶持續活化 血栓風險最高，10 年累積約 14.5%；血小板數反而常較低
CALR 次之，約 19–27% 突變蛋白結合並活化 MPL receptor（受體這一層） 血栓風險較低，10 年累積約 5%；血小板數常較高
MPL 最少，約 3–4% TPO receptor 本身，不需配體即活化 與另兩者同路徑的不同變異位點
Triple-negative 約一成 — 基因陰性不能單獨排除 ET

ET 風險分層 → 治療（IPSET-thrombosis 為補充）

分層因子 內容 為什麼一定要講
年齡 >60 歲為傳統高風險 少講等於沒照 guideline 走一輪
血栓病史 過去有無動靜脈血栓 同上
基因型 JAK2 突變血栓風險約 CALR 兩倍；機轉可能與嗜中性球／血小板活化較高有關 獨立於前兩項的第三因子，把基因檢測串到治療決策
風險組（補充） 定義 大方向
Very low ≤60 歲、無血栓史、JAK2 陰性 觀察；心血管危險因子才考慮 aspirin
Low ≤60 歲、無血栓史、JAK2 陽性 低劑量 aspirin
Intermediate >60 歲、無血栓史、JAK2 陰性 Aspirin；cytoreduction 個別化
High 血栓史，或 >60 歲且 JAK2 陽性 Aspirin ＋ cytoreduction（hydroxyurea 一線；anagrelide、interferon 替代）；劑量見總表

破題關鍵句

題 一開口就講
門診 thrombocytosis 第一步 「Reactive 遠比 clonal 常見，起手式是先排除 reactive，不是急著驗 JAK2、CALR、MPL。」
CML vs ET 抹片 「先找 CML『各成熟階段顆粒球同時出現』的左移圖像，看不到就往 ET 想，不用等基因。」
驗哪些基因 「JAK2、CALR、MPL 一次驗齊——同一條 TPO 訊息路徑的三個入口，不是三種病。」
機轉 「三個基因都讓 JAK-STAT 持續活化，差別只在位置：受體上、受體外、受體下游。」
風險分層 「血栓風險不是血小板數說了算，基因型才是關鍵：JAK2 比 CALR 高，即使血小板更低。」
IDA 合併 thrombocytosis 「先補鐵，追蹤血小板有沒有跟著降，才知道是不是單純 reactive。」

容易被電

  • 一開口就驗基因，跳過排除 reactive 這一步。
  • 只答得出 JAK2，講不出 CALR、MPL 與三者比例。
  • 機轉問到 TPO pathway 就卡住——至少要講出「三個基因是同一條路徑的不同進入點」。
  • 風險分層只講年齡與血栓史，沒把基因型當第三個獨立因子。
  • 把血小板數字當血栓風險的主要依據。

癌症相關血栓：警覺性與篩檢邏輯

11 · 血栓
第一性原理　血栓的成因只有 Virchow 三角三邊：高凝狀態、血流滯留、內皮損傷或異物表面。癌症把三邊同時推高——腫瘤分泌 tissue factor 與 mucin、化療再加碼（高凝）；腫瘤壓迫與臥床（滯留）；導管異物表面（內皮）。用三邊分風險來源，就不會只背腫瘤名單而漏掉導管。這題考的是警覺性與篩檢邏輯，抗凝選擇只是加分。

MECE：風險來源用三邊分

三角哪一邊 來源層次 具體項目 機轉／為什麼要記
高凝 腫瘤本身 胰臟癌、胃癌（分泌 mucin 的腺癌，Khorana 2 分）；腦瘤發生率同級但不在 Khorana 內（補充） 風險最高一級，Trousseau syndrome 最初描述的腫瘤型態；tissue factor 活化凝血、mucin 經 selectin 活化血小板
高凝 腫瘤本身 肺癌、淋巴瘤、婦癌、膀胱、睪丸（Khorana 1 分）；前列腺癌、乳癌（0 分） 中間一級；前列腺／乳癌風險最低，但盛行率高、最常遇到
高凝 治療相關 化療、荷爾蒙治療、ESA（補充） 本身具致血栓性，疊在腫瘤風險之上；部分化療（cisplatin、bevacizumab）兼傷內皮，按主要機轉只放這一格
異物／內皮 治療相關 中心靜脈導管、Port-A 異物表面直接活化凝血，造成上肢或導管周邊血栓；最常被漏講
血流滯留 腫瘤本身 腫瘤壓迫或侵犯血管 局部血流滯留
血流滯留 病人狀態 活動力下降、長期臥床 靜脈回流變差，問診要主動評估

什麼表現要主動安排篩檢

臨床表現 典型／不典型 要聯想到什麼
不明原因喘、CXR 正常、SaO2 偏低 不典型，最容易漏診 肺栓塞——影像正常會讓人以為肺沒問題
突發神經學症狀（意識改變、肢體無力） 不典型 栓塞事件的中樞影響（paradoxical、NBTE 補充），不只往腦血管原發病想
上肢單側腫脹，有 Port-A／導管那一側 典型 導管相關血栓優先
下肢單側腫脹、疼痛 典型，鑑別度低，講在後面 典型 DVT，一定要答得出來
不明原因血栓、遊走性血栓性靜脈炎（補充） 反向題 反過來找潛藏惡性腫瘤（Trousseau）

篩檢工具怎麼用

工具 在癌症病人身上的定位 實際怎麼做
D-dimer 特異性低：癌症病人本身常偏高，上升不代表有血栓 低臨床機率＋陰性才可排除，但能達成的癌症病人很少
Wells／Geneva score（補充） 癌症本身就是加分項，pretest 常落在中高 中高懷疑直接影像
都卜勒超音波、CT pulmonary angiography 確認診斷 高度懷疑直接安排，不執著先做 D-dimer

治療與預防大方向（補充；劑量見總表）

情境 選擇 限定條件
急性 CAT 一線 LMWH，或 DOAC（apixaban、rivaroxaban、edoxaban） DOAC 在 GI／GU 腫瘤（未切除）出血風險較高（edoxaban、rivaroxaban 訊號明顯，apixaban 未增加），偏向 LMWH；嚴重腎功能不全、藥物交互作用（CYP3A4／P-gp）也偏 LMWH
療程 至少 6 個月（ASCO 2023）；癌症活動中或持續治療就持續抗凝 定期重評出血與復發風險
導管相關血栓 抗凝；導管仍需要、功能正常、未感染可不拔 總療程至少 3 個月；導管仍在就持續到拔除
門診預防 開始化療、Khorana score ≥2 且出血風險低者可考慮 apixaban、rivaroxaban 或 LMWH 不是所有癌症病人都預防
住院預防 活動性癌症＋急性內科疾病或活動力下降 → 藥物預防（LMWH） 出血禁忌除外

破題關鍵句

題 一開口就講
哪些狀況要警覺 「血栓來源不只腫瘤本身，留置的中心靜脈導管本身就是天天活化凝血的異物表面。」
哪種癌症風險最高 「胰臟癌、胃癌這類分泌 mucin 的腺癌（Khorana 2 分），機轉直接對應 Trousseau syndrome。」
什麼時候做 survey 「最容易漏診的不是下肢腫脹，是不明原因喘、影像正常卻血氧偏低的不典型表現。」
D-dimer 準嗎 「癌症病人 D-dimer 本來就高、特異性差，很少能靠陰性排除，高度懷疑直接影像。」
抗凝怎麼選 「LMWH 或 DOAC 都可以，GI／GU 腫瘤出血風險高偏 LMWH，療程至少 6 個月且癌症活動中就持續。」

容易被電

  • 只講得出下肢 DVT，漏掉喘＋CXR 正常＋血氧低、突發神經學症狀這些不典型表現。
  • 高風險來源只講腫瘤名單，忘記導管／Port-A 與化療這一層。
  • 把 D-dimer 當成能單獨排除血栓的工具。
  • 導管相關血栓的機轉（異物表面）跟腫瘤本身（tissue factor）分不清楚。
  • 抗凝療程講成 3 個月就停，沒提「至少 6 個月、癌症活動中就持續」。

Malignancy 共通骨架 + AML：誘導看 fitness，移植看生物學

12 · Malignancy
第一性原理　所有 malignancy 的治療決策只有兩個軸：「病有多壞」（生物學／分期／MRD）與「人撐不撐得住」（fitness／共病）。兩軸各管一段——強度看人、要不要移植看病——混在一起講就會出現「年輕體能好所以打強化療、順便早點移植」這種聽起來合理但錯的答案。

共通四層骨架（lymphoma／myeloma／AML／MDS 全部套用）

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
1 診斷／分期 確定是它、有多壞？ 臨床→骨髓→flow 定 lineage→cytogenetics／分子；分期或風險分數 起手強度；這層錯，後面全部推翻
2 一線 要不要治看病、多強看人 無症狀低風險 → 觀察；需治療 × fit → intensive；需治療 × unfit → less intensive 不是所有人打同一種 regimen
3 反應差 先問「診斷對不對」，再問「換不換藥」 分數不支持效果差 → 回頭 review 病理、補檢查；診斷確定 → 才換線 考官最愛設的陷阱
4 後線 療效證據 ＋ 給付限制 新藥（CAR-T、bispecific、ADC）；藥證核准 ≠ 健保給付 只丟藥名是零分答案

AML 第一個問題：誘導給多強？——判準是 fitness，不是年齡

分岔（先問 fit，再問生物學） 內容 結論
Unfit（Ferrara 任一項） 年齡 ≥75（單獨存在只是相對禁忌，年齡是 fitness 的代理指標）；ECOG PS ≥3；EF ≤50%；DLCO 或 FEV1 ≤65%（或需氧）；需腎替代治療；Child-Pugh B/C；難治性感染；需住院的精神疾病 不建議 7+3（cytarabine + anthracycline）
Fit 但生物學不良 TP53 突變、複雜核型：誘導緩解率或許可，長期預後仍差 fit ≠ 獲益（現代問法：誰真的能從強化療獲益），趨勢改用 venetoclax + HMA 或標靶取代 7+3
Fit × 其餘（補充） 非上述生物學 標準 7+3 誘導
Unfit 的再分層（ELN 2024 less-intensive，補充） 接受 Ven-Aza 等低強度治療者：Favorable＝NPM1／IDH2／MR-gene 且無 FLT3-ITD、RAS、TP53，或 IDH1 用 Ivo-Aza；Intermediate＝FLT3-ITD／NRAS／KRAS；Adverse＝TP53（OS 5–8 月） 低強度治療也有自己的風險分層，與 ELN 2022 並行；證據與數字見第 13 頁

AML 第二個問題：緩解後要不要移植？——ELN 2022 × MRD × TRM

ELN 2022 分層 定義要點 CR1 移植？ MRD 怎麼改變決定
Favorable CBF（t(8;21)、inv(16)）、NPM1 mut／FLT3-ITD wt、CEBPA bZIP in-frame 不建議；首選 HiDAC 鞏固 3–4 療程或 auto-HCT MRD 持續陽性（CBF 未達 3-log 下降、NPM1 MRD+）→ 轉 allo-HCT
Intermediate 不屬於上下兩類者（含 FLT3-ITD 不論 NPM1／allelic ratio、t(9;11)） 無共識，個別化 MRD 陰性 → 化療／auto 即可；MRD 陽性 → allo-HCT
Adverse TP53（VAF ≥10%）、複雜／單體核型、−5／−7、inv(3)、KMT2A 重排（t(9;11) 除外）、MDS 相關基因突變（ASXL1、RUNX1 等 9 個） CR1 即移植，不論 MRD 除非 TRM 過高（HCT-CI 量化共病）
整體門檻 不移植的復發風險 >35% 才拿去對沖 TRM — MRD 陰性者 NRM 上升可能抵消甚至反轉效益：移植不是越早越好
橫跨三層的修正因子 年齡、共病（HCT-CI）、donor 可及性與配對、中心經驗、病人意願 — 支持數據：依此策略移植者 3 年 OS 較佳（favorable HR 0.38、intermediate 0.53、adverse 0.51；Zhang, Cancer 2025, n=769）

診斷層共通處置

情境 動作 為什麼
型態分不出 myeloid／lymphoid 主動請病理加做 MPO 染色；同時口頭聯絡 flow cytometry 優先處理 MPO 陽性支持 myeloid；陰性不能排除 AML；最終 lineage 靠 flow 拍板
t(9;22) 陷阱 先定錨「最典型對應 CML 慢性期」，再答「急性白血病裡 ALL 遠比 AML 常見」 直覺答反是最常見的錯
APL（補充） AML 裡唯一要當急症處理的亞型：懷疑即開始 ATRA，不等確診 DIC 出血是早期死亡主因

破題關鍵句

題 一開口就講
誰打強化療、誰移植 「這題要拆成兩個問題：誘導強度看 fitness（Ferrara criteria），移植與否看生物學加 MRD——判準不同，不能混。」
Favorable 要不要 CR1 移植 「不用，首選 HiDAC 鞏固或 auto；除非 MRD 持續陽性才轉 allo。」
年輕 fit 但 TP53 「這正是 fit 不等於獲益的情境，我會考慮 venetoclax + HMA 而不是硬上 7+3。」
型態不確定 「我不猜，主動請病理加染 MPO、電話通知 flow 優先處理。」
何時評估 allo 「以不移植復發風險 >35% 為門檻，整合 ELN 2022 分層與 MRD，再用 HCT-CI 對沖 TRM。」

容易被電

  • 把「年齡決定強度、風險決定移植」講成鐵律——現代是 fitness 與生物學各管一段，年齡只是代理指標。
  • 說「年輕體能好就早點移植」——favorable risk 在 CR1 反而不該移植，MRD 陰性者移植效益可能為負。
  • 只講 favorable／adverse，講不出 MRD 怎麼改變 intermediate 的決定。
  • 反應不佳直接換藥，沒有先回頭問診斷（骨架第 3 層）。
  • 分子生物學被追到很深時硬掰——講到有把握的深度就好，誠實說不熟比亂講安全。

AML 試驗證據：每個分岔講得出「哪個 trial、贏了什麼終點」

13 · Malignancy
第一性原理　試驗數字要掛在決策點上：每條證據都回答「在哪個分岔、對誰、相對什麼對照、贏了哪個終點」。EFS 贏不等於 OS 贏；phase 2 不等於標準；亞群獲益不能外推到全體。

一線：依「fit／unfit × 基因」分岔，各自的證據

分岔 標準做法 試驗（年） 實驗 vs 對照 主要終點 OS 補一句
Unfit Ven + Aza VIALE-A（NEJM 2020；最終 2024） Ven-Aza vs Aza CR/CRi 66.8% vs 29.0% 14.7 vs 9.6 月，HR 0.58 IDH1/2 亞群 HR 0.31 獲益最大；FLT3-ITD／RAS／TP53 是抗性軸
Unfit、IDH1 mut Ivosidenib + Aza AGILE（NEJM 2022；2025 更新） Ivo-Aza vs Aza EFS HR 0.33；CR 47% vs 15% 29.3 vs 7.9 月，HR 0.42 低強度方案裡 OS 最長
Fit、FLT3-ITD 7+3 + quizartinib，維持 3 年 QuANTUM-First（Lancet 2023） Quiz vs placebo（18–75 歲） CR 相同；RFS HR 0.61 31.9 vs 15.1 月，HR 0.78 只限 ITD；QT、感染死亡 8% vs 4%
Fit、FLT3（ITD／TKD） 7+3 + midostaurin RATIFY（NEJM 2017；10 年 2024） Mido vs placebo（18–60 歲） EFS 獲益維持 10 年 OS 43.7% vs 38.6% HOVON 156：gilteritinib 前線沒贏 midostaurin（OS HR 1.02）
Fit、secondary／t-AML、60–75 歲 CPX-351 CPX-351 vs 7+3（5 年 2021） CPX vs 7+3 — 9.33 vs 5.95 月，HR 0.70 AML19 vs FLAG-Ida 只在 MR-gene 亞群贏（HR 0.38）
Fit 但想省 7+3？ 仍是 7+3 PARADIGM（ASH 2025 plenary，phase 2） Ven-Aza vs IC（n=172） EFS 14.5 vs 6.2 月，HR 0.57；30 天死亡 0% vs 3.5% 21.5 vs 18.6 月，NS Phase 3（VINCENT／VICTOR）進行中，還不能取代
APL 高危（WBC >10k） ATRA + ATO + 2 劑 idarubicin APOLLO（JCO 2025） ATRA-ATO-Ida vs AIDA 2 年 EFS 88% vs 71%，HR 0.40；分子復發 1.5% vs 12.3% 93% vs 87%，NS 低中危 APL 的依據仍是 APL0406

緩解後：MRD 決定移植與維持，不再只看分層

決策點 試驗（年） 設計 結果 口試一句話
NPM1 mut 要不要 CR1 移植 AML17／19 NPM1 MRD（Blood 2024） 兩療程後周邊血 qPCR分層，n=737 MRD+：移植 HR 0.39（3 年 OS 60% vs 21%）；MRD−：移植無益 HR 0.82 「NPM1 要不要移植看 MRD：周邊血陽性就移植，陰性移植沒好處。」
移植前 MRD Pre-MEASURE（JAMA 2023） 移植前血液 NGS 測 NPM1／FLT3-ITD 陽性（17%）3 年復發 59% vs 24%；OS 34% vs 66% 「移植前 NGS-MRD 陽性者才是移植後維持的對象。」
移植後 FLT3-ITD 維持 MORPHO（JCO 2024） Gilteritinib 2 年 vs placebo 全體 RFS HR 0.68（p=.052，未顯著）；MRD+ HR 0.52；MRD− HR 1.21 「MORPHO 全體沒達標，獲益只在 MRD 陽性。」
不移植者的維持 QUAZAR AML-001（NEJM 2020） 口服 Aza vs placebo，≥55 歲 CR1 OS 24.7 vs 14.8 月，HR 0.69 「不移植的老年 CR1，口服 azacitidine 維持 OS HR 0.69。」
MRD 定義 ELN-DAVID 2025 共識 NPM1 骨髓 qPCR 陽性閾值 2% → 0.1%；FLT3-ITD 用高敏 NGS 「講 NPM1 MRD 閾值 2% 是舊版。」

R/R 標靶：哪些成功、哪些失敗（R/R FLT3 的標準二線仍是 gilteritinib，ADMIRAL OS HR 0.64）

標靶 藥／試驗 族群 結果 狀態
Menin Revumenib，AUGMENT-101（2024／2025）；ziftomenib，KOMET-001 R/R KMT2A-r（含 ALL）；R/R NPM1 mut CR/CRh 各 22.8%（KMT2A）、23%／21.4%（NPM1）；分化症候群 28%、QTc 26%；與 7+3 或 Ven-Aza 併用 CRc 80–96%（phase 1） FDA 2024-11／2025-10／2025-11；前線併用未核准
IDH1／IDH2 Olutasidenib（5 年）；enasidenib IDHENTIFY（2023） R/R Olu CR/CRh 35%、反應期 25.3 月；enasidenib OS 6.5 vs 6.2 月 HR 0.86 phase 3 失敗 Olu FDA 2022；enasidenib 單藥核准仍在
CD47 Magrolimab，ENHANCE-2／3（2025） TP53 AML／unfit AML OS HR 1.13／1.17，G5 感染增加 失敗，clinical hold

破題關鍵句

題 一開口就講
Unfit 怎麼治 「Ven-Aza，VIALE-A OS 14.7 vs 9.6 個月 HR 0.58；IDH1 突變用 AGILE 的 Ivo-Aza，OS HR 0.42。」
FLT3-ITD fit 「7+3 加 quizartinib，QuANTUM-First OS HR 0.78；TKD 才是 midostaurin。」
NPM1 mut 要不要移植 「看兩療程後周邊血 MRD：陽性移植 HR 0.39，陰性移植沒好處。」
年輕 fit 可以打 Ven-Aza 嗎 「PARADIGM 是 phase 2、EFS 贏 OS 沒贏，現在還是 7+3；我講『證據方向』不講『已經取代』。」
新藥 「Menin inhibitor：revumenib（KMT2A-r、NPM1）、ziftomenib（NPM1），單藥 CR/CRh 約兩成，要講分化症候群與 QTc。」

容易被電

  • 把 PARADIGM 講成「Ven-Aza 已取代 7+3」：phase 2，OS 21.5 vs 18.6 個月無差。
  • MORPHO 講成全體有效：全體 RFS p=.052，獲益只在 MRD 陽性。
  • 只講成功的藥：magrolimab 三個 phase 3 全部 HR >1——講得出失敗方向才像讀過近三年。

MDS：先看趨勢，再分層，再配處置——低危治貧血，高危治疾病

14 · Malignancy
第一性原理　MDS 是 clonal 的「做不出來」，而且疾病本身會演進：骨髓 blast 要縱向比較、IPSS 分層決定強度。治療目標依分層分兩軸——低危治的是血球（貧血、輸血依賴），高危治的是疾病（延緩轉 AML、唯一治癒是 allo-HCT）；近三年的新藥幾乎都在低危貧血這一軸，高危加藥的 phase 3 多半失敗。

MDS：先看趨勢，再分層，再配處置

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
1 縱向 題目給兩次骨髓報告，在暗示什麼？ 未達 AML：blast 穩定 → 靜態分層、blast 上升 → 演進、升級處置；已達 AML → 改用 AML 邏輯。門檻：WHO 2022 ≥20%（有 AML-defining 基因異常則不需 blast 門檻，BCR::ABL1、CEBPA 除外）；ICC 2022 10–19% 另列 MDS/AML、定義性基因異常 ≥10% 即 AML（BCR::ABL1 仍需 ≥20%；TP53 另列） 只看第一次報告就下結論＝漏掉整題設計
2 分層 進展風險多高？ IPSS（blast %、核型、血球減少）；IPSS-R／IPSS-M 再細分核型與突變（補充） 分數不是重點，配對到處置才是
3 處置 低危 vs 高危各做什麼？ 見下表；低危出現演進就升級 背得出分數、講不出處置＝只答一半
IPSS 分層 處置方向 要講出來的細節
低危（low／int-1） Best supportive care、輸血、ESA（補充）、luspatercept（ESA 失敗 RS 型；COMMANDS 一線優於 epoetin，補充）、imetelstat（ESA 失敗／不適用，補充）、clinical trial del(5q) 病人 lenalidomide 可減少輸血依賴（補充）；追蹤 blast 是否上升
高危（int-2／high） Hypomethylating agent（azacitidine）；fit 者評估 allo-HCT 唯一可治癒的是 allo-HCT，HMA 是橋接或無法移植者的標準
Azacitidine 機轉 DNMT 抑制 → 抑制異常甲基化 → 被沉默的抑癌基因重新表現 → 前驅細胞恢復分化 不是細胞毒殺；三期試驗（AZA-001）OS 優於 conventional care（BSC、LDAC、強化化療）

近三年試驗：低危這一軸全在「治貧血」，高危這一軸加藥全部失敗

軸 情境 標準 試驗（年） 實驗 vs 對照 主要終點 補一句
低危貧血 ESA-naive、輸血依賴、sEPO <500 Luspatercept 一線 COMMANDS（Lancet 2023；primary 2024） Luspatercept vs epoetin alfa RBC-TI ≥12 週＋Hb ↑≥1.5：60% vs 35%（interim 58.5% vs 31.2%） FDA 2023-08 一線、不再限 RS 型（舊適應症 MEDALIST：ESA 失敗 MDS-RS，8 週 TI 38% vs 13%）
低危貧血 ESA 失敗、非 del(5q)、重度輸血依賴 Imetelstat（telomerase 抑制劑） IMerge（Lancet 2024） Imetelstat vs placebo 8 週 TI 39.8% vs 15.0% FDA 2024-06；G3–4 嗜中性球低下 68%、血小板低下 62%
低危貧血 del(5q) 輸血依賴 Lenalidomide 10 mg MDS-004（2011） Len 10／5 mg vs placebo RBC-TI ≥26 週 57.4%／37.2% vs 2.2% SintraREV：非輸血依賴者早給 5 mg 可延後輸血依賴
高危 Fit、有 donor、50–75 歲 Allo-HCT（唯一治癒） BMT CTN 1102（JCO 2021） 有 donor（RIC allo）vs 無 donor（HMA／BSC），生物分派 3 年 OS 47.9% vs 26.6% 老年 RIC 移植也有存活效益；早期就轉介
高危加藥 Ven + Aza 不是標準 VERONA（2025） Ven-Aza vs placebo-Aza 反應率↑，OS 主要終點未達 AML 才是 Ven-Aza 的標準
高危加藥 Magrolimab、sabatolimab、tamibarotene 全部失敗 ENHANCE（JCO 2026）；STIMULUS-MDS2；SELECT-MDS-1 加藥 vs placebo + Aza ENHANCE：CR 21.3% vs 23.6%，OS 15.9 vs 18.6 月（HR 1.20）；其餘皆陰性 「五年來 aza 加藥的 phase 3 全部失敗」
分層工具 所有 MDS IPSS-M NEJM Evidence 2022 31 個基因加進 IPSS-R → 6 級 46% 病人被重新分層；最壞：TP53 multihit、FLT3、KMT2A-PTD；SF3B1 為好因子 移植與試驗決策依 IPSS-M；CCUS＝VAF ≥2% 突變＋血球減少，突變數 ≥2 是進展最強預測

破題關鍵句

題 一開口就講
兩次骨髓報告 「題目給兩次報告，本身就是在暗示我要比較 blast 的變化趨勢，不是只評第一次。」
IPSS 怎麼用 「分數本身不是重點，重點是配對到處置：低危支持性照顧，高危 HMA 或評估移植。」
Azacitidine 為何有效 「不是殺死腫瘤細胞，是讓被異常甲基化沉默的抑癌基因重新表現、恢復分化。」
低危貧血怎麼治 「先看 sEPO 跟輸血量：ESA-naive 輸血依賴者現在一線是 luspatercept（COMMANDS 60% vs 35%）；ESA 失敗用 imetelstat（IMerge 39.8% vs 15.0%）；del(5q) 用 lenalidomide。」
高危要不要加 venetoclax 「不要——VERONA OS 沒過；HR-MDS 的標準還是 HMA 加早期評估移植，BMT CTN 1102 有 donor 3 年 OS 47.9% vs 26.6%。」

容易被電

  • MDS 只看單一時間點的靜態數字，漏掉 blast 上升代表的演進；≥20% 已是 AML 卻仍用 MDS 邏輯答。
  • 把 COMMANDS 的終點講成 8 週 TI：它是 ≥12 週 TI 加 Hb ↑≥1.5 g/dL；IMerge 族群是 ESA 失敗、非 del(5q)，不是 ESA-naive。
  • 說「Ven-Aza 是 HR-MDS 標準」：VERONA 陰性，只有 AML 才是。MDS-biTP53 講成「任何 TP53 突變」：要 multi-hit。

CML：一律先 TKI，選藥看共病與抗藥，milestone 決定換藥

15 · Malignancy
第一性原理　CML 是單一驅動基因（BCR::ABL1）的病，所以幾乎人人一律先 TKI，分層概念換成分子反應 milestone——沒達標先查順從性與交互作用，再查抗藥突變，才換藥。選藥不是背藥名：一線看共病與目標（要不要追 TFR），後線看突變（T315I）與前一顆藥的毒性。

選藥：六顆 TKI 各自的機轉、證據、招牌副作用

藥物 機轉／代別 一線關鍵數字 招牌副作用／監測 共病與抗藥上的取捨
Imatinib 一代，ATP 競爭 IRIS：8 年 OS 85%；MMR 12 個月約 22–40% 腸胃不適、水腫（眼周／下肢）、肌肉痠痛；長期資料最多、耐受性好 有肺部病史要避開 dasatinib 時的選項；便宜、可懷孕前規劃
Dasatinib 二代 DASISION：MMR 12 個月 46% vs 28%（imatinib）；5 年 OS 無差 肋膜積水（約 1/4，隨年齡上升）；肺動脈高壓 肺部／心臟病史謹慎
Nilotinib 二代 ENESTnd：MMR 12 個月 44% vs 22%；10 年 OS 87.6% vs 88.3%（無差），10 年 TFR 資格 48.6% vs 29.7%，心血管事件 16.5% vs 3.6% QT 延長、動脈阻塞事件（PAD、MI）；高血糖、胰臟炎；每日兩次空腹（前 2 小時、後 1 小時禁食；進食↑吸收→↑QT）；Danziten 錠可不論進食（補充） 心血管病史避開；監測 ECG、血糖、血脂
Bosutinib 二代 BFORE：MMR 12 個月 47% vs 37% 腹瀉（早期、多自限）；肝毒性 其他二代不耐時
Ponatinib 三代，唯一涵蓋 T315I 的 ATP 競爭型 OPTIC：45 mg 起始、達 ≤1% 後降 15 mg，MR2 保住、動脈事件下降 動脈阻塞事件（劑量相關）、高血壓、胰臟炎 T315I、多重 TKI 失敗；心血管高風險者謹慎
Asciminib STAMP：結合 myristoyl pocket 的別構抑制劑，不與 ATP 競爭，可與 ATP 型 TKI 併用 ASC4FIRST（NEJM 2024）：一線 vs 醫師選 TKI，48 週 MMR 67.7% vs 49.0%；vs imatinib 層 69.3% vs 40.2%；96 週 74.1% vs 52.0%；因 AE 停藥 5% vs 13%（imatinib）／12.7%（二代）；OS 未成熟 血小板／嗜中性球低下、脂肪酶上升、胰臟炎；AOE 約 2–3%；myristoyl pocket 突變（A337V、P465S 等）與 e13a3／e14a3 轉錄本無效 FDA 2024-10 加速核准一線（80 mg qd）；ASCEMBL 三線 vs bosutinib 500 mg 96 週 MMR 37.6% vs 15.8%；T315I 用 200 mg bid（2 年 MMR 48.9%）

Milestone：講切點，不講「要監測」（ELN 2020 數值；ELN 2025 只改名 favorable／warning／unfavorable，強調不憑單次 PCR 換藥、毒性先減量）

時間點 目標（BCR-ABL1 IS） 沒達標怎麼辦
3 個月 ≤10%（failure：>10% 且 1–3 個月內再確認） Warning／failure：先查服藥順從性、藥物交互作用 → 再考慮換藥、加驗 BCR-ABL1 kinase domain mutation
6 個月 ≤1%（failure：>10%） 同上
12 個月 MMR ≤0.1%（failure：>1%；更深：MR4 ≤0.01%、MR4.5 ≤0.0032%，補充） 同上；抗藥突變決定換哪顆：T315I → ponatinib 或 asciminib 200 mg bid；其他突變依敏感性表
二代 vs 一代 二代 MMR 更快更深、加速期／芽細胞期轉化較少 但 DASISION／ENESTnd 長期 OS 沒有差——所以不是一律優先二代，除非高風險（ELTS）或目標是 TFR

停藥（TFR）：一整組條件，缺一不可

條件 內容 證據
病程 第一次慢性期（無加速期／芽細胞期病史） EURO-SKI（n=728，JCO 2024）：維持 MMR 6／24／36 個月 61%／50%／46%；預測因子：TKI 年數、DMR 年數、e14a2
治療史 先前治療沒有失敗過 —
時間 TKI 總時間 ≥5 年（用過二代 TKI 可縮短到 ≥4 年） 二代 TKI 停藥 48 週 TFR 約 50%；第一次失敗後改 dasatinib 2 年再停，二次 TFR 24 個月 46%（DAstop2）
深度 最低：MR4 維持 ≥2 年；較佳：MR4.5 ≥2 年或 MR4 ≥3 年 —
能力 典型 e13a2／e14a2 轉錄本；有高品質、快速、標準化的 qPCR 監測 —
停藥後監測 0–6 個月每月；6–12 個月每 2 個月；之後每 3 個月；失去 MMR（>0.1%）才重啟 TKI，重啟後 >90% 回到 MMR 失去 MMR 時不建議做突變檢測；withdrawal syndrome（肌肉骨骼痛）約 20–30%

破題關鍵句

題 一開口就講
選一線 TKI 「先問目標與共病：肺病史避 dasatinib、心血管病史避 nilotinib；二代 MMR 更快但 OS 沒有比 imatinib 好；asciminib 在 ASC4FIRST 一線 48 週 MMR 67.7% vs 49.0%，而且停藥率最低。」
3 個月 >10% 「先查順從性跟交互作用，再驗 kinase domain mutation，最後才換藥；T315I 只有 ponatinib 跟 asciminib 200 mg bid 有效。」
停藥 「TFR 不是反應夠深就停，是病程、治療史、時間、監測能力四個條件都要滿足；EURO-SKI 大約一半的人兩年後還維持，失去 MMR 才重啟。」
Asciminib 是什麼 「STAMP 抑制劑，結合 myristoyl pocket，不跟 ATP 競爭，所以對 ATP 位突變有效、可與其他 TKI 併用。」

容易被電

  • 只答藥名清單，講不出 dasatinib 肋膜積水、nilotinib 心血管與 QT 這些「各自」的副作用；完全沒提 asciminib。
  • 「二代比較好所以一律用二代」——DASISION 5 年、ENESTnd 10 年 OS 都沒差，選藥看共病與目標。ASC4FIRST 的主要終點是 48 週 MMR，不是 OS。
  • 監測只說「要定期追蹤」沒有切點；沒達標直接換藥，跳過順從性與突變檢測。
  • TFR 只講反應深度與時間，漏掉第一次慢性期與無治療失敗兩個前提；重啟門檻講成失去 MR4。

ALL：同一套骨架，換分層工具

16 · Malignancy
第一性原理　急性白血病的診斷骨架只有一套：臨床 → 骨髓 → flow 定 lineage → cytogenetics／分子。AML 與 ALL 差在後兩步的分層工具與藥物組合——ALL 的第一個分岔永遠是 Philadelphia chromosome（BCR-ABL1）陽性與否，它直接決定要不要加 TKI。

MECE 分岔

層 問什麼 分支（互斥、窮盡） 決定了什麼
1 診斷 是哪一系？ 型態＋MPO 初篩 → flow：myeloid vs B／T lymphoid 型態曖昧不硬猜，先染色、再聯絡 flow
2 分層 Ph 陽性還是陰性？ 陽性 → TKI 為骨幹（＋化療或 blinatumomab）；陰性 → 多階段化療（B-ALL 加 blinatumomab 鞏固）；KMT2A、hypodiploidy 為陰性支內的次要分層 成人 ALL 治療分流的第一個分岔
3 強度 緩解後要不要移植？ MRD 早期轉陰且無高危遺傳 → 不做 CR1 移植、續化療／TKI；MRD 持續陽性或高危遺傳（IKZF1-plus、KMT2A、low hypodiploidy）→ allo-HCT 成人比兒童更常落在移植支；兒童以化療為主

近三年試驗：免疫治療進一線、Ph+ 走向 chemo-free、移植改由 MRD 決定

情境 標準 試驗（年） 實驗 vs 對照 主要終點 OS 補一句
Ph− B-ALL、MRD 陰性者 鞏固期加 blinatumomab ×4 E1910（NEJM 2024；FDA 2024-06） Blina + 化療 vs 化療（30–70 歲，MRD 陰性） 3 年 RFS 80% vs 64%，HR 0.53 3 年 OS 85% vs 68%，HR 0.41 收的是 MRD 陰性者；「有 MRD 才用 blina」已過時（兒童 AALL1731 DFS 96% vs 88%）
Ph− 高風險（KMT2A-r、IKZF1del、MRD ≥10⁻⁴） 鞏固／維持加 blina；MRD 導向移植 GRAALL-2014／B-QUEST（Blood 2026） 加 blina vs 歷史對照 5 年 CIR 23% vs 49%、DFS 68% vs 42% 5 年 79% vs 60% 真正移植者沒有額外 DFS 好處；GRAALL-2014 用 MRD 把移植適應症減半
Ph+ 新診斷 Ponatinib + 低強度化療；或 chemo-free TKI + blina PhALLCON（JAMA 2024；FDA 2024-03）；D-ALBA（JCO 2024）；MDACC pona-blina（2025） Ponatinib 30 mg vs imatinib 600 mg + 化療；單臂 MRD 陰性 CR 34.4% vs 16.7%（主要終點，不是 OS）；D-ALBA 4 年 OS 80.7%、29 人未化療未移植；pona-blina 3 年 OS 88–91%、僅 2/60 移植 EFS 未成熟 GIMEMA ALL2820 phase 3（pona-blina vs imatinib-化療）已讀出正向、細節待刊；CNS 復發是 chemo-free 的主要復發型態，IT 12–15 次不能省
Ph+ 要不要 CR1 移植 MRD 導向：早期 CMR／IG-TR 陰性且無高風險可不移植 Ghobadi（Blood 2022）；GRAAPH-2014（JCO 2024） CR1 移植 vs 不移植（回溯）；MRD 分層 移植 OS aHR 1.05（復發↓、NRM↑）；IG/TR MRD ≥0.01% 才預測，BCR::ABL1 定量不預測（43% 多系殘留） — 高風險（IG/TR+、WBC ≥30–70）移植仍有益（HR 0.33）
MRD 陽性 CR Blinatumomab → 依風險移植 BLAST（Blood 2018） 單臂 MRD 反應 78%；反應者中位 OS 未達 vs 14.4 月 中位 OS 36.5 月 FDA 2018 MRD+ 適應症
≥60 歲 Ph− INO 為基礎的減量或無化療 A041703（JCO 2025）；INITIAL-1（JCO 2024） INO ×2 → blina ×4–5（無化療）；INO + dex 誘導 1 年 EFS 75%、CR 97%；CR 100%、3 年 OS 73% 1 年 85% 老年死因是感染與次發骨髓惡性，化療越少越好；Golden Gate phase 3 進行中
R/R B-ALL Blina、INO、CAR-T（brexu-cel、obe-cel） TOWER；INO-VATE；ZUMA-3（3 年 2025）；FELIX（NEJM 2024；FDA 2024-11） Blina vs 化療；INO vs 化療；單臂 Blina OS 7.7 vs 4.0 月，HR 0.71；INO CR/CRi 73.8% vs 30.9%（VOD 14%）；brexu-cel CR/CRi 73%、mOS 25.6 月；obe-cel ORR 77%、G3 CRS 2.4% — Blina／INO 後 MRD 陰性 → 移植仍是標準鞏固；CAR-T 後是否移植有爭議
T-ALL 骨幹 + PEG-asp，中高風險加 nelarabine AALL0434（JCO 2020） ± nelarabine（1–31 歲） 5 年 DFS 88.2% vs 82.1%；CNS 復發 1.3% vs 6.9% — 成人無專屬 RCT；ETP 考慮移植、venetoclax 研究中

Philadelphia chromosome：三個問法、三個答案

被問到 正確答案 一句話理由
t(9;22)／BCR-ABL1 最典型對應哪個病 CML 慢性期 定錨點，從 AML 側或 ALL 側被問都先講
BCR-ABL1 陽性的急性白血病，AML 還是 ALL 常見 ALL 遠比 AML 常見 與「Ph 聽起來急、應該是 AML」的直覺相反，最常答反
成人 ALL 陽性比例 約 20–30%，隨年齡上升，>50 歲可超過一半（補充） 比例不低，且直接決定要不要加 TKI，重要性甚至高於在 AML

破題關鍵句

題 一開口就講
型態不確定 「型態不確定時我不猜，我主動請病理科加做 MPO 染色、同時電話通知 flow 優先處理。」
t(9;22) 常見度 「BCR-ABL1 陽性的急性白血病裡，ALL 遠比 AML 常見——這跟直覺相反，千萬不要答反。」
Ph+ ALL 治療 「BCR-ABL1 陽性就加 TKI，緩解後再看 MRD 決定要不要 allo-HCT——兩個獨立但連續的決策點，不混成一句『積極治療』。」
成人 vs 兒童 「成人 ALL 整體預後較差、復發風險高，所以移植態度比兒童積極，但仍以 MRD 決定。」
Ph− 怎麼走 「走 induction、consolidation、maintenance 的多階段化療，不常規加 TKI，但緩解後仍要評估移植。」

容易被電

  • 把 t(9;22) 的常見度答反成「AML 比較常見」——與 AML 篇同一題，只是問法反過來，前後答案不能矛盾。
  • 型態不確定就跳去講治療，漏掉「先染色、再聯絡 flow 確認 lineage」的處置流程。
  • MPO 陰性就說「一定是 ALL」——陰性只是不支持 myeloid，最終仍靠 flow。
  • 只講「Ph+ 要加 TKI」，講不出緩解後依 MRD 決定移植這一段；或說 Ph+ 一律 CR1 移植——TKI＋blinatumomab 時代已改 MRD 導向。
  • 把 E1910 講成「MRD 陽性者加 blina」（那是 BLAST）；把 PhALLCON 講成 OS 獲益（主要終點是 MRD 陰性 CR）；把「Ph+ 免移植」講成通則（高風險仍移植）。

DLBCL 治療線：每一線靠什麼決定，用哪個 trial 支撐

17 · Malignancy
第一性原理　每一線的選擇都是「疾病生物學／時間點」給的，不是藥名清單：一線由分期＋IPI 給、二線由復發時間點與移植適合度給、三線由證據＋給付給。反應差時先問診斷對不對，再問要不要換藥。講到每一線的藥，下一句就是 trial 名、對照組與終點。

四層骨架 × 現代證據（2026）

治療線 分岔問題 標準做法 支撐試驗 數字（實驗 vs 對照） 一定要主動講
一線 分期＋IPI？ IPI ≥2、≤80 歲：Pola-R-CHP ×6 + R ×2；IPI 0–1：R-CHOP；年輕 aaIPI 0 無 bulky：4×R-CHOP + 2×R（FLYER） POLARIX（NEJM 2022；5 年 JCO 2025） 5 年 PFS 64.9% vs 59.1%，HR 0.77；OS 82.3% vs 79.5%，HR 0.85（NS）；ABC、IPI 3–5 獲益較大 「PFS 贏、OS 沒贏」；frontMIND（tafa-len-R-CHOP，2026）PFS HR 0.75 但毒性增、尚未核准
反應差（PR 未 CR） 診斷對不對？ 回頭 review 病理、補 FISH 排除 double／triple-hit；診斷確定 → PR 視為 refractory — — 分數不支持效果差，先懷疑資料再懷疑藥
二線、早期復發（≤12 個月）且適合 CAR-T 先 CAR-T 還是 salvage？ 直接 CAR-T（axi-cel、liso-cel） ZUMA-7（NEJM 2022；OS 2023）；TRANSFORM（3 年 2025） ZUMA-7：EFS HR 0.40；OS HR 0.73（4 年 54.6% vs 46%）。TRANSFORM：EFS 29.5 vs 2.4 月，HR 0.375；OS NS（66% 交叉） BELINDA（tisa-cel）陰性 EFS HR 1.07——設計問題（12 週終點、允許 bridging），所以 tisa-cel 沒有二線適應症
二線、晚期復發（>12 個月）且適合移植 化療敏感嗎？ Salvage（R-ICE／R-DHAP／R-GDP，ORR 44–64%）→ auto-HCT CORAL、LY.12 R-ICE 64%、R-DHAP 63%（CORAL）；LY.12：R-GDP 45%、R-DHAP 44%（GDP 非劣、毒性最輕） 只有約一半走到移植；治療階段就評估收 stem cell
二線、不適合移植 有沒有 CAR-T 可及？ Liso-cel（PILOT）；或 Glofit-GemOx、Mosun-Pola、Pola-BR、tafa-len、Lonca-R STARGLO（Lancet 2024）；SUNMO（JCO 2025）；PILOT STARGLO：OS 25.5 vs 12.9 月，HR 0.62（vs R-GemOx）；SUNMO：PFS 11.5 vs 3.8 月，HR 0.41；PILOT CR 54% STARGLO 是第一個 bispecific＋化療贏 OS 的 phase 3，但 FDA 2025-07 發 CRL（美國族群 9%）；台灣核准與給付另查
三線以後 用過 CAR-T 沒？ 未用 → CAR-T；用過 → bispecific（epcoritamab、glofitamab）、ADC（lonca）、BV+R2 EPCORE NHL-1（3 年）；NP30179；LOTIS-2；ECHELON-3 Epcor CR 39–41%、CR 者中位持續 36 月；Glofit CR 40%；CAR-T 失敗後 bispecific ORR 43%、PFS 2.8 月 順序：先 CAR-T 再 bispecific（bispecific 失敗不損 CAR-T，反之不然）；藥證 ≠ 健保給付

三個 CAR-T 與 bispecific：講差異，不講「都一樣」

產品 二線證據 真實世界 毒性 定位
Axi-cel ZUMA-7 OS HR 0.73 ORR 77–80%、CR 60% CRS 88%、ICANS 52%（最高） 反應最高、毒性最高
Liso-cel TRANSFORM EFS HR 0.375；PILOT 不擬移植 ORR 79%、12 月 OS 70% CRS 43%、ICANS 21%（最低） 老年、共病多者
Tisa-cel BELINDA 陰性 ORR 66%、CR 42% 中等 只有三線適應症
Epcoritamab（SC） EPCORE DLBCL-1：PFS HR 0.74，OS HR 0.96 未達 CR 39%，DoCR 36 月 CRS 51%（Gr3 2.5%），高峰在 C1D15 第一次 full dose 三線；step-up 0.16→0.8→48 mg，類固醇前置
Glofitamab（IV） STARGLO（＋GemOx）OS HR 0.62 CR 40%，固定 12 療程 CRS 63–70%，85% 在 C1 三線單藥；obinutuzumab d−7 前置清 B 細胞
CRS 處置 ASTCT 分級：Gr1 發燒；Gr2 低血壓不需升壓劑／低流量 O₂；Gr3 一種升壓劑／高流量 O₂；Gr4 多種升壓劑／插管 — Gr2↑ tocilizumab 8 mg/kg ± dexamethasone；ICANS 用類固醇（tocilizumab 無效）；首次 full dose 住院 24 h 口試必問

破題關鍵句

題 一開口就講
IPI 給了、一線怎麼選 「IPI ≥2 用 Pola-R-CHP，POLARIX 5 年 PFS 64.9% vs 59.1%、HR 0.77，OS 沒有差異，所以是 PFS 獲益。」
PR 未達 CR 「IPI 不支持效果差的時候，我先回頭懷疑診斷、補 FISH，不是先換藥。」
二線怎麼選 「第一個問題是復發在不在 12 個月內、適不適合 CAR-T：早期復發直接 axi-cel，ZUMA-7 是唯一有 OS 獲益的（HR 0.73）；BELINDA 陰性，不能講成所有 CAR-T 都一樣。」
不適合移植的二線 「Glofit-GemOx 在 STARGLO 贏 OS（25.5 vs 12.9 個月），但要補一句 FDA 發 CRL、台灣給付另查。」
CAR-T 跟 bispecific 順序 「先 CAR-T 再 bispecific：CAR-T 失敗後 bispecific ORR 只有 43%，反過來不影響。」
三線以後 「藥證核准跟健保給付不一定一樣，講新藥角色時主動把落差講出來。」

容易被電

  • 把 POLARIX 講成 OS 獲益：5 年 OS HR 0.85、CI 跨 1；FDA 適應症限 IPI ≥2。
  • 把 BELINDA 陰性講成「tisa-cel 沒效」：主因是設計，結論只是 tisa-cel 沒有二線適應症。
  • 把 STARGLO 講成 FDA 已核准二線：2025-07 CRL。Epcoritamab 單藥 EPCORE DLBCL-1 OS HR 0.96 未達，不能講「bispecific 單藥延長存活」。

Hodgkin、MCL、PTCL、PCNSL：近三年改變標準的試驗

18 · Malignancy
第一性原理　這四個病近三年的變化都是同一種句型：「舊標準 ＋ 一個新藥 → PFS 贏、毒性怎麼變、OS 有沒有跟上」。講「新標準」時要同時講出被取代的舊標準、贏在哪個終點、代價是什麼。

Hodgkin lymphoma：一線從 BV-AVD 走向 nivolumab-AVD；歐洲 eBEACOPP 走向 BrECADD

情境 標準 試驗（年） 實驗 vs 對照 主要終點 OS 口試一句話
Advanced（III–IV）、任何年齡 ≥12 歲 Nivolumab-AVD ×6 SWOG S1826（NEJM 2024；FDA 2026-03） N-AVD vs BV-AVD 2 年 PFS 92% vs 83%，HR 0.42 未成熟；治療期死亡 0.6% vs 1.7% 「N-AVD 取代 BV-AVD，PFS HR 0.42，老年耐受特別好（BV-AVD 約 1/3 因毒性停藥）。」
Advanced、<60 歲（歐洲路線） PET2 導向 BrECADD 4–6 療程 GHSG HD21（Lancet 2024） BrECADD vs eBEACOPP 4 年 PFS 94.3% vs 90.9%，HR 0.66；treatment-related morbidity 42% vs 59% 98.6% vs 98.2% 「HD21 不只非劣還優越，且毒性與生殖毒性都低。」
Advanced（背景） BV-AVD ECHELON-1（6 年 OS，NEJM 2022） BV-AVD vs ABVD 2 年 mPFS 82% vs 77% 6 年 OS 93.9% vs 89.4%，HR 0.59 「第一個一線贏 OS 的 HL 試驗；現在被 N-AVD 取代為 preferred。」
Early favorable 2×ABVD + 20 Gy（CMT） HD16（JCO 2019；2024 追蹤） PET2 陰性省略 RT vs CMT 5 年 PFS 86.7% vs 94.2%（省略 RT 掉 7.5%） 無差 「favorable 省略放療會掉 PFS，不能一律省。」
Early unfavorable 2×eBEACOPP + 2×ABVD → PET4 陰性可省 RT HD17（Lancet Oncol 2021） 省略 RT vs CMT 5 年 PFS 95.9% vs 97.7%，非劣 無差 「早期 HL 放療的角色是 PET 分層，不是全省略。」
R/R（移植後或不適合） Pembrolizumab KEYNOTE-204（Lancet Oncol 2021） Pembro vs BV PFS 13.2 vs 8.3 月，HR 0.65 未達差異 「復發先 checkpoint inhibitor，優於 BV；移植後高風險者 BV 鞏固只贏 PFS（AETHERA HR 0.52）。」

Mantle cell lymphoma：BTKi 進一線，ASCT 角色被改寫

情境 標準 試驗（年） 實驗 vs 對照 主要終點 OS 口試一句話
≤65 歲、fit Ibrutinib + R-CHOP／R-DHAP → 2 年 ibrutinib 維持，可不做 ASCT TRIANGLE（Lancet 2024；4.5 年 2026） A（化療＋ASCT）vs A+I vs I（無 ASCT） 4 年 FFS 70% / 82% / 81%；A+I vs A HR 0.63；A+I vs I HR 0.86（ASCT 無額外益處） 4 年 81% / 88% / 90% 「含 ibrutinib 時再加 ASCT 沒有 FFS 好處、只加毒性；不含 BTKi 時 ASCT 仍是標準。」
≥65 歲、不適合 ASCT Acalabrutinib + BR ECHO（JCO 2025；FDA 2025-01） Acala-BR vs BR PFS 66.4 vs 49.6 月，HR 0.73 HR 0.86，NS（COVID 死亡） 「老年 MCL 一線 BR 加 BTKi；FDA 核准的是 acalabrutinib（ECHO），不是 ibrutinib（SHINE PFS 80.6 vs 52.9 月 HR 0.75 但治療期死亡多、未核准）。」
R/R Ibrutinib + venetoclax SYMPATICO（Lancet Oncol 2025；final 2026） Ibr-Ven vs Ibr PFS 31.9 vs 22.1 月，HR 0.63；CR 54% vs 32%；TP53mut 19.8 vs 10.9 月 HR 0.83，NS 「BTKi＋BCL2i 贏 PFS 與 CR，OS 未顯著。」
BTKi 失敗後 Brexu-cel；或 pirtobrutinib ZUMA-2（5 年 2026）；BRUIN 單臂 ORR 91%、CR 68%；中位 PFS 25.3 月 中位 OS 46.5 月 「BTKi 後 CAR-T 是標準；pirtobrutinib（非共價 BTKi）FDA 2023 核准 ≥2 線。」
TP53 突變 避免高劑量化療／ASCT；targeted triplet 或試驗 BOVen（Blood 2025，phase 2，n=25） Zanu + obinutuzumab + Ven，MRD 導向停藥 2 年 PFS 72%、CR 88%（歷史化療 <50%） 2 年 76% 「TP53 突變是獨立決策點：化療與 ASCT 反應差，優先 BTKi-based 三合一或 CAR-T。」

PTCL 與 PCNSL

疾病 情境 標準 試驗（年） 實驗 vs 對照 結果 口試一句話
PTCL CD30+（sALCL 為主）一線 BV-CHP ECHELON-2（Lancet 2019；5 年 2022） BV-CHP vs CHOP PFS HR 0.70；5 年 OS 70.1% vs 61.0%，HR 0.72 「唯一陽性 phase 3，獲益主要在 sALCL（占 70%）；Ro-CHOP（romidepsin）PFS HR 0.81 陰性，加藥策略多失敗。」
PCNSL ≤70 歲、fit、MATRix 誘導後 Thiotepa-based auto-HCT 鞏固 IELSG43／MATRix（Lancet 2026） ASCT vs R-DeVIC 3 年 PFS 79% vs 53%，HR 0.40；OS 86% vs 71%，HR 0.46；TRM 3.4% 「fit 的 PCNSL 標準是 thiotepa-based ASCT（不是 BEAM）；老年不擬移植者的 lenalidomide 維持只是 phase 2。」

破題關鍵句

題 一開口就講
Advanced HL 一線 「現在是 nivolumab-AVD，S1826 對 BV-AVD 2 年 PFS 92% vs 83%、HR 0.42；歐洲路線 HD21 用 BrECADD 取代 eBEACOPP。」
早期 HL 要不要放療 「看 PET 分層：favorable 省略會掉 PFS（HD16），unfavorable 強化化療後 PET 陰性可省（HD17）。」
年輕 MCL 要不要 ASCT 「TRIANGLE：含 ibrutinib 的方案加 ASCT 沒有額外好處（HR 0.86）；新標準是 ibrutinib＋免疫化療＋2 年維持。」
老年 MCL 一線 「BR 加 acalabrutinib，ECHO PFS 66 vs 50 個月 HR 0.73，OS 未顯著。」
PTCL 一線 「CD30 陽性用 BV-CHP，ECHELON-2 是 PTCL 唯一贏 OS 的 phase 3（HR 0.72）。」

容易被電

  • S1826 的 HR 記成 ECHELON-1 的 0.59：S1826 是 PFS HR 0.42；0.59 是 ECHELON-1 的 6 年 OS HR。
  • HD21 只講「非劣」：它在 PFS 上優越（HR 0.66）且 morbidity 42% vs 59%。
  • 說 TRIANGLE 證明 ASCT 完全沒用：正確是「含 ibrutinib 時加 ASCT 無額外益處」，不含 BTKi 時 ASCT 仍是標準。
  • 把 SHINE 當 FDA 核准方案：核准的是 ECHO 的 acalabrutinib + BR。SYMPATICO 講成 OS 獲益：OS HR 0.83 未顯著。ECHELON-2 忘了加「主要來自 sALCL」。

Follicular lymphoma 與 CLL：先問「該不該動手」，再講試驗

19 · Malignancy
第一性原理　惰性疾病的第一個問題永遠是「現在該不該治療」——FL 用 GELF、CLL 用 iwCLL，分岔是負荷與症狀，不是分期、不是風險分數。動手之後，一線只改善 PFS（FL）或固定療程與持續 BTKi 相當（CLL），所以選擇由共病、毒性、能否停藥決定。

Follicular lymphoma：GELF 決定動手，POD24 決定後線強度

情境 判斷／標準 試驗（年） 實驗 vs 對照 數字 口試一句話
低負荷、無症狀（不符 GELF，不論分期） Watch and wait 或 rituximab 單藥 GELF 1997；Ardeshna（2014） 觀察 vs R ×4 ± 維持 延遲治療 OS 不變；3 年不需新治療 46% vs 88%（HR 0.21） 「廣泛期但低負荷一樣可以觀察，分岔是 GELF 不是分期。」
符合任一 GELF（腫塊 ≥7 cm、≥3 處 ≥3 cm、B 症狀、脾腫大、壓迫、積液、血球低下、leukemic phase） BR（首選）或 R-CHOP；obinutuzumab-chemo StiL／BRIGHT；GALLIUM（7 年 2023） BR vs R-CHOP；O-chemo vs R-chemo BR：PFS 69.5 vs 31.2 月，HR 0.58，OS 無差；GALLIUM 7 年 PFS 63.4% vs 55.7%，OS 無差 「一線至今沒有任何 RCT 贏 OS，選 BR 是因為毒性；R 維持 2 年只贏 PFS（PRIMA HR 0.61，OS HR 1.04），用 PET/MRD 省略維持是失敗的（FOLL12）。」
POD24（24 個月內進展，約 19%） 高風險族群，優先 bispecific／CAR-T／試驗 Casulo（JCO 2015） — 5 年 OS 50% vs 90%（HR 6.44） 「POD24 不要再打一次 BR。」
二線（≥1 線後） R² + 加成藥 AUGMENT（5 年 2026）；inMIND（Lancet 2026）；EPCORE FL-1（Lancet 2026） R² vs R；tafasitamab + R² vs R²；epcoritamab + R² vs R² AUGMENT PFS HR 0.50、OS HR 0.59；inMIND PFS 22.4 vs 13.9 月，HR 0.43（FDA 2025-06）；EPCORE FL-1 ORR 95% vs 79%，PFS HR 0.21（FDA 2025-11） 「R/R FL 的二線骨幹是 R²，2025 起在上面加 tafasitamab 或 epcoritamab 都有 phase 3。」
三線以後 Bispecific（固定療程 mosunetuzumab；epcoritamab；odronextamab）、CAR-T、zanubrutinib + O、tazemetostat（EZH2） GO29781（3 年）；EPCORE NHL-1；ZUMA-5（5 年 2025）；ELARA；ROSEWOOD 單臂為主；ROSEWOOD 隨機 Mosun CR 60%、DOR 35.9 月；epcor CR 62.5%；axi-cel 5 年中位 PFS 62.2 月；tisa-cel CR 68%、G3 CRS 0%；ROSEWOOD PFS 28.0 vs 10.4 月，HR 0.50 「單臂數字不能互比；唯一隨機證據是 AUGMENT、inMIND、EPCORE FL-1、ROSEWOOD。」

CLL：iwCLL 決定動手；一線由 TP53／IGHV／共病／要不要停藥決定

分層 建議 試驗（年） 實驗 vs 對照 數字 口試一句話
要不要治療 只看 iwCLL 活動性疾病：進行性骨髓衰竭、脾 ≥6 cm 或淋巴結 ≥10 cm、LDT <6 個月、類固醇無效的 AIHA／ITP、B 症狀 iwCLL 2018 — 單純淋巴球高或高風險基因不是指徵 「無症狀 CLL 不治療，CLL-IPI 是預後工具不是指徵。」
無 TP53 異常、fit 固定療程 VenO 12 個月；或 acalabrutinib + venetoclax（AV）；或持續二代 BTKi CLL13／GAIA（NEJM 2023；4 年）；AMPLIFY（NEJM 2025；FDA 2026-02）；CLL17（NEJM 2026） VenO／GIV／VenR vs FCR／BR；AV／AVO vs FCR／BR；VenO／VI vs 持續 ibrutinib CLL13：4 年 PFS VenO 81.8%（HR 0.47）、GIV 85.5%（HR 0.30）vs CIT 62.0%，VenR 無顯著；AMPLIFY：36 月 PFS 76.5%／83.1% vs 66.5%，AV HR 0.65；CLL17：3 年 PFS 81.1%／79.4%／81.0%，非劣 「FCR 已經退場：E1912 對 FCR OS HR 0.47；固定療程跟持續 BTKi 療效相當（CLL17），差別是能不能停藥。」
無 TP53 異常、老年／共病 VenO 12 個月；或持續 zanubrutinib／acalabrutinib ± O CLL14（6 年 2024）；SEQUOIA（5 年 2025）；ELEVATE-TN（6 年 2025） VenO vs ClbO；zanubrutinib vs BR；A ± O vs ClbO CLL14 中位 PFS 76.2 vs 36.4 月，HR 0.40，OS HR 0.69（p=.052）；SEQUOIA PFS HR 0.29；ELEVATE-TN AO 6 年 PFS 78%，OS HR 0.62 「一年 VenO 換五年以上無病；BTKi 持續也可以，看共病與偏好。」
del(17p)／TP53 mut 持續二代 BTKi（zanubrutinib、acalabrutinib）；固定療程 PFS 較短 SEQUOIA arm C（5 年）；ALPINE 亞組 單臂；zanubrutinib vs ibrutinib 5 年 PFS 70.7%、OS 82.3%；ALPINE TP53 亞組 HR 0.53 「CLL13、AMPLIFY 都排除 TP53，結論不能外推。」
選哪顆 BTKi 二代取代 ibrutinib ALPINE（final 2024）；ELEVATE-RR（2021） Zanubrutinib vs ibrutinib；acalabrutinib vs ibrutinib（R/R） ALPINE PFS HR 0.65、AF 7.1% vs 17.0%、心因死亡 0 vs 6；ELEVATE-RR PFS HR 1.00 非劣、AF 9.4% vs 16.0% 「只有 ALPINE 是優越，ELEVATE-RR 是非劣。」
復發 VenR 固定 2 年；BTKi 失敗 → pirtobrutinib → liso-cel MURANO（7 年 2025）；BRUIN CLL-321（JCO 2025；FDA 2025-12）；TRANSCEND CLL 004 VenR vs BR；pirtobrutinib vs IdelaR／BR；單臂 MURANO PFS 54.7 vs 17.0 月，7 年 OS 69.6% vs 51.0%，再治療 ORR 72%；pirtobrutinib PFS 14.0 vs 8.7 月，HR 0.54；liso-cel CR 18%（FDA 2024） 「cBTKi 後的順序：非共價 BTKi → CAR-T；venetoclax 可以再用。」

破題關鍵句

題 一開口就講
FL 腸胃道、無症狀 「部位侷限、沒有症狀、不符 GELF，本身就在告訴我這是可以 watch and wait 的族群。」
FL 一線怎麼選 「符合 GELF 才動手，選 BR 是因為毒性，因為一線沒有任何試驗贏 OS；維持只贏 PFS。」
FL 復發 「先問是不是 POD24；二線是 R² 加 tafasitamab 或 epcoritamab，三線以後 bispecific 或 CAR-T。」
CLL 一線 「先看 TP53 跟共病：TP53 用持續二代 BTKi；其他人固定療程 VenO 或 AV，CLL17 證明跟持續 BTKi 療效相當。」

容易被電

  • 說「維持或 obinutuzumab 改善 FL 的 OS」：PRIMA、GALLIUM、RELEVANCE 全部只贏 PFS。
  • 把 VenR 當 VenO 的等價物：CLL13 中 VenR 對 CIT 無顯著（HR 0.79），一線固定療程是 VenO，VenR 只在 R/R。
  • 「ALPINE 與 ELEVATE-RR 都證明二代比 ibrutinib 有效」：ELEVATE-RR 是非劣（HR 1.00）。把 CLL13／AMPLIFY 的結論套到 TP53 病人。
  • 拿單臂 bispecific／CAR-T 數字互比當頭對頭；ASPEN（WM）講成 zanubrutinib 療效優於 ibrutinib——差在 AF 7.9% vs 23.5%。

Myeloma 與移植：問傷害發生了沒；標準移植是自體

20 · Malignancy
第一性原理　要不要治療，問的是「end-organ damage 已經發生（CRAB）或即將發生（SLiM）」，不是背字母表；要不要移植，問的是「病人撐不撐得住高劑量 melphalan」——而且 myeloma 的標準移植是自體，幹細胞來源是病人自己，沒有配對 donor 這一步。

Smoldering MM：三層，只答第一層是最常見的不完整答案

層 問什麼 內容與切點 處置
1 CRAB 傷害已經發生？ 高血鈣、腎功能惡化、貧血、骨病灶 任一項＝活動性 MM → 治療
1 SLiM 傷害即將發生？（IMWG 2014 起視同 MM） 骨髓漿細胞 ≥60%；sFLC 比值 ≥100 且受累輕鏈 ≥10 mg/dL；MRI >1 個 ≥5 mm 局灶性病灶 任一項＝活動性 MM → 治療（篩掉原 SMM 約 10–15%）
2 分層 2/20/20 真 SMM 的進展風險？ M 蛋白 >2 g/dL、骨髓漿細胞 >20%、sFLC 比值 >20 0 項低危（2 年 6–10%）／1 項中危（18–26%）／≥2 項高危（44–47%）；加 t(4;14)、t(14;16)、+1q、del(13q) → 超高危 63–73%
3 低／中危 治療嗎？ 觀察 每 3–6 個月追 M 蛋白、Hb、腎功能、sFLC；evolving change（12 個月內 M 蛋白 ↑≥0.5 合併 Hb ↓≥0.5 g/dL）即重評
3 高危 治療嗎？ 討論提早介入或進試驗 QuiRedex：Rd 誘導＋lenalidomide 維持至 2 年（TTP 9.5 vs 2.1 年，HR 0.28）；E3A06：lenalidomide 單藥至進展（3 年 PFS 91% vs 66%，HR 0.28）；AQUILA：daratumumab 單藥 3 年（5 年 PFS 63.1% vs 40.8%，HR 0.49；首個 FDA 核准於高危 SMM）

誘導與維持：先講現行標準，再講演進方向

Regimen 組成 定位與證據
VRd bortezomib + lenalidomide + dexamethasone 三合一，最廣泛使用；ORR ≥90%，但誘導期單獨達 CR 僅約兩到三成——深反應多在移植／鞏固後
Dara-VRd VRd + daratumumab（anti-CD38：輸注反應、感染、干擾血型判定） 四合一新標準；PERSEUS 48 月 PFS 84.3% vs 67.7%、≥CR 87.9% vs 70.1%、MRD 陰性 75.2% vs 47.5%，高風險亦一致；2025 EHA-EMN 列為移植適合者標準
VCd bortezomib + cyclophosphamide + dexamethasone 腎功能不佳或不適合 IMiD 時的替代
移植不適合（TIE） Isa-VRd 或 Dara-VRd（fit）；D-Rd（frail、≥80 歲，可去 dex） IMROZ 60 月 PFS 63.2% vs 45.2%（HR 0.60）；CEPHEUS MRD 陰性 60.9% vs 39.4%；MAIA mOS 90.3 vs 64.1 月（HR 0.67）——四合一不分移植適合與否；復發線證據見第 21 頁
Lenalidomide 維持 移植後單藥 標準：多個 RCT 與統合分析延長 PFS，部分 OS 獲益；長期監測續發性癌症
Thalidomide 維持 移植後單藥 PFS 效益但 OS 不一致；神經病變重、致畸胎性強；備用

Bortezomib：「你熟嗎」問的是操作細節

項目 現行做法 理由
途徑 皮下優於靜脈 顯著降低周邊神經病變，療效不打折
頻率 每週一次（day 1、8、15）取代一週兩次（day 1、4、8、11） 療效相近、神經毒性明顯較低；一週兩次證據較早較紮實，代價是 PN 較多
副作用 劑量限制性：周邊神經病變（感覺為主）→ 減量、降頻或停藥；其他：血小板低下、腸胃不適、疲憊 常規 acyclovir 預防帶狀皰疹再活化

移植：自體 vs 異體 vs tandem

型態 在 myeloma 的角色 流程／關鍵差異 證據與風險
Autologous（標準） 誘導後的標準鞏固；年齡、functional status、共病決定撐不撐得住 G-CSF ± plerixafor 動員 → apheresis 冷凍 → 高劑量 melphalan → 回輸；沒有 donor 不是每個確診病人都自動排入
Allogeneic 非標準，僅特定高風險／多次復發的年輕病人，且在試驗框架下 真正需要 HLA 配對 donor GVHD 與 TRM 高，證據未一致優於自體
Tandem（兩次自體） 不是所有人都做 仍是自體 未篩選族群無優勢（STaMINA）；高危細胞遺傳 del17p、t(4;14)、t(14;16) 獲益較明顯（EMN02/HO95）；首次移植未達 VGPR 者亦受益（IFM94）

破題關鍵句

題 一開口就講
SMM 要不要治 「確認不是活動性 MM 之後，題目才真正開始——用 2/20/20 分層，只有高危才討論提早治療。」
誘導怎麼選 「標準誘導已從三合一 VRd 走向四合一 Dara-VRd，而且誘導期 CR 跟移植後深反應是兩個層次的數字。」
Donor 怎麼選 「這個問法本身是陷阱——myeloma 標準移植是自體，幹細胞來源是自己，不需要配對 donor。」

容易被電

  • 講完 CRAB／SLiM 就收尾，把「是不是 MM」當成「要不要治療」答完；沒有 2/20/20、沒有「低中危仍是觀察」。
  • 只答「VRd」「proteasome inhibitor」「lenalidomide 比較好」這種名詞或結論，講不出演進方向、操作細節、證據與副作用差異。
  • 把 AML 的異體移植邏輯套到 myeloma；或把適應症簡化成「確診就移植」；被問「哪個較常見」時選罕見病（考官要 DLBCL、CLL、MGUS 這種真正常見的）。

Myeloma 試驗證據：四合一一線、MRD 當終點、T 細胞治療前移到二線

21 · Malignancy
第一性原理　每一線都在問同一件事：「加一個新機轉，MRD 有沒有變深、PFS 有沒有延長、OS 有沒有跟上、代價是什麼」。近三年的答案：一線四合一不分移植適合與否；MRD 升格為監管終點；CAR-T 與 bispecific 前移到二線並證明 OS 獲益。

一線：四合一是標準，移植與維持的角色被 MRD 重新定義

情境 標準 試驗（年） 實驗 vs 對照 主要終點 OS 補一句
高危 SMM Daratumumab 單藥 36 個月或主動監測 AQUILA（NEJM 2025；FDA 2025-11） Dara SC vs 監測 5 年 PFS 63.1% vs 40.8%，HR 0.49 HR 0.52（次要終點） 進展定義含 SLiM 與影像；「高風險」是試驗自訂，不等於 20/2/20
移植適合（TE） Dara-VRd → ASCT → D-VRd 鞏固 → D-R 維持 PERSEUS（NEJM 2024；FDA 2024-07） D-VRd + D-R vs VRd + R 48 月 PFS 84.3% vs 67.7%，HR 0.42；MRD 陰性 75.2% vs 47.5% 未成熟 獲益是「全程加 dara」，不只誘導；≥65 歲亞組 HR 0.97
TE：MRD 陰性還要不要移植？ 仍是早期 ASCT，可依意願延後 DETERMINATION（NEJM 2022）；MIDAS（NEJM 2025） 早期 vs 延後 ASCT；Isa-KRd 後 MRD 陰性者 ASCT vs 不移植 DETERMINATION PFS 67.5 vs 46.2 月；MIDAS 維持前 MRD 10⁻⁶ 陰性 86% vs 84%（無差） DETERMINATION 5 年 OS 80.7% vs 79.2%，無差 「早期移植贏 PFS 不贏 OS；四合一時代 MRD 陰性者移植的角色待 PFS 成熟」
移植不適合（TIE）、fit Isa-VRd 或 D-VRd IMROZ（NEJM 2024；FDA 2024-09）；CEPHEUS（Nat Med 2025；FDA 2026-01） Isa-VRd vs VRd；D-VRd vs VRd IMROZ 60 月 PFS 63.2% vs 45.2%，HR 0.60；CEPHEUS MRD 陰性 60.9% vs 39.4%，PFS HR 0.57 未成熟 IMROZ 排除 >80 歲；CEPHEUS 主要終點是 MRD
TIE、frail／≥80 歲 D-Rd（可去 dex） MAIA（final 2026）；IFM 2017-03（2025） D-Rd vs Rd；Dara-R 去 dex vs Rd MAIA mPFS 61.9 vs 34.4 月；IFM mPFS 53.4 vs 22.5 月，HR 0.51 MAIA mOS 90.3 vs 64.1 月，HR 0.67 MAIA 是 TIE 的 OS 標竿
維持 Lenalidomide 至惡化；MRD 陽性者加 dara；高風險 KRd Meta-analysis（JCO 2017）；AURIGA（Blood 2025）；ATLAS（2026）；ENDURANCE（NEJM 2026） R vs 觀察；D-R vs R；KRd vs R；持續 R vs 2 年 Len mPFS 52.8 vs 23.5 月，HR 0.48；AURIGA MRD 轉陰 50.5% vs 18.8%；ATLAS mPFS 72.8 vs 37.3 月 Len OS HR 0.75；ENDURANCE 7 年 OS 68.6% vs 69.0%（無差） 標準風險、非移植者維持 2 年可能就夠，持續組 SPM 較多

復發：1–3 線用 T 細胞治療，triple-class refractory 換標靶

情境 選項 試驗（年） 實驗 vs 對照 主要終點 OS 補一句
1–3 線、len-refractory Cilta-cel（BCMA CAR-T） CARTITUDE-4（NEJM 2023；OS 2026） Cilta-cel vs PVd／DPd PFS HR 0.26（12 月 75.9% vs 48.6%）；MRD 陰性 60.6% vs 15.6% HR 0.55 FDA 2024 ≥1 線；CRS 76%（G3 1%）、顱神經麻痺 9%
2–4 線、triple-class exposed Ide-cel KarMMa-3（NEJM 2023） Ide-cel vs 標準方案 mPFS 13.3 vs 4.4 月，HR 0.49 HR 1.01（56% 交叉；早期死亡較多） 「KarMMa-3 沒有 OS 獲益」是必講的限定
1–3 線 Teclistamab + dara MajesTEC-3（NEJM 2026；FDA 2026-03） Tec-D vs DPd／DVd 36 月 PFS 83.4% vs 29.7%，HR 0.17；MRD 陰性 58.4% vs 17.1% HR 0.46 Teclistamab 單藥 MajesTEC-9：PFS HR 0.29、OS HR 0.60，G3/4 感染 42%
≥2 線（PI + IMiD 後） Belantamab-Vd DREAMM-7（NEJM 2024；FDA 2025-10） BVd vs DVd mPFS 36.6 vs 13.4 月，HR 0.41 HR 0.58 眼毒性 79%（REMS、每劑前眼科）；FDA 適應症 ≥2 線不是 ≥1 線；單藥 DREAMM-3 陰性
≥3–4 線、triple-class refractory BCMA bispecific（teclistamab、elranatamab、linvoseltamab）；BCMA 失敗換 talquetamab MajesTEC-1；MagnetisMM-3；LINKER-MM1；MonumenTAL-1 單臂 ORR 63%／61%／71%／74%；teclistamab mPFS 11.3 月 CARTITUDE-1 5 年：mOS 60.7 月，33% 五年無進展 感染是主要死因：IgG <400 每月 IVIG、PJP／HSV 預防；talquetamab + dara 在 MonumenTAL-3 已進二線（PFS HR 0.28、OS HR 0.47）

破題關鍵句

題 一開口就講
誘導怎麼選 「移植適合用 Dara-VRd，PERSEUS 48 個月 PFS 84.3% vs 67.7%、HR 0.42；不適合用 Isa-VRd（IMROZ HR 0.60）或 D-VRd（CEPHEUS），frail 用 D-Rd（MAIA OS 90 vs 64 個月）。」
MRD 陰性還要移植嗎 「DETERMINATION 早期移植贏 PFS 不贏 OS；MIDAS 四合一後 MRD 陰性者不移植 MRD 也一樣深，但 PFS 未成熟——現在仍是早期移植、可延後。」
第一次復發 「len-refractory 先想 cilta-cel（CARTITUDE-4 OS HR 0.55）或 Tec-Dara（MajesTEC-3 PFS HR 0.17）；ide-cel 的 KarMMa-3 沒有 OS 獲益。」
Triple-class refractory 「BCMA bispecific 或 CAR-T，BCMA 失敗換 GPRC5D；重點是感染預防跟 IVIG。」
Anti-CD38 的檢驗干擾 「輸血前先做血型表現型；血庫用 DTT 或 polybrene；IFE 會多一條 IgG-κ 帶，DIRA 才能判 CR。」

容易被電

  • 把 KarMMa-3 講成有 OS 獲益：ITT OS HR 1.01，CARTITUDE-4 才有（0.55）。Venetoclax 講成已核准：CANOVA（t(11;14)）PFS HR 0.82 未達標。
  • DREAMM-7 的 FDA 適應症是 ≥2 線，不是試驗的 ≥1 線；belantamab 單藥 DREAMM-3 是陰性。
  • 把 AQUILA 講成「OS 獲益」：OS 是次要終點、高風險定義不是 20/2/20。PERSEUS 的獲益是全程加 dara（含維持）；IMROZ 與 CEPHEUS 不可互換。

診斷標準總表 I · 貧血與溶血

22 · 診斷標準

缺鐵（IDA、功能性缺鐵、vs ACD）

第一性原理　缺鐵＝證明「儲存鐵耗盡」（ferritin）或「鐵送不到骨髓」（TSAT）；ferritin 是 acute phase reactant，發炎會把它撐高，所以切點要跟著發炎往上修。沒有任何切點是「診斷標準」，只有敏感度與特異度的取捨。
標準 切點（出處） 為什麼（證明哪一件事）
Ferritin（無發炎） <15 ng/mL 特異 99%、敏感 59%；<30 通用；AGA 2020 用 <45（敏感 85%、特異 92%） 儲存鐵耗盡；AGA 拉高切點是怕漏掉 GI 癌
Ferritin（有發炎） <100 即可缺鐵；ESC HF 2021/2023：<100，或 100–299 且 TSAT <20%；KDIGO：非透析 <100＋TSAT <20%、透析 <200 發炎把 ferritin 撐高，切點上修才抓得到真缺鐵
TSAT <20%（部分用 <16%） 鐵送不到骨髓；不受發炎撐高，補 ferritin 的盲點
功能性缺鐵（KDIGO 稱 iron-restricted erythropoiesis） TSAT <20% 但 ferritin 正常偏高（>100–200） 倉庫有鐵、hepcidin 鎖住放不出來（CKD、ESA、癌症）→ IV 鐵可省 ESA
IDA vs ACD IDA：ferritin↓、TSAT↓、TIBC↑、sTfR↑；ACD：ferritin 正常↑、TIBC↓、sTfR 正常；sTfR/log ferritin >2 偏 IDA（或合併）、<1 偏 ACD（依 assay） sTfR 反映骨髓「要鐵」、不是 acute phase reactant，發炎時仍能分辨
金標準 骨髓 Perls 染色無鐵 直接看儲存鐵；侵入性，只用於模稜兩可

容易被電：發炎病人 ferritin 80 說「正常」；只背 <15 不知道那是低敏感度的切點。

Thalassemia trait 與鐵過載

第一性原理　Trait＝證明「globin 鏈合成失衡」：β 鏈少→代償 δ 鏈，HbA2 會升，看蛋白就夠；α 鏈少時所有 Hb 都一起少、比例不變，只能看基因。鐵過載＝證明「器官裡有鐵」：ferritin 只是間接訊號，定量要 MRI 直接量肝與心。
標準 切點（出處） 為什麼（證明哪一件事）
Mentzer index MCV÷RBC <13 偏 thal、≥13 偏 IDA 只是篩檢：量化「MCV 掉得比 Hb 多」，分不出 α／β，不能診斷
β-thal trait HbA2 >3.5%（3.3–3.9 灰區；BSH 2023 >4.0% 伴 microcytosis 直接判定）；HbF 可輕度↑ δ 鏈代償＝β 鏈不足的蛋白證據；合併缺鐵會壓低 HbA2，先補鐵再驗
α-thal trait 電泳／HPLC 正常 → DNA：gap-PCR（--SEA、-α3.7、-α4.2） 比例不變所以蛋白看不出；--/αα（cis）與 -α/-α（trans）血液學無法區分，下一代 Hb Bart's 風險只有基因能講
LIC（MRI R2／T2*） 正常 <1.8 mg Fe/g dw；目標 3–7；>7 肝病風險↑；>15 肝纖維化與心臟死亡↑ 肝是主倉庫，LIC 反映全身鐵總量
Cardiac T2*（1.5 T） >20 ms 無明顯心臟鐵；10–20 輕中度；<10 ms 高風險心衰竭（AHA 2013、TIF 2021） 心臟鐵不能由 ferritin／LIC 推估，必須直接量
Ferritin >1000 ng/mL 或輸血 10–12 單位起 chelation（TDT）；NTDT：≥800 或 LIC ≥5；持續 >2500 心臟風險↑ 間接、會被發炎撐高，只能初篩與追趨勢

溶血（AIHA、HS、PNH、G6PD）

第一性原理　溶血分兩步：先證明「有破壞」（產物↑＋骨髓代償），再證明「怎麼破壞」——抗體（DAT）、膜（EMA）、補體調控蛋白缺失（flow）、酵素（G6PD 活性）。每個病的標準就是那一個機轉的直接證據。
病 標準（出處） 為什麼（證明哪一件事）
有沒有溶血 Retic↑、LDH↑、indirect bil↑、haptoglobin↓，方向一致即可；血管內再加 free Hb、hemoglobinuria（dipstick＋無 RBC）、hemosiderinuria 有破壞；retic 可因骨髓抑制而不升，不能單靠它排除
Warm AIHA DAT 單特異 IgG ±C3d（BSH 2017；Jäger 2020 共識） 紅血球表面有 IgG → 脾臟吞噬（血管外）；DAT 陰性 AIHA 約 5%，先排 PNH
CAD DAT 只有 C3d＋cold agglutinin titer ≥64（4°C）；thermal amplitude 決定臨床意義 IgM 冷處結合、固定補體後脫落 → 只留 C3d；mixed AIHA 約 5%
HS（BSH 2011） 家族史＋spherocyte＋MCHC↑＋retic↑ → 不需再驗；不典型才做 EMA binding（或 cryohemolysis）；osmotic fragility 不建議常規；仍不明才 SDS-PAGE／基因 膜蛋白缺陷；前提是 DAT 陰性（排除抗體造成的 spherocyte）
PNH（ICCS 2018） 高敏感 flow（偵測下限 0.01%）：顆粒球 FLAER＋CD24、單核球 FLAER＋CD14，≥2 系、≥2 個 GPI 標記；RBC（CD59 type II/III）補充 GPI anchor 缺失的直接證據；RBC 會被溶掉＋輸血稀釋而低估，clone 大小看顆粒球
PNH clone 大小 <1% 在 AA／MDS 常見、不溶血、預測 IST 反應佳；>50% 顆粒球 clone 多見典型溶血 PNH 「有 clone」≠「PNH 病」，要配溶血證據
G6PD（BSH 2020） 定量分光光度法；男性可先 fluorescent spot，異常或邊緣要定量；女性直接定量（異型合子可用 cytochemical） 酵素缺乏；急性溶血後 retic 活性高 → 假性正常，2–3 個月後重驗

口試怎麼講：「四項溶血指標只證明有破壞，下一步 DAT 決定是不是抗體，DAT 陰性再依抹片走膜、酵素、補體、機械。」

診斷標準總表 II · 血小板、凝血與血栓

23 · 診斷標準

ITP

第一性原理　ITP 沒有 checkpoint test，是排除性診斷：要證明 ①血小板真的低 ②生產端正常 ③周邊其他機轉都排除——所以標準本身就是「數字＋排除清單」。
標準（IWG 2009；ASH 2019） 內容 證明哪件事
數字 單獨 plt <100×10⁹/L（舊定義 <150 已棄用）；先排除 EDTA 假性凝集 ① 真的低
生產端 CBC 其他兩系與抹片正常即可；典型者不需骨髓（不論年齡），不典型、治療無效才做 ② 生產端沒事
排除清單 HIV、HCV 必驗；H. pylori 建議篩；藥物史、TMA／DIC、Evans、SLE、CLL ③ 剩下的才叫 primary ITP
分期 Newly diagnosed <3 月／persistent 3–12 月／chronic >12 月 不是診斷，決定脾切等時機

TTP、Evans、DIC

第一性原理　三者都是「溶血／血小板被耗掉」，差在機轉：TTP 要證明 vWF 切不斷（ADAMTS13）、Evans 要證明免疫標記（DAT）、DIC 要證明凝血系統被全面消耗（因子與纖維蛋白指標）。
疾病（出處） 標準／切點 證明哪件事
TTP（ISTH 2020） MAHA＋血小板低，ADAMTS13 activity <10%（10–20% 高度懷疑則重驗）；iTTP＝抗 ADAMTS13 抗體／inhibitor，cTTP＝ADAMTS13 雙對偶基因突變 酵素缺乏→超大 vWF 多聚體；抗體 vs 基因決定治療（PEX＋免疫抑制 vs 補充 ADAMTS13）
PLASMIC（等報告時） 7 項各 1 分：plt <30、溶血（retic >2.5% 或 hapto 測不到或 IB >2）、無活動癌症、無器官／幹細胞移植、MCV <90、INR <1.5、Cr <2.0；0–4 低／5 中／6–7 高 先驗機率：不等 ADAMTS13 就先 PEX
Evans 同時或先後出現 AIHA（DAT＋）與 ITP 兩系都被免疫標記，無 schistocyte
Overt DIC（ISTH 2001） 前提：有會引起 DIC 的底病。plt <100＝1、<50＝2；D-dimer 中度↑＝2、強↑＝3；PT 延長 3–6 s＝1、>6 s＝2；fibrinogen <1 g/L＝1；≥5 分＝overt，<5 每 1–2 天重算 消耗：血小板＋因子＋fibrinogen 同時掉、纖溶產物升

Hemophilia、vWD、acquired hemophilia、APS

第一性原理　出血病要證明哪個蛋白缺多少（量→嚴重度）、是缺量還是被抗體擋（mixing＋Bethesda）；APS 反過來要證明抗體持續存在＋臨床血栓／產科事件，所以兩次間隔 ≥12 週。
疾病（出處） 標準／切點 證明哪件事
Hemophilia A／B（ISTH 2001、WFH 2020） FVIII／FIX：severe <1／moderate 1–5／mild >5 至 <40 IU/dL 因子量＝出血門檻；先排 vWD（FVIII 低）
vWD（ASH/ISTH/NHF/WFH 2021） VWF（Ag 或 activity）<30 IU/dL 不論症狀即診斷；30–50 須合併異常出血；Type 2：activity／Ag <0.7 量不足（type 1/3）vs 功能不良（type 2）
Acquired hemophilia A（Tiede 2020） FVIII 低＋無出血史新發出血＋mixing time-dependent 不矯正＋Nijmegen-Bethesda ≥0.6 BU/mL 缺量是被自體抗體中和，不是遺傳
APS：Sydney 2006（修訂 Sapporo） 臨床（血栓或產科）＋LA，或 aCL／anti-β2GPI IgG/IgM 中高效價（>40 GPL/MPL 或 >99th pct），兩次間隔 ≥12 週 抗體持續而非一過性；有事件
APS：2023 ACR/EULAR 入門：3 年內 aPL 陽性＋臨床事件；6 臨床 domain、2 實驗室 domain 加權，臨床 ≥3 分且實驗室 ≥3 分；特異性 99%、敏感度 84% 分類（研究）標準，臨床診斷仍可用 Sydney

癌症相關血栓

第一性原理　VTE 的診斷只能靠看到血栓（影像）；癌症讓 pretest 機率高、D-dimer 本來就高，所以排除工具變弱。Khorana 算的是未來風險，不是有沒有血栓。
工具（出處） 用法／切點 證明哪件事
影像（CUS、CTPA） 高度懷疑直接做；偶發 PE 與有症狀 PE 同樣治療（ASCO 2023、ESC 2019） 唯一能「證明有血栓」
Wells／Geneva＋D-dimer 癌症是加分項、D-dimer 特異性低；低機率＋陰性仍可排除，但能排除的癌症病人比例小（DVT 僅約 4%） 只能排除，不能確診
Khorana（ASCO 2023） 胃／胰 2；肺、淋巴瘤、婦癌、膀胱、睪丸 1；plt ≥350、Hb <10 或 ESA、WBC >11、BMI ≥35 各 1；≥2 考慮門診預防 風險分層，用於預防，不用於診斷

診斷標準總表 III · MPN（PV、ET、PMF）

24 · 診斷標準

MPN：PV、ET、PMF

第一性原理　MPN＝一個克隆「不聽訊號」地增生。所以診斷必須同時證明四件事：①克隆性（JAK2／CALR／MPL 或其他克隆標記）、②表型（哪一系在增生，決定 PV／ET／PMF）、③骨髓形態（巨核細胞長相＋纖維化分級）、④排除反應性與其他髓系腫瘤（尤其 BCR::ABL1 CML）。每條標準都是這四件事之一；主要標準缺克隆證據時，才靠次要標準補。

PV（真性紅血球增多症）　需：3 條主要，或主要 1＋2＋次要

標準 WHO 2022（5th） ICC 2022 證明哪一件
主要 1：紅系量 Hb >16.5（男）／>16.0 g/dL（女），或 Hct >49%／>48%；刪除 red cell mass 同切點，保留 RCM >預測值 25% 作替代 ②表型：紅系絕對增多
主要 2：骨髓 依年齡校正高細胞、三系增生（panmyelosis）、成熟多形性巨核細胞（大小不一） 同，並寫明巨核細胞「無 atypia」 ③形態；無 atypia＝與 PMF 分開
主要 3：基因 JAK2 V617F 或 exon 12 同，要求檢測敏感度 <1%；VAF <1% 需重驗 ①克隆性（>95% PV 帶 JAK2）
次要：EPO 血清 EPO 低於正常 兩者相同 ④排除繼發：EPO 高＝缺氧、腫瘤等外部驅動
免骨髓 Hb >18.5／16.5 g/dL 或 Hct >55.5%／49.5%，且主要 3＋次要成立 同切點＋JAK2 陽性即可（原文未另要求 EPO） 表型＋克隆夠強，形態不改變診斷

ET（原發性血小板增多症）　需：4 條主要，或主要 1–3＋次要

標準 WHO 2022＝ICC 2022（ET 條文未改） 證明哪一件
主要 1：Plt ≥450 ×10⁹/L（持續） ②表型：巨核系
主要 2：骨髓 以巨核系為主：巨大、成熟、分葉過多（staghorn）巨核細胞，dense cluster 少見；顆粒系與紅系無明顯增加或左移；無顯著纖維化（WHO：極少數 grade 1） ③形態；與 pre-PMF（atypia、聚集、顆粒系增生）分開
主要 3：排除 不符合 BCR::ABL1 CML、PV、PMF、MDS 或其他髓系腫瘤 ④排除（CML 可以只表現為 thrombocytosis）
主要 4：基因 JAK2（~60%）、CALR（~25%）或 MPL（~3%） ①克隆性
次要 其他克隆標記，或無反應性 thrombocytosis 證據 triple-negative 時用①或④補足

Triple-negative 怎麼證明克隆性　→　排除 reactive 與 CML

問題 做法 陷阱
驅動基因真的陰性？ 用高敏感度方法；CALR 看 exon 9 indel、MPL 看 exon 10（W515）；NGS 可抓非典型 JAK2／MPL 變異 只驗 JAK2 V617F 就說 triple-negative
其他克隆標記 NGS：ASXL1、EZH2、TET2、IDH1/2、SRSF2、SF3B1；或異常染色體 TET2、ASXL1（與 DNMT3A）常見於年齡相關 CHIP，低 VAF 單獨出現不能當 MPN 證據；DNMT3A 不列入
都找不到 ET：次要＝排除 reactive；PMF：主要 3＝無反應性纖維化 此時診斷完全靠骨髓形態＋排除，須追蹤
排除 CML 周邊血 BCR::ABL1（FISH 或 RT-PCR）是所有 MPN 的必要排除 Plt 高、basophilia、NAP 低時更要驗
排除 reactive 鐵蛋白／CRP、感染發炎、脾切除、腫瘤、失血；PV 看 EPO IDA 可掩蓋 PV（Hb 正常），補鐵後 Hb 才冒出來
  • 口試怎麼講：「MPN 診斷＝克隆＋表型＋骨髓＋排除四件事；PV 看 Hb 和 EPO，ET 看 plt 450 和巨核細胞長相，PMF 看 atypia 和纖維化分級。」
  • 容易被電：ET 不做骨髓——ET vs pre-PMF 只能靠骨髓區分，而 pre-PMF 預後較差、轉 overt MF 較多。
  • 容易被電：Hb 在 PV 範圍但 EPO 高 → 先找繼發（吸菸 CO、OSA、腎腫瘤、SGLT2i、testosterone）。
  • 容易被電：JAK2 陽性不等於 PV——同一個突變可以是 ET、PMF 或 CHIP，表型與骨髓才決定是哪一種。

診斷標準總表 III · MPN（續）

25 · 診斷標準

MPN：PV、ET、PMF（續）

PMF：pre-PMF（早期）vs overt PMF　需：3 條主要＋≥1 條次要（次要須連續兩次檢測都成立）

標準 pre-PMF overt PMF 證明哪一件
主要 1：骨髓 巨核細胞增生＋atypia；reticulin ≤grade 1；依年齡校正高細胞、顆粒系增生、紅系常減少 巨核細胞增生＋atypia；reticulin／collagen grade 2–3 ③形態（atypia＝PMF 特徵；fibrosis grade 分期）
主要 2：排除 不符合 BCR::ABL1 CML、PV、ET、MDS 或其他髓系腫瘤 同 ④排除
主要 3：克隆 JAK2／CALR／MPL，或其他克隆標記，或無輕微反應性 reticulin fibrosis 同（或無反應性纖維化） ①克隆性；③缺則用④代償
次要 a 貧血，非其他共病所致 同 ②表型：骨髓被纖維取代、造血失效
次要 b WBC ≥11 ×10⁹/L 同 ②顆粒系增生
次要 c 可觸及脾腫大（ICC 與 WHO 皆可用影像） 同 ②髓外造血
次要 d LDH 高於正常上限 同 ②細胞高轉換、無效造血
次要 e —（pre-PMF 不列） leukoerythroblastosis ②③纖維化把前驅細胞擠出骨髓

WHO 2022 與 ICC 2022 的 PMF 條文實質相同（兩者都保留「或無反應性纖維化」）；差別主要在 PV（RCM、JAK2 敏感度、免骨髓條件）。

Post-PV／post-ET MF（IWG-MRT 2008）　需：2 條必要＋≥2 條附加

Post-PV MF Post-ET MF 證明哪一件
必要 先前符合 WHO 的 PV 診斷；骨髓纖維化 grade 2–3（0–3 分級）或 3–4（0–4 分級） 先前符合 WHO 的 ET 診斷；同纖維化切點 ①克隆已知，只要證明③表型轉變
附加 貧血或持續不再需要放血（未用 cytoreduction 時） 貧血且 Hb 比基線降 ≥2 g/dL ②紅系表型翻轉
附加 leukoerythroblastosis 同 ③骨髓被纖維取代
附加 脾腫大增加：觸診長度增加 ≥5 cm 或新出現可觸及 同 ②髓外造血
附加 ≥1 項全身症狀：6 個月體重減輕 >10%、夜汗、不明發燒 >37.5°C 同 細胞激素負擔
附加 — LDH 上升 無效造血（只有 post-ET 列）

鑑別：PV vs ET vs PMF vs 反應性

PV ET PMF 反應性
表型 Hb／Hct↑，常伴 WBC、plt↑ Plt ≥450，其餘大致正常 pre：plt↑、WBC↑；overt：貧血、leukoerythroblastosis 隨誘因起伏
驅動基因 JAK2 >95%（V617F 或 exon 12） JAK2 ~60%、CALR ~25%、MPL ~3% JAK2 ~60%、CALR ~25%、MPL ~7% 無
EPO 低 正常 不定 繼發性紅血球增多：正常或高
巨核細胞 多形性、成熟、無 atypia 巨大、分葉過多、散在 Atypia、雲狀核、緊密聚集 正常形態
纖維化 多為 0–1 0（極少 1） pre ≤1；overt 2–3 無
脾腫大／LDH 可有 少見 常見；LDH↑ 無（脾切除後反而 plt↑）

診斷標準總表 IV · AML、MDS、CML、ALL

26 · 診斷標準

AML／MDS／CMML／CML

第一性原理　急性白血病＝證明①分化停滯的 blast 佔據骨髓＋②lineage；MDS＝證明③克隆性無效造血（持續血球低下＋dysplasia 或克隆標記）但 blast 未達白血病；CML＝證明④BCR::ABL1後再判⑤分化停滯到哪一步（分期）。基因定義正在取代 blast 門檻：WHO 走得較遠（多數定義性基因不設門檻），ICC 保守（統一 ≥10%）——這就是兩者分歧的根源。

AML（含 APL、TP53）

標準 WHO 2022（5th） ICC 2022 證明哪件事
Blast 門檻（無定義性基因） 骨髓或周邊 ≥20% ≥20%；10–19% 另列 MDS/AML ①：沒有基因捷徑時，只能靠 blast 量證明分化停滯
有 AML 定義性基因（NPM1、CBF、KMT2A-r、MECOM-r、NUP98-r…） 不需 blast 門檻 ≥10% 即 AML with recurrent genetic abnormality ①：基因本身就是「分化停滯」的機轉證據，blast 只是量
例外 BCR::ABL1、CEBPA 仍需 ≥20% BCR::ABL1 仍需 ≥20% ①＋④：BCR::ABL1 要跟 CML-BP 區分，只能靠 blast 量
APL PML::RARA，不設門檻 PML::RARA，≥10%（異常前骨髓球計入） ①：急症，看到 PML::RARA／DIC 就先給 ATRA，不等門檻
MDS 相關（MR） AML-MR：≥20% ＋ MDS 相關核型或 8 個 MR 基因之一（或 MDS 病史） MR 基因／核型分開列；TP53 優先於 MR ③→①：無效造血的殘跡，預後屬不良
TP53 不獨立成 AML 類別（放在 MR 或依其他基因） AML with mutated TP53：≥20% ＋ TP53 VAF ≥10%；10–19% ＝ MDS/AML with mutated TP53 ③＋①：TP53 生物學跨越 blast 切點，ICC 把它拉成一條軸

MDS

標準 WHO 2022（5th） ICC 2022 證明哪件事
入場條件 持續血球低下 ＋ 任一系 dysplasia ≥10%（或定義性基因）；排除反應性原因 兩者相同（dysplasia ≥10%） ③：「做不出來」＋克隆性
del(5q) MDS-5q（單獨 del(5q) 或加一個非 −7 異常，blast <5%） MDS with del(5q) ③：定義性核型，lenalidomide 敏感
SF3B1 MDS-SF3B1：VAF ≥10%、blast <5%；無分子檢測時 RS ≥15% 可替代 MDS with mutated SF3B1（VAF ≥10%） ③：定義性基因，預後佳、luspatercept 對象
TP53 MDS-biTP53：≥2 個 TP53 突變，或 1 個＋copy loss／cnLOH；blast <20%；優先於其他 MDS 亞型 MDS with mutated TP53（blast <10%）：multi-hit，或 VAF >10% ＋ 複雜核型 ③：multi-hit 才是真正的高危生物學
Blast 分層 MDS-LB（<5% BM、<2% PB）；IB1 5–9% BM 或 2–4% PB；IB2 10–19% BM 或 5–19% PB 或 Auer rod；另有 MDS-h、MDS-f MDS-EB 5–9%；10–19% ＝ MDS/AML ①：blast 越多越靠近白血病；10–19% 是兩套命名唯一大差異

ALL（B／T）、MPAL、Ph-like

第一性原理　跟 AML 同一套：證明①lymphoblast 佔據骨髓＋②lineage（B／T）靠 flow 的特異抗原＋③驅動基因（決定是否加 TKI）。lineage 不靠型態，靠「哪個抗原夠專一、夠強」。

ALL

標準 WHO 2022（5th）／ICC 2022 證明哪件事
Blast 門檻 無正式下限；慣例 ≥20% 才稱 ALL（低於此多延後診斷）；>25% 骨髓 lymphoblast 與 lymphoblastic lymphoma（以腫塊為主）區分 ①：ALL 與 LBL 是同一病的不同分布
B lineage CD19 強＋ CD79a／cCD22／CD10 任一；或 CD19 弱＋其中 ≥2 個 ②：單一抗原不專一，多個協同才夠
T lineage cCD3（或 sCD3），強度接近成熟 T 細胞 ②：CD3 是唯一 T 專一抗原
分子分型 依定義性基因分亞型（BCR::ABL1、KMT2A-r、ETV6::RUNX1、hypodiploid、iAMP21…） ③：決定 TKI、MRD 策略與移植

診斷標準總表 IV · 白血病與 MDS（續）

27 · 診斷標準

AML／MDS／CMML／CML（續）

CCUS／ICUS 與 MDS 的界線

情況 定義 證明哪件事
CHIP 髓系相關體細胞突變 VAF ≥2%、沒有血球低下 有克隆、沒有表型
CCUS 血球低下 ＋ 突變 VAF ≥2%，但 dysplasia <10%、blast 未達 MDS；WHO 2022 把多數舊 MDS-U 改歸此 有克隆＋有表型，但缺形態證據（③只成立一半）
ICUS 血球低下、無克隆標記、無 dysplasia 表型無克隆：先排除反應性
MDS 以上再加 dysplasia ≥10% 或 MDS 定義性基因（SF3B1、biTP53）或 del(5q) ③完整成立

CMML

標準 內容（WHO 2022 與 ICC 2022 基本相同） 證明哪件事
單核球 持續 ≥0.5 ×10⁹/L 且 ≥10% WBC（舊標準 ≥1.0） 表型：單核系增生
0.5–<1.0 時 需克隆性異常 且 至少一系 dysplasia ③：量不夠時用克隆性補
排除 BCR::ABL1、PDGFRA／B、FGFR1、PCM1::JAK2 等；已符合 MPN 者 ④的反面：排除其他髓系腫瘤
分型 CMML-1：PB <5%、BM <10%；CMML-2：PB 5–19%、BM 10–19% 或 Auer rod；MD-CMML WBC <13、MP-CMML ≥13 ①：blast（含 promonocyte）量＝進展度

CML 分期

標準 WHO 2022（5th） ICC 2022 證明哪件事
診斷 BCR::ABL1（Ph 或 FISH／PCR） 兩者相同 ④
加速期 取消，只分 CP／BP；改標記「高危特徵」（TKI 抗藥、ABL1 KD 突變、Ph+ 細胞額外染色體異常） 保留 AP：blast 10–19%、嗜鹼性球 ≥20%、Ph+ 額外克隆異常（second Ph、+8、i(17q)、+19）；刪除血小板、脾腫大、TKI 抗藥條件 ⑤：TKI 時代 AP 預後近 CP，WHO 改用風險而非分期
芽細胞期 blast ≥20%、髓外 blast 增生、或 lymphoblast 增加（門檻未定） blast ≥20%、髓外增生、或 lymphoblast ≥5%（免疫表型確認） ①：分化停滯；ELN／MDACC 仍用 ≥30%，三套切點不同

口試怎麼講：「blast 門檻是在沒有基因證據時，用來證明分化停滯的替代指標；WHO 認為定義性基因本身就夠，ICC 保留 10% 作安全網。」容易被電：MDS-biTP53 要 multi-hit；BCR::ABL1 AML 兩套都要 ≥20%；CML 的 AP 只有 ICC 還在。

ALL（B／T）、MPAL、Ph-like（續）

MPAL 與 Ph-like

標準 WHO 2022（5th） ICC 2022 證明哪件事
髓系 lineage MPO（強度／模式似早期髓系），或單核分化（NSE、CD11c、CD14、CD64、lysozyme ≥2） 同 WHO 架構 ②：MPO 是髓系專一抗原
MPAL 成立 同時符合 ≥2 系 lineage；不設異常族群下限 異常 lineage 族群需 ≥5% ②：避免把少量異常表現當雙表型
基因優先 有 AML／ALL 定義性基因或 MDS 相關突變／核型 → 歸 AML（MR）或 ALL，不叫 MPAL 兩者相同 ③優先於②：基因比表型穩定
基因定義 MPAL BCR::ABL1、KMT2A-r、ZNF384-r、BCL11B-r 相近 ③：BCR::ABL1 MPAL 要加 TKI
Ph-like B-ALL, BCR::ABL1-like：表現譜似 Ph+ 但無 BCR::ABL1 再分 ABL1-class-r（ABL1／ABL2／CSF1R／PDGFRB）、JAK-STAT（CRLF2、JAK、EPOR）、NOS ③：ABL-class 可用 imatinib／dasatinib，JAK-STAT 看 ruxolitinib 試驗

容易被電：ALL 沒有像 AML 一樣的正式 blast 下限；MPAL 先查基因再看表型；Ph-like 要 RNA／fusion panel 才抓得到，flow 只有 CRLF2 能給線索。

診斷標準總表 V · Lymphoma 與 CLL

28 · 診斷標準

Lymphoma 與 CLL

第一性原理　Lymphoma 的診斷必須證明兩件事：①單株性（是腫瘤不是反應）、②細胞來源與分化階段（對應哪一種正常 B／T 細胞＝亞型）。②要看組織架構（濾泡、套區、邊緣區、瀰漫）加 IHC／flow／分子，所以一定要切片。分期與反應回答第三件事：③病侵犯到哪裡、治療後還剩多少，決定治療強度與療程。

診斷通則

步驟 要什麼 為什麼（證明哪一件）
取材 Excisional biopsy（首選）或足量 image-guided core＋同時送 flow；FNA 單獨不足以診斷（ASCP/CAP 2021 強建議；NCCN、ESMO） ②：FNA 只有散細胞，看不到結構（濾泡 vs 瀰漫、套區、RS 細胞周圍背景）；FL 轉型的大細胞區也可能被抽漏
單株性 Flow：κ／λ 限制（B）、T 細胞抗原缺失；必要時 IG／TCR 基因重組 PCR ①：多株＝反應性增生
系列與階段 IHC：CD20／PAX5（B）、CD3（T）、CD10／BCL6（生發中心）、MUM1、CD5、cyclin D1、CD30、Ki-67 ②：免疫表型＝正常對應細胞的指紋
分子 FISH：MYC、BCL2、BCL6、CCND1、t(11;18)；NGS：MYD88、TP53 ②＋預後：有些亞型由基因定義（HGBL、MCL、Burkitt）

分期與反應（Lugano 2014，Cheson JCO 2014）

項目 定義 為什麼（證明哪一件）
分期（Ann Arbor 修訂） I：單一淋巴區或單一結外病灶；II：橫膈同側 ≥2 區；III：橫膈兩側，或橫膈上＋脾；IV：非鄰接的結外侵犯。扁桃環、脾算淋巴組織 ③：局限（I–II）vs 廣泛（III–IV）＝治療療程與是否放療
E 由淋巴結直接延伸到鄰近結外器官、可包進同一放療野；只用於 I–II，IV 不加 E ③：可一野照到＝仍是局限病
Bulky HL：單一腫塊 ≥10 cm，或 CT 任一椎體高度 >1/3 胸廓直徑；NHL 無驗證切點（DLBCL 建議 6–10 cm、FL 6 cm），記錄最長徑即可，廢除「X」 ③：bulky 讓 II 期被當廣泛期治療或加放療（HL、NHL 依組織型與預後因子）
B 症狀 不明原因發燒 >38°C、浸濕的盜汗、6 個月內體重減輕 >10%；Lugano 只在 HL 保留 A／B 字尾 ③：HL 早期 unfavorable 的分層因子；NHL 不影響分期
PET-CT 分期 FDG-avid 淋巴瘤（HL、DLBCL、FL 多數）一律用 PET-CT；CLL、SLL、MZL 等非嗜 FDG 用 CT ③：看得到代謝活性＝看得到病灶
骨髓切片 HL：PET-CT 後不需要；DLBCL：PET 骨髓陽性即 IV 期，可省；PET 陰性而結果會改變處置（找 discordant 惰性組織）才做；FL、MCL 仍需要 ③：PET 對局灶骨髓敏感，但漏掉低量瀰漫浸潤（10–20%）；惰性病 PET 不敏感
Deauville 5 分 1 無攝取；2 ≤縱膈血池；3 >縱膈、≤肝；4 中度 >肝；5 明顯 >肝或新病灶 ③：以體內參考組織校正，跨機器可比
反應判讀 CMR＝1–3（interim 與 EOT 皆是，有殘存腫塊亦可）；4–5 且較 baseline 下降＝PMR（EOT 為殘存病灶）；4–5 上升或新病灶＝PMD ③：代謝消失＝活腫瘤消失；降階試驗會把 3 分算不足（避免治療不足）

容易被電：把 B 症狀講成 NHL 分期字尾（Lugano 只 HL 保留）；說「PET 時代全部不用骨穿」（FL、MCL 仍要）；「FNA 看到單株 B 就能開化療」（分不出亞型＝選不了方案）。

診斷標準總表 V · Lymphoma 與 CLL（續）

29 · 診斷標準

Lymphoma 與 CLL（續）

重要亞型：定義性特徵（WHO-HAEM5 2022 vs ICC 2022）

亞型（正常對應細胞） 定義性特徵（兩者相同處） WHO-HAEM5 ICC 2022 為什麼（證明哪一件）
DLBCL, NOS（生發中心或活化 B） 大 B 細胞瀰漫生長；COO 用 Hans：CD10 ≥30% → GCB；CD10−、BCL6+、MUM1 ≥30% → non-GCB（與 GEP 一致性 72–86%） 建議報告 COO 相同 ②：分化階段＝預後與藥物敏感度不同（ABC 對 Pola 獲益較大）
HGBL 雙重打擊（生發中心 B） FISH 需同時 MYC＋BCL2 重組；形態可大細胞到 blastoid DLBCL/HGBL-MYC/BCL2；MYC/BCL6 移除，依形態歸 DLBCL NOS 或 HGBL NOS HGBCL with MYC and BCL2；MYC/BCL6 保留為暫定實體 ②＋預後：分子定義，形態看不出，所以反應差要補 FISH
FL（生發中心 B） 濾泡結構、CD10+ BCL6+ BCL2+；t(14;18) 約 85%；十二指腸型、兒童型兩者同 取消分級：classic FL（舊 1–3A）、FLBL（取代 3B）、uncommon features 保留 1–2／3A／3B ②：3B／FLBL 多無 BCL2 重組、行為如 DLBCL；1–3A 分級重現性差
MCL（套區 B） CD5+ CD23− cyclin D1+、t(11;14) ≥95%；SOX11+（conventional）；cyclin D1 陰性 MCL：CCND2／CCND3 重組、仍 SOX11+；in situ mantle cell neoplasm 相同 相同 ②：cyclin D1 是 CD5+ 小 B 細胞與 CLL 分家的關鍵；leukemic non-nodal MCL＝SOX11−、Ki-67 低、惰性
MZL（邊緣區 B） 三型：結外 MALT、nodal、splenic；CD5− CD10− CD23−；胃 MALT t(11;18) BIRC3::MALT1 → 除菌無效 另列兒童 nodal、原發皮膚 MZL 三型為主 ②：排除法（非 CLL、MCL、FL）；MYD88 L265P 陽性指向 LPL 而非 MZL
Burkitt（生發中心 B） IG::MYC、t(8;14)；CD10+ BCL6+ BCL2−；Ki-67 ~100%（>95%）、starry sky 依 EBV+／EBV− 分型；11q 異常者＝HGBL with 11q aberration TdT+ 者歸 B-LBL with MYC ②：MYC 驅動＝極高增殖＝需高強度化療與腫瘤溶解預防
cHL（生發中心 B，B 程式失去） HRS 細胞 CD30+、CD15+（75–85%）、CD20−或弱、PAX5 弱、CD45−、OCT2／BOB1 喪失、MUM1+；背景大量反應性細胞 相同 相同 ①②：腫瘤細胞 <1%，flow 抓不到，只能靠組織看
NLPHL（生發中心 B） LP 細胞 CD20+、CD45+、OCT2／BOB1+、CD30−、CD15− 保留 NLPHL 改名 NLPBL（B 細胞淋巴瘤），分 grade 1／2（Fan pattern） ②：保有完整 B 程式＝更接近 THRLBCL，治療可用 rituximab
PTCL PTCL NOS＝排除診斷；TFH 來源需 CD4＋TFH 標記（PD1、ICOS、CXCL13、CD10、BCL6）；ALCL：CD30 強且均勻，ALK+／ALK−（DUSP22 預後爭議、TP63 差） nodal TFH cell lymphoma（AI／follicular／NOS）；≥2 個 TFH 標記 follicular helper T-cell lymphoma；建議五標記全做 ①：T 細胞無輕鏈，要 TCR 重組或抗原缺失；②：CD30 決定 BV-CHP

CLL／SLL／MBL（iwCLL 2018，Hallek Blood 2018；WHO-HAEM5 與 ICC 相同）

實體 標準 為什麼（證明哪一件）
CLL 周邊單株 B ≥5×10⁹/L 持續 ≥3 個月；flow：CD5+ CD19+ CD23+ CD200+、CD20／CD79b／sIg 弱且 κ 或 λ 限制、FMC7−、CD10−；骨髓浸潤造成血球低下即可診斷，不論數目 ①：輕鏈限制；②：CD5+CD23+CD200+＝CLL，CD200−、cyclin D1+ 轉向 MCL；數目＋持續時間排除反應性
MBL 單株 B <5×10⁹/L，無淋巴結、器官腫大、血球低下；low-count <0.5（幾乎不進展）、high-count 0.5–<5（每年 1–2% 進展到需治療的 CLL）；WHO5 另分 CLL 型、non-CLL 型 ①有、但③負荷未達疾病門檻＝癌前狀態，追蹤不治療
SLL 淋巴結及／或脾腫大、單株 B <5×10⁹/L、無血球低下；需淋巴結切片確認 ②同 CLL，③差在病灶位置（組織為主）
B-PLL WHO5 刪除（歸 CLL prolymphocytic progression、leukemic MCL、SBLPN）；ICC 保留（prolymphocytes >55%） ②：先排除 MCL 與 CLL 進展
治療指徵（任一） 進行性骨髓衰竭（Hb <10 g/dL、plt <100×10⁹/L）；脾 ≥6 cm 肋下或進行性；淋巴結 ≥10 cm 或進行性；**2 個月增加 ≥50% 或 LDT <6 個月**（單用 LDT 時起始 ALC 需 >30×10⁹/L）；類固醇反應差的 AIHA／ITP；有症狀的結外侵犯；全身症狀：6 個月體重減 ≥10%、ECOG ≥2 疲倦、>38.0°C ≥2 週、盜汗 ≥1 個月（排除感染） ③：治療時機看負荷與症狀；單純 ALC 高、TP53 或 IGHV 未突變不是指徵
分期 Rai 0–IV（淋巴球增多→淋巴結→肝脾→Hb <11→plt <100）；Binet A／B（<3 或 ≥3 區）／C（Hb <10 或 plt <100） ③：血球低下代表骨髓被取代，預後最差

口試怎麼講：「診斷先證明單株、再證明是哪一種細胞，所以要切片；分期決定打多強；CLL 則是先問 iwCLL 指徵，不是看到就治。」容易被電：NLPBL 是 ICC 的名字（WHO5 仍叫 NLPHL）；WHO5 移除的是 MYC/BCL6 雙重打擊，不是 MYC/BCL2。

診斷標準總表 VI · 漿細胞疾病

30 · 診斷標準

漿細胞疾病（MGUS → SMM → MM 光譜）

第一性原理　同一個克隆從「只存在」走到「造成傷害」，診斷標準只回答兩件事：①克隆有多大（M 蛋白、骨髓克隆漿細胞 %）；②有沒有造成、或即將造成 end-organ damage（CRAB 已發生、SLiM 即將發生）。MGUS／SMM／MM 就是這兩軸的格子；WM、AL、POEMS 是「克隆不大、傷害由蛋白本身或細胞激素造成」的例外。

兩軸格子：MGUS／SMM／MM（IMWG 2014；WHO 2022 與 ICC 2022 沿用同一組切點）

疾病 ①克隆多大 ②傷害 為什麼
Non-IgM MGUS 血清 M 蛋白 <3 g/dL 且 骨髓克隆漿細胞 <10% 無 CRAB／amyloidosis 兩軸都在低格：每年約 1% 進展
IgM MGUS 血清 IgM M 蛋白 <3 g/dL 且 骨髓淋巴漿細胞浸潤 <10% 無貧血、全身症狀、高黏滯、淋巴結／肝脾腫 IgM 的克隆多是 B 細胞 → 傷害清單換成淋巴瘤式，終點是 WM 不是 MM
Light-chain MGUS FLC 比值異常（<0.26 或 >1.65）＋受累輕鏈升高＋IFE 無重鏈；克隆漿細胞 <10%；尿 M 蛋白 <500 mg/24h 無 end-organ damage 只分泌輕鏈的克隆，量克隆大小改用 FLC 與尿
SMM 血清 M 蛋白（IgG／IgA）≥3 g/dL 或尿 M 蛋白 ≥500 mg/24h，和／或 克隆漿細胞 10–59% 無 MDE、無 amyloidosis 克隆已大、傷害未到 → 觀察＋2/20/20 分層
SMM 分層（IMWG 2020 2/20/20） M 蛋白 >2 g/dL、克隆漿細胞 >20%、sFLC 比值 >20 0／1／≥2 項＝低／中／高危（2 年 ~6／18／44%） 在「①大、②未到」的格子裡再量①有多大
MM 克隆漿細胞 ≥10% 或切片證實骨／髓外 plasmacytoma ＋≥1 項 MDE（CRAB 或 SLiM） 兩軸都達標；M 蛋白量不是 MM 的必要條件（non-secretory 也算）
分類差異 WHO 2022（5th） ICC 2022 為什麼重要
名稱 Plasma cell myeloma Multiple myeloma；依遺傳再分 CCND、NSD2（t(4;14)）、MAF、hyperdiploid、NOS ICC 把遺傳驅動事件當分類軸
IgM MGUS 單一類別 分 plasma cell type（MM 型遺傳、無 MYD88，走向 IgM MM）與 NOS（走向 WM） 同一個 IgM，克隆種類決定終點
MGRS 獨立 entity 視為 MGUS 的臨床表現 克隆小、傷害大 → 要治療的 MGUS
其他 新增 CAD、TEMPI、AESOP；MIDD 名稱 CAD 獨立；保留 LCDD／HCDD 名稱 考點少，知道「CAD 不再算 IgM MGUS」即可

MM：myeloma-defining events（IMWG 2014）

MDE 數字定義 為什麼
C 高血鈣 血鈣 > ULN 0.25 mmol/L（>1 mg/dL）或 >2.75 mmol/L（>11 mg/dL） ②已發生：破骨活化溶骨
R 腎 CrCl <40 mL/min 或 Cr >177 μmol/L（>2 mg/dL） ②已發生：輕鏈 cast nephropathy；AL／LCDD 另論
A 貧血 Hb < LLN 2 g/dL 以上，或 Hb <10 g/dL ②已發生：骨髓被取代＋腎性
B 骨病灶 X 光、CT 或 PET-CT 上 ≥1 處溶骨性病灶（CT／PET 需 >5 mm）；只有 FDG 攝取無溶骨不算 ②已發生；低劑量全身 CT 已取代 skeletal survey
S 骨髓 ≥60% 骨髓克隆漿細胞 ≥60% ②即將發生：2 年進展 ~80%
Li 輕鏈 受累／未受累 sFLC 比值 ≥100 且受累輕鏈 ≥100 mg/L ②即將發生：輕鏈量大到腎快受傷
M MRI MRI >1 個 ≥5 mm 局灶病灶 ②即將發生：溶骨前的影像

Solitary plasmacytoma（IMWG 2014）

類型 條件（四項都要） 為什麼
無骨髓侵犯 切片證實單一骨／軟組織克隆漿細胞病灶；骨髓無克隆漿細胞；除原病灶外 skeletal survey＋脊椎骨盆 MRI（或 CT）正常；無 CRAB ①克隆只在一處 → 放療可治癒
Minimal marrow involvement 同上，但骨髓克隆漿細胞 <10%（≥10% 即 MM） ①全身已有克隆 → 3 年進展骨型 ~60% vs ~10%；flow 找 occult 病灶

口試怎麼講　「先量克隆（M 蛋白、漿細胞 %），再問傷害已發生（CRAB）或即將發生（SLiM）——兩軸決定 MGUS、SMM 還是 MM。」

容易被電　SLiM 的 FLC 要「比值 ≥100 且 受累輕鏈 ≥100 mg/L」兩個都講；PET 熱點沒溶骨不算 B；SMM 上限是 <60%，不是 <10%。

診斷標準總表 VI · 漿細胞疾病（續）

31 · 診斷標準

漿細胞疾病（MGUS → SMM → MM 光譜）（續）

第一性原理（續）　這三個病都是克隆「不必很大」就會傷人：WM 的傷害來自 IgM 五聚體（黏滯、自體抗體），AL 來自輕鏈沉積，POEMS 來自 VEGF——所以標準改成「證明傷害的機轉＋證明有克隆」。

WM、AL amyloidosis、POEMS

疾病 標準（出處） 為什麼
WM 2nd IWWM 2003：骨髓 LPL 浸潤＋任何量血清 IgM M 蛋白；Mayo／WHO 實務：LPL 浸潤 ≥10% 或 IgM ≥3 g/dL 與 IgM MGUS 分界；無症狀＝smoldering WM ①克隆＝LPL（B 細胞＋漿細胞分化）；②傷害看貧血、高黏滯、腫大、IgM 相關（神經病變、CAD、cryo）
WM 分子 MYD88 L265P >90%（支持診斷、區分 MZL／IgM MM，但 IgM MGUS 也可陽性，不能單獨診斷）；CXCR4 ~30–40% 為預後／BTKi 反應差 ①確認克隆「是 LPL」而非其他 B 細胞
AL amyloidosis（IMWG／Mayo） 四項都要：①amyloid 相關器官受侵（心、腎、肝、神經、GI…）②組織 Congo red 陽性、偏光蘋果綠雙折射（脂肪墊或骨髓可先做）③證明 amyloid 是輕鏈來源 ④有克隆漿細胞疾病（sIFE、uIFE、sFLC、骨髓） ②傷害＝沉積；③是關鍵：有 M 蛋白的 amyloid 病人 >10% 其實是 ATTR
AL typing **LC-MS/MS（質譜）**為金標準（敏感 ~88%、特異 ~96%）；一般 IHC 輕鏈敏感度僅 ~60% 打錯型＝ATTR 病人去做化療
POEMS（Dispenzieri 2023） Mandatory 兩項：polyneuropathy（脫髓鞘為主）＋單株漿細胞疾病（幾乎都 λ）；Major 三選一：Castleman、硬化性骨病灶、VEGF 升高；Minor 六選一：器官腫大、血管外體液過多、內分泌病變、皮膚變化、papilledema、血小板／紅血球增多 ①克隆多很小（λ、骨髓 <5%）；②傷害來自 VEGF → 所以 VEGF 列 major
POEMS VEGF 血漿 >200 pg/mL（特異 95%）或血清 >1920 pg/mL 與 CIDP 區分；血小板增多也是線索

分期與高風險（MM）

系統 定義 為什麼
R-ISS（2015） I：ISS I（β2M <3.5 mg/L 且 Alb ≥3.5 g/dL）＋無高危 FISH［del(17p)、t(4;14)、t(14;16)］＋LDH 正常；III：ISS III（β2M ≥5.5）＋高危 FISH 或 LDH 高；II：其餘 β2M＝腫瘤負荷＋腎；FISH＝克隆生物學；LDH＝增殖侵襲
R2-ISS（2022） 計分：ISS III 1.5、ISS II 1、del(17p) 1、LDH 高 1、t(4;14) 1、1q+ 0.5；I＝0、II＝0.5–1、III＝1.5–2.5、IV＝3–5 把 R-ISS 擠在中間 II 的六成病人再拆開，加入 1q+
IMS/IMWG 高風險（2024／JCO 2025） 任一項：del(17p) ≥20% 克隆比例 和／或 TP53 突變；IgH 易位 t(4;14)／t(14;16)／t(14;20) 合併 1q+ 或 del(1p32)；雙等位 del(1p32) 或單等位 del(1p32)＋1q+；β2M ≥5.5 mg/L 且 Cr 正常（<1.2 mg/dL） 「兩擊」才算：單獨 t(4;14)、單獨 1q+ 不再是高風險；Cr 正常時 β2M 高才反映腫瘤本身

反應評估（IMWG 2016）

等級 定義 為什麼
PR 血清 M 蛋白 ↓≥50%，24h 尿 M 蛋白 ↓≥90% 或 <200 mg/24h ①克隆縮小一半
VGPR IFE 可見但 SPEP 看不到，或血清 M 蛋白 ↓≥90% 且尿 <100 mg/24h ①克隆縮小一個 log
CR 血清與尿 IFE 陰性＋軟組織 plasmacytoma 消失＋骨髓漿細胞 <5% ①蛋白層級看不到克隆
sCR CR＋FLC 比值正常＋骨髓 IHC 無克隆（κ/λ ≤4:1 或 ≥1:2） ①細胞層級看不到克隆
MRD 陰性 需先 CR；≥10⁻⁵ 敏感度：NGF（EuroFlow）或 NGS；imaging-MRD 陰性再加 PET-CT 緩解；sustained＝相隔 ≥1 年兩次陰性 ①把「看不到」推到十萬分之一；目前最強預後指標

口試怎麼講　「WM、AL、POEMS 是克隆小、傷害由產物造成——所以標準要同時證明傷害機轉（IgM、Congo red＋typing、VEGF）和克隆。」

容易被電　AL 沒做 typing 就化療（可能是 ATTR）；把單獨 t(4;14) 或 1q+ 講成高風險（2024 已改）；MRD 沒達 CR 不能評。

參考劑量總表 I · 貧血與鐵

32 · 劑量
怎麼用成人常規參考劑量，答題時講得出「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」即可；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群（腎功能、孕婦、兒童）另行查核。

溶血性貧血與基礎貧血分類

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Folic acid 慢性溶血（HS、AIHA、thal） 1 mg PO 每日 需求增加易缺乏；補充前確認非單純 B12 缺乏
Prednisone 溫型 AIHA（Coombs 陽性）一線 1 mg/kg/day PO，Hb 回升後 2–3 週起緩慢減量，總程數月 補充：反應差或依賴 → rituximab 375 mg/m² 每週 ×4；冷凝集素症 steroid 無效
脾臟切除前疫苗 HS／ITP／AIHA 擇期切脾 術前 ≥2 週：肺炎鏈球菌（PCV20／PCV21，或 PCV15 + ≥8 週後 PPSV23）、腦膜炎雙球菌（MenACWY 2 劑、每 5 年追加 + MenB）、Hib 緊急切脾則術後 14 天再打；每年流感疫苗；衛教發燒立即就醫
預防性抗生素 切脾後 OPSI 預防 Penicillin V 250–500 mg PO bid（或 amoxicillin），兒童至少至 5 歲且 ≥2 年；成人術後 1–3 年 補充：高風險者終身；備用抗生素在家（發燒先吃再就醫）
Eculizumab PNH 溶血／血栓（補充） 600 mg IV 每週 ×4，第 5 週起 900 mg 每 2 週 補充：用藥前 ≥2 週打腦膜炎雙球菌疫苗；ravulizumab 依體重負荷後每 8 週
輸血 症狀性貧血 1 單位 pRBC 約升 Hb 1 g/dL；AIHA 交叉配血困難時「最相容」血品仍可輸 補充：長期輸血追 ferritin，鐵過載見 thalassemia 表

IDA（缺鐵性貧血）

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Ferrous sulfate 口服一線 325 mg（元素鐵 65 mg）每日一次或隔日一次 隔日給藥分次吸收率較高（單次劑量後 hepcidin 上升約 24 h），但 RCT 未證實 Hb 療效較優；空腹或配 vit C 250–500 mg；GI 副作用約七成、半數停藥
Ferrous fumarate / gluconate 口服替代 fumarate 200 mg（Fe 65 mg）；gluconate 300 mg（Fe 35 mg） 元素鐵含量不同，衛教時講「每天 60–100 mg 元素鐵」即可
Iron sucrose（Venofer） IV 一線族群或口服失敗 每次 100–200 mg IV（HD 100 mg／次；非透析 CKD 200 mg ×5 次／14 天），療程總量依 Ganzoni 單次常用 ≤200 mg（仿單腹膜透析可 300–400 mg）；無需測試劑量
Ferric carboxymaltose（Ferinject） IV，需快速補滿 15 mg/kg（單次上限 750–1000 mg），兩劑間隔 ≥7 天 可誘發低血磷（追 phosphate）；孕期第一孕期不建議
Ganzoni 公式 估總鐵缺乏量 缺鐵量 (mg) = 體重 (kg) × (目標 Hb − 實際 Hb, g/dL) × 2.4 + 儲存鐵 500 mg 臨床多依仿單體重表；背不出來說「依體重表」即可
治療反應與終點 判斷失敗／停藥 2–4 週 Hb ↑≥1 g/dL 才算有反應；Hb 正常後再補 3 個月；ferritin 回正常才停 CKD 依 KDIGO：最適化口服 1–3 個月無效再 IV
H. pylori 除菌 吸收不良原因 Triple 或 bismuth quadruple therapy 14 天 補充：確診用 UBT 或糞便抗原，除菌後 4 週再驗確認

Thalassemia 與 Iron Overload

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
何時啟動 chelation 輸血依賴（TDT）／非輸血依賴（NTDT） TDT：累積輸血 10–12 單位或 ferritin 持續 >1000 ng/mL；NTDT：ferritin ≥800 ng/mL 或 LIC ≥5 mg Fe/g dw（BSH 2022） 健保給付門檻依當年公告；ferritin 是 acute phase reactant，配合 MRI
Deferoxamine（Desferal） 一線之一；嚴重心臟鐵沉積首選併用 30–60 mg/kg/day（兒童 20–40），皮下持續輸注 8–12 h，每週 5–7 晚 年度聽力、視力檢查；生長遲緩（兒童）；ferritin <1000 時減量避免毒性
Deferasirox（Exjade 分散錠） 口服一線，順從性佳 20–30 mg/kg/day 一天一次（起始 20，上限 40） 每月 creatinine、尿蛋白、ALT；GI 不適；Jadenu 膜衣錠劑量為 Exjade 的 70%（14–21，上限 28 mg/kg/day）
Deferiprone（Ferriprox） 心臟鐵移除較佳；常與 deferoxamine 併用 75 mg/kg/day 分三次口服（上限 99 mg/kg/day） Agranulocytosis：每週 CBC；發燒即停藥驗 ANC；關節痛、ALT 上升
併用策略 Cardiac T2* <20 ms（<10 ms 高風險） Deferiprone + deferoxamine 併用；T2* <10 ms 考慮 deferoxamine 連續輸注 心臟鐵沉積晚但失代償快，T2* 異常就升級處方
Folic acid 慢性溶血／無效造血 1 mg PO 每日 補充：thal intermedia、HS 等慢性溶血常規
Luspatercept 輸血依賴 β-thal（補充） 1 mg/kg SC 每 3 週，可增至 1.25 mg/kg 補充：減少輸血需求，仍需 chelation

參考劑量總表 II · 血小板

33 · 劑量
怎麼用成人常規參考劑量，答題時講得出「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」即可；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群（腎功能、孕婦、兒童）另行查核。

ITP

主題頁本身只談診斷邏輯，以下治療劑量皆為補充，方便被追問「確診之後怎麼治」時接得上。

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Prednisone 成人一線 1 mg/kg/day（0.5–2）PO 1–2 週後逐步減量，總療程（含減量）≤6 週 治療門檻：plt <30 ×10⁹/L 或有出血；只有皮膚出血且 plt 較高可觀察
Dexamethasone 成人一線替代 40 mg/day PO ×4 天，可重複 1–3 個療程 反應較快，長期緩解率與 prednisone 相近
IVIG 需快速拉高（出血、術前） 1 g/kg/day ×1–2 天（或 0.4 g/kg/day ×5 天） 1–3 天內見效，維持 1–4 週；監測腎功能、頭痛、血栓
Anti-D Rh(D) 陽性、未切脾 50–75 μg/kg IV 單次 補充：溶血風險，Coombs 陽性者禁用
TPO-RA 二線 Eltrombopag 50 mg PO 每日（東亞裔起始 25 mg）；romiplostim 1 μg/kg SC 每週，每週調 1 μg/kg 至上限 10；avatrombopag 20 mg 每日（補充） 目標 plt ≥50；eltrombopag 空腹、避開鈣鐵乳製品 4 小時；追肝功能
Rituximab 二線 375 mg/m² IV 每週 ×4（低劑量 100 mg ×4 亦有人用） HBV 篩檢（HBsAg、anti-HBc），帶原者預防性 entecavir
Fostamatinib 後線（補充） 100 mg PO bid，4 週未達標增至 150 mg bid 高血壓、腹瀉、ALT
脾臟切除 慢性（診斷 ≥12 個月）藥物無效 術前疫苗見溶血表 兒童盡量延後到 ≥5 歲
危急出血 顱內／內臟出血 IVIG 1 g/kg + methylprednisolone 1 g/day ×3 + 血小板輸注 ± tranexamic acid 1 g IV q8h 補充：血小板輸注在 ITP 只用於危急出血

TTP / TMA / Evans Syndrome

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Plasma exchange（PEX） TTP 核心，懷疑即啟動、不等 ADAMTS13 每日置換 1–1.5 倍血漿容積（FFP 補充），至 plt >150 ×10⁹/L 連續 2 天且 LDH 正常化 無法立刻 PEX 時先輸 FFP 10–15 mL/kg；避免血小板輸注（除非危及生命出血）
Corticosteroid 與 PEX 併用 Methylprednisolone 1 g/day IV ×3 天，或 prednisone 1 mg/kg/day，緩解後減量 常被漏講的第二項
Caplacizumab 免疫性 TTP 急性期 首日 11 mg IV（PEX 前）＋PEX 後 11 mg SC；之後每日 11 mg SC 至 PEX 結束後 30 天，可再延長最多 28 天 抗 vWF nanobody；出血傾向（黏膜）；依 ADAMTS13 回升決定停藥
Rituximab 降低復發、頑固型 375 mg/m² IV 每週 ×4（PEX 後給，避免被洗掉） 也用於緩解期 ADAMTS13 <20% 的搶先治療（補充）
反應評估 每日 plt、LDH、Hb、Cr；plt 未回升或再降 → refractory／exacerbation，加 rituximab、考慮 caplacizumab 緩解後每 1–3 個月追 ADAMTS13 活性
Evans syndrome AIHA + ITP 同時 Prednisone 1 mg/kg/day；出血或 Hb 急降加 IVIG 1 g/kg；二線 rituximab 375 mg/m² ×4 補充：兩條免疫破壞路徑一起治；長期常需 MMF／sirolimus
HUS / aHUS TMA 但 ADAMTS13 >10% 典型 HUS（STEC）支持性治療；aHUS：eculizumab 900 mg 每週 ×4 → 第 5 週起 1200 mg 每 2 週；ravulizumab 依體重 loading 後每 8 週 補充：用補體抑制劑前打腦膜炎球菌疫苗（ACWY＋B）或預防性抗生素；ADAMTS13 送檢前抽血

Thrombocytosis 與 MPN

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Aspirin ET low risk 以上（依 IPSET）；PV 全部 81–100 mg PO 每日 plt >1000–1500 ×10⁹/L 先驗 vWF:RCo，<30% 為 acquired vWD 暫緩 aspirin；very low risk 可觀察
Hydroxyurea Cytoreduction 一線（IPSET high risk） 起始 500–1000 mg/day（15–20 mg/kg/day），目標 plt <400 ×10⁹/L、ANC 不低於 1.0–1.5 每 1–2 週 CBC 至穩定；皮膚潰瘍、黏膜炎、大球性；孕期禁用
Anagrelide HU 不耐或無效（ET） 0.5 mg bid 起始，每週調 0.5 mg，一般 1–3 mg/day，上限 10 mg/day（單次 ≤2.5 mg） 心悸、水腫、頭痛；心臟病史謹慎；轉纖維化風險較 HU 高
Pegylated IFN-α2a 年輕、懷孕、想避免 HU 45–90 μg SC 每週，逐步調至 135–180 μg 補充：憂鬱、甲狀腺、肝功能；PV 可用 ropeginterferon
風險分層對應 IPSET-thrombosis（補充） Very low（≤60、無血栓、JAK2−）：觀察或 aspirin；Low（≤60、無血栓、JAK2+）：aspirin；Intermediate（>60、無血栓、JAK2−）：aspirin ± cytoreduction；High（血栓史或 >60 且 JAK2+）：cytoreduction + aspirin JAK2 10 年血栓風險約 14.5% vs CALR 約 5%
CML 的 TKI 見「骨髓性疾病」劑量表 — 抹片看到全階段顆粒球＋basophilia 先驗 BCR-ABL1

參考劑量總表 III · 出血與血栓

34 · 劑量
怎麼用成人常規參考劑量，答題時講得出「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」即可；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群（腎功能、孕婦、兒童）另行查核。

出血檢查與 Hemophilia

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Factor VIII 濃縮製劑 Hemophilia A 出血 1 IU/kg 升 FVIII 約 2%（2 IU/dL）→ 劑量 = 體重 × 目標上升% × 0.5；半衰期 8–12 h，q8–12h 或持續輸注 目標：輕微／關節 30–50%、嚴重／大手術／顱內 80–100% 維持 7–14 天
Factor IX 濃縮製劑 Hemophilia B 出血 1 IU/kg 升 FIX 約 1%（recombinant 約 0.8）→ 劑量 = 體重 × 目標上升%（×1.2）；半衰期 18–24 h，q12–24h 目標同上
Prophylaxis Severe（<1%）從幼年／第一次關節出血起 FVIII 25–40 IU/kg 每週 3 次或隔日；FIX 40–60 IU/kg 每週 2 次；EHL 製劑可拉長間隔 目標 trough >1%，現行指引傾向 >3–5%；依半衰期與活動量個別化
Emicizumab（Hemlibra） Hemophilia A 預防，有無 inhibitor 皆可 負荷 3 mg/kg SC 每週 ×4，之後 1.5 mg/kg 每週（或 3 mg/kg q2w、6 mg/kg q4w） 與 FEIBA 併用有 TMA／血栓風險（突破出血先用 rFVIIa；非用 FEIBA 不可時起始 ≤50 IU/kg、每日 ≤100）；aPTT 失真不能用來監測
rFVIIa（NovoSeven） Inhibitor 出血、acquired hemophilia 90 μg/kg IV q2–3h 至止血（可用單劑 270 μg/kg） 血栓風險（高齡、心血管）
rpFVIII（Obizur） Acquired hemophilia 出血（補充） 起始 200 U/kg，依 FVIII 活性追加 可直接測 FVIII 監測；可能有 anti-porcine 交叉抗體
FEIBA（aPCC） Inhibitor 出血 50–100 IU/kg IV q8–12h，上限 200 IU/kg/day 與 emicizumab 併用需極謹慎
ITI 根除 inhibitor（先天） 高劑量 100–200 IU/kg/day 或低劑量 50 IU/kg 每週 3 次，持續至 titer 陰性、回收率正常 低 titer（<10 BU）、早開始成功率高
Acquired hemophilia 免疫抑制 根除 anti-FVIII Prednisone 1 mg/kg/day ± cyclophosphamide 1–2 mg/kg/day PO，或 rituximab 375 mg/m² 每週 ×4（單劑＋類固醇 RCT 非劣於 CTX） 併用緩解率較高但感染多；每週追 FVIII 活性與 Bethesda titer
Desmopressin（DDAVP） Mild hemophilia A、vWD type 1（補充） 0.3 μg/kg IV/SC（上限 20 μg）30 分鐘輸注；鼻噴 150 μg 每側（<50 kg 單側） 先做 test dose 看反應；低血鈉（限水）、type 2B 禁用；連用 >3 天效果遞減
Tranexamic acid 黏膜出血、拔牙輔助（補充） 1 g PO tid–qid（15–25 mg/kg）或 10 mg/kg IV q8h，3–7 天 血尿禁用（輸尿管血塊）；FEIBA 後 6–12 小時內避免
vWF 濃縮製劑 vWD 大出血／手術（補充） 40–60 IU/kg vWF:RCo，維持 vWF:RCo 與 FVIII >50% Type 3 或 DDAVP 無反應者首選
Vitamin K vit K 缺乏／warfarin 逆轉（補充） 10 mg IV 緩慢或 PO；PT 6–24 h 改善 急性出血加 PCC 25–50 IU/kg 或 FFP 15 mL/kg

癌症相關靜脈栓塞

主題頁強調篩檢邏輯、抗凝只是加分延伸，以下皆為補充。

藥物 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Enoxaparin 急性 CAT 治療 1 mg/kg SC q12h（或 1.5 mg/kg 每日） CrCl <30 減為 1 mg/kg 每日；肥胖依實際體重；長期使用注意骨鬆、HIT
Dalteparin 急性 CAT（CLOT 試驗） 200 IU/kg SC 每日 ×1 個月，之後 150 IU/kg 每日 一樣依 CrCl 調整
Apixaban DOAC 一線（Caravaggio） 10 mg bid ×7 天 → 5 mg bid 腸胃道／泌尿道原發腫瘤出血風險相對較低的 DOAC
Rivaroxaban DOAC 一線（SELECT-D） 15 mg bid ×21 天 → 20 mg 每日（隨餐） GI／GU luminal 腫瘤出血風險上升，傾向 LMWH 或 apixaban
Edoxaban DOAC（Hokusai VTE Cancer） 先 LMWH ≥5 天 → 60 mg 每日（≤60 kg、CrCl 30–50 或併用 P-gp 抑制劑 → 30 mg） 同上出血顧慮
療程 所有 CAT 至少 6 個月（ASCO 2023）；癌症活動中或仍在治療 → 持續；導管相關：總療程至少 3 個月，導管仍在就持續到拔除；功能正常、未感染可不拔 血小板 25–50 ×10⁹/L 減量（或輸血小板維持全量）、<25 暫停
原發性預防 門診化療、Khorana ≥2 Apixaban 2.5 mg bid（AVERT）或 rivaroxaban 10 mg 每日（CASSINI）至 6 個月；或預防劑量 LMWH Khorana：胃／胰 2 分；肺、淋巴瘤、婦科、膀胱、睪丸 1 分；plt ≥350、Hb <10 或用 ESA、WBC >11、BMI ≥35 各 1 分
住院預防 住院癌症病人 Enoxaparin 40 mg SC 每日或 UFH 5000 U q8–12h 出血或 plt <50 改機械性預防

參考劑量總表 IV · AML、MDS、CML

35 · 劑量
怎麼用成人常規參考劑量，答題時講得出「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」即可；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群（腎功能、孕婦、兒童）另行查核。

AML / MDS / CML

藥物／Regimen 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
7+3 AML fit 誘導 Cytarabine 100–200 mg/m²/day 持續輸注 d1–7 + daunorubicin 60–90 mg/m² d1–3（或 idarubicin 12 mg/m² d1–3） >75 歲相對禁忌；anthracycline 累積劑量與 EF；d14 骨髓評估殘餘 blast
Midostaurin FLT3 突變 AML 加在 7+3 50 mg PO bid d8–21 每療程，鞏固期同 補充：QT、噁心；quizartinib 為 FLT3-ITD 替代
Quizartinib FLT3-ITD AML 加在 7+3（QuANTUM-First，補充） 35.4 mg PO 每日 d8–21（誘導與鞏固），維持 26.5 mg 每日 ×2 週後 53 mg 每日，至 36 療程 補充：QTcF 延長（>450 ms 減量）、併強 CYP3A4 抑制劑減半；OS HR 0.78
Gilteritinib R/R FLT3 突變；移植後 MRD 陽性維持（MORPHO，補充） 120 mg PO 每日，至少 6 個月再評估；移植後維持 120 mg ×24 個月 補充：分化症候群、QT、PRES、CK 上升；ADMIRAL OS HR 0.64
CPX-351 Secondary／t-AML、60–75 歲 fit（補充） 誘導：daunorubicin 44 mg/m² + cytarabine 100 mg/m²（liposomal，100 units/m²）d1、3、5；第二次誘導 d1、3；鞏固 65 units/m² d1、3 補充：血球恢復較慢；OS HR 0.70 vs 7+3
HiDAC 鞏固 Favorable／intermediate CR1 不移植 Cytarabine 1.5–3 g/m² q12h d1、3、5（<60 歲 3 g；≥60 歲 1–1.5 g），3–4 療程 小腦毒性（每劑前神經學檢查）、結膜炎（類固醇眼藥水）
Venetoclax + HMA Unfit 或 TP53／複雜核型 Venetoclax 100 → 200 → 400 mg d1–3 ramp-up 後 400 mg/day d1–28（併 posaconazole 減至 70 mg，voriconazole 100 mg）+ azacitidine 75 mg/m² d1–7（或 decitabine 20 mg/m² d1–5），每 28 天 TLS 預防；第一療程 d21–28 骨髓評估，CR 後 venetoclax 可縮短至 d1–14／21
Ivosidenib + Aza IDH1 突變、不適合強化療（AGILE，補充） Ivosidenib 500 mg PO 每日 + azacitidine 75 mg/m² d1–7 每 28 天 補充：分化症候群（dexamethasone、hydroxyurea 降 WBC）、QT；OS HR 0.42；R/R IDH1 可用 olutasidenib 150 mg bid
Menin inhibitor R/R KMT2A 重排或 NPM1 突變（補充） Revumenib ≥40 kg 270 mg PO q12h（併 posaconazole 等強 CYP3A4 抑制劑 160 mg q12h）；ziftomenib 600 mg PO 每日 補充：分化症候群（steroid、必要時停藥）、QTc 延長（ECG）；單藥 CR/CRh 約 21–23%
口服 azacitidine（CC-486） ≥55 歲 CR1 不移植的維持（QUAZAR，補充） 300 mg PO 每日 d1–14 每 28 天，用至復發 補充：與注射型 azacitidine 不等效、不可互換；GI 副作用；OS HR 0.69
Azacitidine 高危 MDS、CMML 75 mg/m² SC 或 IV d1–7 每 28 天，至少 4–6 療程才評估反應 注射部位反應、血球下降先不減量；AZA-001 顯示 OS 優於 conventional care
Decitabine 高危 MDS 替代 20 mg/m² IV d1–5 每 28 天 補充：口服 decitabine-cedazuridine 35/100 mg d1–5
Lenalidomide 低危 MDS del(5q) 輸血依賴 10 mg PO d1–21 每 28 天 補充：血球下降前 8 週明顯；TP53 突變反應差
ESA 低危 MDS 貧血、EPO <500 Epoetin 40,000–60,000 U SC 每週；darbepoetin 300–500 μg 每 2–3 週 補充：8–12 週評估；luspatercept 1 mg/kg q3w（RS／SF3B1 優先，COMMANDS 後 ESA-naive 一線亦可）；imetelstat 7.1 mg/kg IV q4w（ESA 失敗）
Imatinib CML-CP 一線 400 mg PO 每日（AP 600 mg） 水腫、肌肉痠痛、GI；長期資料最多
Dasatinib CML-CP 一線或二線 100 mg PO 每日（AP／BP 140 mg） 肋膜積水、肺動脈高壓；有肺病史避開；不受食物影響
Nilotinib CML-CP 一線或二線 300 mg PO bid（二線 400 mg bid），空腹：進食前 1 h 或後 2 h QTc 基準與追蹤、血糖、血脂、胰臟炎、動脈阻塞事件
Bosutinib CML-CP 一線或後線 400 mg PO 每日隨餐（後線 500 mg） 腹瀉（早期、多自限）、ALT
Ponatinib / Asciminib T315I 或多重 TKI 失敗（補充） Ponatinib 45 mg 每日，BCR-ABL1 ≤1% 後減至 15 mg；asciminib 80 mg 每日或 40 mg bid（T315I 200 mg bid） 補充：ponatinib 動脈阻塞事件、胰臟炎；asciminib 80 mg 已核准一線（ASC4FIRST）
ATRA + ATO APL（補充，唯一急症） ATRA 45 mg/m²/day 分兩次 + arsenic trioxide 0.15 mg/kg/day IV，至 CR 補充：懷疑即開始 ATRA；differentiation syndrome 用 dexamethasone 10 mg bid；QTc、電解質

參考劑量總表 V · ALL 與 Lymphoma

36 · 劑量
怎麼用成人常規參考劑量，答題時講得出「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」即可；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群（腎功能、孕婦、兒童）另行查核。

ALL（急性淋巴性白血病）

藥物／Regimen 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
Imatinib Ph+ ALL 加在化療骨幹 400–800 mg PO 每日（與化療併用常用 600 mg），持續至移植或維持期 誘導期即開始；追 BCR-ABL1 MRD
Dasatinib Ph+ ALL（穿透 CNS 較佳） 140 mg PO 每日（或 70 mg bid） 肋膜積水；老年常搭配低強度化療 + steroid
Ponatinib Ph+ ALL 一線（PhALLCON）或 T315I（補充） 30 mg PO 每日，MRD 陰性後可減至 15 mg 補充：動脈阻塞、胰臟炎、高血壓
Hyper-CVAD（補充） 成人 Ph− 或 Ph+ 骨幹 A 療程：cyclophosphamide 300 mg/m² q12h ×6（d1–3）+ mesna、vincristine 2 mg d4、11、doxorubicin 50 mg/m² d4、dexamethasone 40 mg d1–4、11–14；B 療程：MTX 1 g/m² 24 h + cytarabine 3 g/m² q12h ×4；A/B 交替共 8 療程 補充：≥60 歲 cytarabine 減至 1 g/m²；leucovorin 救援；G-CSF
CNS 預防（補充） 所有成人 ALL IT MTX 12 mg ± cytarabine 70–100 mg ± hydrocortisone，每療程 1–2 次，共 8–16 次 補充：Ph+、T-ALL、高 LDH 風險較高
維持治療 POMP（補充） 緩解後 2–3 年 6-MP 60 mg/m² PO 每日 + MTX 20 mg/m² PO 每週 + vincristine 1.4 mg/m² 每月 + prednisone 5 天每月 補充：Ph+ 併 TKI；TPMT／NUDT15 基因型影響 6-MP 劑量（東亞 NUDT15 常見）
Blinatumomab Ph− B-ALL 鞏固（E1910）、MRD 陽性、R/R R/R：第 1 療程 9 μg/day d1–7 → 28 μg/day d8–28 持續輸注，之後 28 μg/day ×28 天，休 14 天（42 天一療程）；鞏固／MRD+：28 μg/day ×28 天不需 step-up（<45 kg 用 15 μg/m²/day） CRS、神經毒性；dexamethasone 前置；E1910：MRD 陰性者鞏固加 blinatumomab，OS 改善（HR 0.42）
Inotuzumab ozogamicin R/R CD22+ B-ALL（補充） 1.8 mg/m²/療程分 0.8（d1）、0.5（d8）、0.5（d15），CR 後 1.5 mg/m² 補充：VOD/SOS 風險，移植前限 ≤2 療程

Lymphoma 治療線與流程

藥物／Regimen 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
R-CHOP DLBCL 一線，每 21 天 ×6（限局期 3–4 ± RT） Rituximab 375 mg/m² d1、cyclophosphamide 750 mg/m² d1、doxorubicin 50 mg/m² d1、vincristine 1.4 mg/m²（上限 2 mg）d1、prednisone 100 mg（或 40 mg/m²）d1–5 心臟 EF 基準；HBV 篩檢（HBsAg／anti-HBc）帶原者 entecavir 預防至結束後 12 個月；TLS；G-CSF ≥65 歲
Pola-R-CHP IPI 2–5 DLBCL 一線（POLARIX，補充） Polatuzumab vedotin 1.8 mg/kg d1 取代 vincristine，其餘同 R-CHOP ×6，再 R ×2 補充：周邊神經病變；PFS 獲益、OS 未達差異
R-ICE 二線 salvage，每 21 天 ×2–3 後收幹細胞 R 375 d1；ifosfamide 5 g/m² 24 h 持續輸注 d2 + mesna；carboplatin AUC 5（上限 800 mg）d2；etoposide 100 mg/m² d1–3 ORR 約 64%（CORAL）；腎功能、出血性膀胱炎
R-DHAP 二線 salvage R 375 d1；dexamethasone 40 mg d1–4；cytarabine 2 g/m² q12h ×2 d2；cisplatin 100 mg/m² 24 h d1 ORR 約 63%（CORAL）；腎毒性、小腦毒性，>65 歲 cytarabine 減量
R-GDP 二線 salvage（腎功能較差、門診可行） R 375 d1；gemcitabine 1000 mg/m² d1、8；dexamethasone 40 mg d1–4；cisplatin 75 mg/m² d1 ORR 約 45%（LY.12）；毒性最輕，非劣於 DHAP
Auto-HCT conditioning Salvage 有反應（化療敏感） BEAM：carmustine 300 mg/m² d−6、etoposide 200 mg/m² d−5～−2、cytarabine 200 mg/m² bid d−5～−2、melphalan 140 mg/m² d−1 補充：只有約半數走到移植
CAR-T 早期復發（≤12 個月）或三線 Lymphodepletion fludarabine 30 mg/m² + cyclophosphamide d−5～−3（axi-cel 500、liso-cel 300 mg/m²）；axi-cel 2×10⁶ CAR+ cells/kg（上限 2×10⁸）；liso-cel 1×10⁸ CRS（tocilizumab 8 mg/kg）、ICANS（dexamethasone）；BELINDA（tisa-cel）未顯示優勢，效益依產品
Polatuzumab-BR R/R DLBCL 不適合移植 Pola 1.8 mg/kg + bendamustine 90 mg/m² d1–2 + R 375 d1，每 21 天 ×6 藥證 vs 健保給付條件不一定一致（例如移植後資格）
Bispecific antibody 三線以上（補充） Glofitamab：obinutuzumab 1000 mg 前置 d1 → 2.5 mg d8 → 10 mg d15 → 30 mg q3w 共 12 療程；epcoritamab 0.16 → 0.8 → 48 mg SC 每週 → 每 2 週 → 每 4 週 補充：step-up 減 CRS；首劑住院觀察
Glofitamab + GemOx R/R DLBCL 不適合移植二線（STARGLO，補充） Glofitamab step-up 同上 + gemcitabine 1000 mg/m² + oxaliplatin 100 mg/m² d1 q21d ×8，再 glofitamab 單藥至 12 療程 補充：OS 25.5 vs 12.9 個月（HR 0.62）；FDA 2025-07 CRL
Nivolumab-AVD Advanced cHL 一線（S1826，補充） Nivolumab 240 mg IV d1、15 + doxorubicin 25、vinblastine 6、dacarbazine 375 mg/m² d1、15，每 28 天 ×6 補充：免疫相關 AE（甲狀腺、皮疹、肝）；BV-AVD 為 BV 1.2 mg/kg d1、15 加 G-CSF；R/R cHL 用 pembrolizumab 200 mg q3w（KEYNOTE-204）
BTKi MCL（一線加 BR、R/R）、CLL（一線或 R/R）、WM Ibrutinib 560 mg（MCL）／420 mg（CLL）每日；acalabrutinib 100 mg bid；zanubrutinib 160 mg bid；pirtobrutinib（非共價，cBTKi 失敗後）200 mg 每日 心房顫動、出血、高血壓以 ibrutinib 最多；ALPINE：zanubrutinib PFS 優於 ibrutinib；ECHO：acalabrutinib + BR（MCL ≥65 歲）
Venetoclax + obinutuzumab CLL 一線固定療程 12 個月（CLL14／CLL13） Obinutuzumab 1000 mg C1 d1（100 + 900）、8、15，C2–6 d1；venetoclax 自 C1 d22 起 20 → 50 → 100 → 200 → 400 mg 每週爬升，400 mg 每日至 C12 TLS 風險分層（淋巴結 ≥10 cm、或 ≥5 cm + ALC ≥25k 為高危 → 住院爬升）；CLL14 6 年 PFS 53% vs 22%
BR FL／MZL 一線（符合 GELF） Bendamustine 90 mg/m² d1–2 + R 375 d1，每 28 天 ×6 血液毒性較 R-CHOP 輕；淋巴球低下 → PJP／HSV 預防；R 維持 375 mg/m² 每 8 週 ×2 年（補充）
R-CHOP（FL） 高腫瘤負荷或疑 transformation 同 DLBCL 劑量 ×6 GELF：腫塊 ≥7 cm、≥3 處 ≥3 cm、B 症狀、脾腫大、壓迫、積液、血球低下、leukemic phase（LDH／β2M 屬後來修訂版）

參考劑量總表 VI · Myeloma

37 · 劑量
怎麼用成人常規參考劑量，答題時講得出「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」即可；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群（腎功能、孕婦、兒童）另行查核。

Myeloma 與移植

藥物／Regimen 情境 參考劑量 備註（監測、調整）
VRd 誘導（三合一標準） 每 21 天：bortezomib 1.3 mg/m² SC d1、4、8、11 + lenalidomide 25 mg PO d1–14 + dexamethasone 20 mg 於 bortezomib 當天與次日；或每 28 天 bortezomib 每週（d1、8、15）+ lenalidomide 25 mg d1–21 + dex 40 mg 每週 4–6 療程後收幹細胞；lenalidomide 依 CrCl 調（30–59：10 mg；<30：15 mg 隔日；透析 5 mg）
Dara-VRd 誘導（四合一新標準，PERSEUS） Daratumumab 1800 mg SC（或 16 mg/kg IV）每週 ×8 → 每 2 週 ×8 → 每 4 週，加在 VRd 上 首劑前 type & screen（干擾 indirect Coombs）；輸注反應前置 steroid、抗組織胺；帶狀皰疹與感染預防
VCd（CyBorD） 腎功能差或不宜 IMiD Bortezomib 1.3 mg/m² SC 每週 + cyclophosphamide 300 mg/m² PO d1、8、15、22 + dex 40 mg 每週，每 28 天 不需依腎功能調 bortezomib
Bortezomib 操作 所有含 bortezomib regimen SC 優於 IV；每週一次優於一週兩次；PN ≥ grade 2 減至 1.0 mg/m²、grade 3 停藥至恢復再 0.7 mg/m² 常規 acyclovir 400 mg bid（或 valacyclovir 500 mg 每日）預防帶狀皰疹，持續至停藥後 ≥6 週
幹細胞動員 Auto-HCT 前 G-CSF 10 μg/kg/day SC ×4–5 天後 apheresis；收集不足加 plerixafor 0.24 mg/kg SC 於採集前約 11 小時（CrCl ≤50：0.16 mg/kg） 目標 ≥2×10⁶（理想 4–6×10⁶；tandem 約加倍）CD34+ cells/kg；lenalidomide 用 >4 療程動員較差
Melphalan Auto-HCT conditioning 200 mg/m² IV d−2（或 d−1）；>70 歲或 CrCl <60 減為 140 mg/m² 黏膜炎（口含冰塊）；沒有 donor、沒有 GVHD
Lenalidomide 維持 移植後標準 10 mg PO 每日 d1–28 連續（耐受可升 15 mg），用至惡化或不耐 續發性癌症監測；血栓預防 aspirin 81–100 mg（補充）；CrCl 調整
Thalidomide 維持 無法取得或不耐 lenalidomide 50–100 mg PO 睡前 周邊神經病變、致畸胎（避孕）、便秘、嗜睡
高危 SMM 提早介入 2/20/20 ≥2 項 Lenalidomide 25 mg d1–21 + dex 20 mg d1–4、12–15 ×9 療程 → lenalidomide 10 mg 維持至 2 年（QuiRedex）；或 daratumumab 1800 mg SC 每週 ×8 → q2w ×16 週 → q4w 至 39 療程（AQUILA） 低／中危：觀察，每 3–6 個月追 M 蛋白、Hb、Cr、sFLC
支持性治療（補充） 所有活動性 MM Zoledronic acid 4 mg IV 每 3–4 週（CrCl 30–60 減量；<30 改 denosumab 120 mg SC q4w）；補鈣、vit D；牙科評估（ONJ） 補充：IMiD 期間 VTE 預防 aspirin，高風險改 LMWH／DOAC
Dara-Rd 移植不適合一線（MAIA） Daratumumab 同上 + lenalidomide 25 mg d1–21 + dex 40 mg 每週，每 28 天至惡化 補充：MAIA 5 年 OS 66% vs 53%（HR 0.66）；老年 frail 者 lenalidomide、dex 減量
Isatuximab Isa-VRd（IMROZ，移植不適合）／Isa-KRd（IsKia）／Isa-Pd（補充） 10 mg/kg IV 每週 ×4 → 每 2 週 補充：同 anti-CD38 注意事項（血型干擾、輸注反應、感染）
Carfilzomib KRd 誘導、Kd／DKd 復發（補充） 20 mg/m² d1、2 起始 → 27 mg/m² 一週兩次（KRd）；或 56 mg/m² d1、2、8、9、15、16（Kd／DKd）；或 70 mg/m² 每週 d1、8、15 補充：心衰竭、高血壓、腎損傷；輸液；不需為腎功能調整
Pomalidomide 復發（Pd、PVd、DPd、belantamab-Pd） 4 mg PO d1–21 每 28 天 + dex 40 mg 每週（>75 歲 20 mg） 補充：血栓預防；依肝腎功能調整
Belantamab mafodotin 1 線以上復發（DREAMM-7 與 Vd；DREAMM-8 與 Pd，補充） 2.5 mg/kg IV q3w（+Vd，8 療程後 1.9 mg/kg）；1.9 mg/kg q4w（+Pd） 補充：眼毒性（keratopathy、視力模糊）每劑前眼科檢查、依分級延遲或減量；PFS HR 0.41、OS HR 0.58（DREAMM-7）
Teclistamab（BCMA×CD3） Triple-class exposed，≥3 線（MajesTEC-1，補充） Step-up 0.06 → 0.3 mg/kg SC → 1.5 mg/kg 每週；≥CR 持續 6 個月可改每 2 週 補充：CRS 72%（多 G1–2）、ICANS；首劑住院 48 小時；感染是主要死因 → IVIG（IgG <400）、PJP／HSV 預防；elranatamab 12 → 32 → 76 mg SC 每週 ×6 療程後 q2w
Talquetamab（GPRC5D×CD3） Triple-class exposed，BCMA 治療後亦可（MonumenTAL-1，補充） Step-up 0.01 → 0.06 mg/kg → 0.4 mg/kg SC 每週或 0.8 mg/kg 每 2 週 補充：皮膚／指甲、味覺障礙、體重減輕（非 BCMA 標靶，可接在 BCMA 之後）
CAR-T（BCMA） 1 線以上復發（CARTITUDE-4 cilta-cel）；2 線以上（KarMMa-3 ide-cel）（補充） Lymphodepletion fludarabine 30 mg/m² + cyclophosphamide 300 mg/m² d−5～−3；cilta-cel 0.75×10⁶ CAR+ cells/kg；ide-cel 300–460×10⁶ cells 補充：CRS、ICANS、延遲性神經毒性（parkinsonism）、HLH、長期血球低下；cilta-cel PFS HR 0.26、OS HR 0.55；ide-cel PFS HR 0.49