Lymphoma 治療線與流程
Malignancy 部分的口試重點不是背分類系統，而是能不能把治療流程從頭到尾講一遍，並解釋每個決策點為什麼這樣選。下面這個「四層決策骨架」不是 lymphoma 專屬，myeloma 和 AML/MDS/CML 的治療線問題都套同一套骨架。
診斷標準每一組先講第一性原理（這套標準為什麼長這樣），再列切點；WHO 2022 與 ICC 2022 有差異時並列。與 A4 手冊 的診斷標準總表同源。
第一性原理 Lymphoma 的診斷必須證明兩件事：①單株性（是腫瘤不是反應）、②細胞來源與分化階段（對應哪一種正常 B／T 細胞＝亞型）。②要看組織架構（濾泡、套區、邊緣區、瀰漫）加 IHC／flow／分子，所以一定要切片。分期與反應回答第三件事：③病侵犯到哪裡、治療後還剩多少，決定治療強度與療程。
| 步驟 | 要什麼 | 為什麼（證明哪一件） |
|---|---|---|
| 取材 | Excisional biopsy（首選）或足量 image-guided core＋同時送 flow；FNA 單獨不足以診斷（ASCP/CAP 2021 強建議；NCCN、ESMO） | ②：FNA 只有散細胞，看不到結構（濾泡 vs 瀰漫、套區、RS 細胞周圍背景）；FL 轉型的大細胞區也可能被抽漏 |
| 單株性 | Flow：κ／λ 限制（B）、T 細胞抗原缺失；必要時 IG／TCR 基因重組 PCR | ①：多株＝反應性增生 |
| 系列與階段 | IHC：CD20／PAX5（B）、CD3（T）、CD10／BCL6（生發中心）、MUM1、CD5、cyclin D1、CD30、Ki-67 | ②：免疫表型＝正常對應細胞的指紋 |
| 分子 | FISH：MYC、BCL2、BCL6、CCND1、t(11;18)；NGS：MYD88、TP53 | ②＋預後：有些亞型由基因定義（HGBL、MCL、Burkitt） |
分期與反應（Lugano 2014，Cheson JCO 2014）
Section titled “分期與反應（Lugano 2014，Cheson JCO 2014）”| 項目 | 定義 | 為什麼（證明哪一件） |
|---|---|---|
| 分期（Ann Arbor 修訂） | I：單一淋巴區或單一結外病灶；II：橫膈同側 ≥2 區；III：橫膈兩側，或橫膈上＋脾；IV：非鄰接的結外侵犯。扁桃環、脾算淋巴組織 | ③：局限（I–II）vs 廣泛（III–IV）＝治療療程與是否放療 |
| E | 由淋巴結直接延伸到鄰近結外器官、可包進同一放療野；只用於 I–II，IV 不加 E | ③：可一野照到＝仍是局限病 |
| Bulky | HL：單一腫塊 ≥10 cm，或 CT 任一椎體高度 >1/3 胸廓直徑；NHL 無驗證切點（DLBCL 建議 6–10 cm、FL 6 cm），記錄最長徑即可，廢除「X」 | ③：bulky 讓 II 期被當廣泛期治療或加放療（HL、NHL 依組織型與預後因子） |
| B 症狀 | 不明原因發燒 >38°C、浸濕的盜汗、6 個月內體重減輕 >10%；Lugano 只在 HL 保留 A／B 字尾 | ③：HL 早期 unfavorable 的分層因子；NHL 不影響分期 |
| PET-CT 分期 | FDG-avid 淋巴瘤（HL、DLBCL、FL 多數）一律用 PET-CT；CLL、SLL、MZL 等非嗜 FDG 用 CT | ③：看得到代謝活性＝看得到病灶 |
| 骨髓切片 | HL：PET-CT 後不需要；DLBCL：PET 骨髓陽性即 IV 期，可省；PET 陰性而結果會改變處置（找 discordant 惰性組織）才做；FL、MCL 仍需要 | ③：PET 對局灶骨髓敏感，但漏掉低量瀰漫浸潤（10–20%）；惰性病 PET 不敏感 |
| Deauville 5 分 | 1 無攝取；2 ≤縱膈血池；3 >縱膈、≤肝；4 中度 >肝；5 明顯 >肝或新病灶 | ③：以體內參考組織校正，跨機器可比 |
| 反應判讀 | CMR＝1–3（interim 與 EOT 皆是，有殘存腫塊亦可）；4–5 且較 baseline 下降＝PMR（EOT 為殘存病灶）；4–5 上升或新病灶＝PMD | ③：代謝消失＝活腫瘤消失；降階試驗會把 3 分算不足（避免治療不足） |
容易被電：把 B 症狀講成 NHL 分期字尾（Lugano 只 HL 保留）；說「PET 時代全部不用骨穿」（FL、MCL 仍要）；「FNA 看到單株 B 就能開化療」（分不出亞型＝選不了方案）。
重要亞型：定義性特徵（WHO-HAEM5 2022 vs ICC 2022）
Section titled “重要亞型：定義性特徵（WHO-HAEM5 2022 vs ICC 2022）”| 亞型（正常對應細胞） | 定義性特徵（兩者相同處） | WHO-HAEM5 | ICC 2022 | 為什麼（證明哪一件） |
|---|---|---|---|---|
| DLBCL, NOS（生發中心或活化 B） | 大 B 細胞瀰漫生長；COO 用 Hans：CD10 ≥30% → GCB；CD10−、BCL6+、MUM1 ≥30% → non-GCB（與 GEP 一致性 72–86%） | 建議報告 COO | 相同 | ②：分化階段＝預後與藥物敏感度不同（ABC 對 Pola 獲益較大） |
| HGBL 雙重打擊（生發中心 B） | FISH 需同時 MYC＋BCL2 重組；形態可大細胞到 blastoid | DLBCL/HGBL-MYC/BCL2；MYC/BCL6 移除，依形態歸 DLBCL NOS 或 HGBL NOS | HGBCL with MYC and BCL2；MYC/BCL6 保留為暫定實體 | ②＋預後：分子定義，形態看不出，所以反應差要補 FISH |
| FL（生發中心 B） | 濾泡結構、CD10+ BCL6+ BCL2+；t(14;18) 約 85%；十二指腸型、兒童型兩者同 | 取消分級：classic FL（舊 1–3A）、FLBL（取代 3B）、uncommon features | 保留 1–2／3A／3B | ②：3B／FLBL 多無 BCL2 重組、行為如 DLBCL；1–3A 分級重現性差 |
| MCL（套區 B） | CD5+ CD23− cyclin D1+、t(11;14) ≥95%；SOX11+（conventional）；cyclin D1 陰性 MCL：CCND2／CCND3 重組、仍 SOX11+；in situ mantle cell neoplasm | 相同 | 相同 | ②：cyclin D1 是 CD5+ 小 B 細胞與 CLL 分家的關鍵；leukemic non-nodal MCL＝SOX11−、Ki-67 低、惰性 |
| MZL（邊緣區 B） | 三型：結外 MALT、nodal、splenic；CD5− CD10− CD23−；胃 MALT t(11;18) BIRC3::MALT1 → 除菌無效 | 另列兒童 nodal、原發皮膚 MZL | 三型為主 | ②：排除法（非 CLL、MCL、FL）；MYD88 L265P 陽性指向 LPL 而非 MZL |
| Burkitt（生發中心 B） | IG::MYC、t(8;14)；CD10+ BCL6+ BCL2−；Ki-67 ~100%（>95%）、starry sky | 依 EBV+／EBV− 分型；11q 異常者＝HGBL with 11q aberration | TdT+ 者歸 B-LBL with MYC | ②：MYC 驅動＝極高增殖＝需高強度化療與腫瘤溶解預防 |
| cHL（生發中心 B，B 程式失去） | HRS 細胞 CD30+、CD15+（75–85%）、CD20−或弱、PAX5 弱、CD45−、OCT2／BOB1 喪失、MUM1+；背景大量反應性細胞 | 相同 | 相同 | ①②：腫瘤細胞 <1%，flow 抓不到，只能靠組織看 |
| NLPHL（生發中心 B） | LP 細胞 CD20+、CD45+、OCT2／BOB1+、CD30−、CD15− | 保留 NLPHL | 改名 NLPBL（B 細胞淋巴瘤），分 grade 1／2（Fan pattern） | ②：保有完整 B 程式＝更接近 THRLBCL，治療可用 rituximab |
| PTCL | PTCL NOS＝排除診斷；TFH 來源需 CD4＋TFH 標記（PD1、ICOS、CXCL13、CD10、BCL6）；ALCL：CD30 強且均勻，ALK+／ALK−（DUSP22 預後爭議、TP63 差） | nodal TFH cell lymphoma（AI／follicular／NOS）；≥2 個 TFH 標記 | follicular helper T-cell lymphoma；建議五標記全做 | ①：T 細胞無輕鏈，要 TCR 重組或抗原缺失；②：CD30 決定 BV-CHP |
CLL／SLL／MBL（iwCLL 2018，Hallek Blood 2018；WHO-HAEM5 與 ICC 相同）
Section titled “CLL／SLL／MBL（iwCLL 2018，Hallek Blood 2018；WHO-HAEM5 與 ICC 相同）”| 實體 | 標準 | 為什麼（證明哪一件） |
|---|---|---|
| CLL | 周邊單株 B ≥5×10⁹/L 持續 ≥3 個月；flow：CD5+ CD19+ CD23+ CD200+、CD20／CD79b／sIg 弱且 κ 或 λ 限制、FMC7−、CD10−；骨髓浸潤造成血球低下即可診斷，不論數目 | ①：輕鏈限制；②：CD5+CD23+CD200+＝CLL，CD200−、cyclin D1+ 轉向 MCL；數目＋持續時間排除反應性 |
| MBL | 單株 B <5×10⁹/L，無淋巴結、器官腫大、血球低下；low-count <0.5（幾乎不進展）、high-count 0.5–<5（每年 1–2% 進展到需治療的 CLL）；WHO5 另分 CLL 型、non-CLL 型 | ①有、但③負荷未達疾病門檻＝癌前狀態，追蹤不治療 |
| SLL | 淋巴結及／或脾腫大、單株 B <5×10⁹/L、無血球低下；需淋巴結切片確認 | ②同 CLL，③差在病灶位置（組織為主） |
| B-PLL | WHO5 刪除（歸 CLL prolymphocytic progression、leukemic MCL、SBLPN）；ICC 保留（prolymphocytes >55%） | ②：先排除 MCL 與 CLL 進展 |
| 治療指徵（任一） | 進行性骨髓衰竭（Hb <10 g/dL、plt <100×10⁹/L）；脾 ≥6 cm 肋下或進行性；淋巴結 ≥10 cm 或進行性；2 個月增加 ≥50% 或 LDT <6 個月（單用 LDT 時起始 ALC 需 >30×10⁹/L）；類固醇反應差的 AIHA／ITP；有症狀的結外侵犯；全身症狀：6 個月體重減 ≥10%、ECOG ≥2 疲倦、>38.0°C ≥2 週、盜汗 ≥1 個月（排除感染） | ③：治療時機看負荷與症狀；單純 ALC 高、TP53 或 IGHV 未突變不是指徵 |
| 分期 | Rai 0–IV（淋巴球增多→淋巴結→肝脾→Hb <11→plt <100）；Binet A／B（<3 或 ≥3 區）／C（Hb <10 或 plt <100） | ③：血球低下代表骨髓被取代，預後最差 |
口試怎麼講：「診斷先證明單株、再證明是哪一種細胞，所以要切片；分期決定打多強；CLL 則是先問 iwCLL 指徵，不是看到就治。」容易被電：NLPBL 是 ICC 的名字（WHO5 仍叫 NLPHL）；WHO5 移除的是 MYC/BCL6 雙重打擊，不是 MYC/BCL2。
成人常規參考劑量，用來答「數量級、途徑、頻率、要監測什麼」；實際處方以仿單、健保規定與最新指引為準，特殊族群另行查核。與 A4 手冊 的劑量總表同源。
| 藥物／Regimen | 情境 | 參考劑量 | 備註（監測、調整） |
|---|---|---|---|
| R-CHOP | DLBCL 一線，每 21 天 ×6（限局期 3–4 ± RT） | Rituximab 375 mg/m² d1、cyclophosphamide 750 mg/m² d1、doxorubicin 50 mg/m² d1、vincristine 1.4 mg/m²（上限 2 mg）d1、prednisone 100 mg（或 40 mg/m²）d1–5 | 心臟 EF 基準；HBV 篩檢（HBsAg／anti-HBc）帶原者 entecavir 預防至結束後 12 個月；TLS；G-CSF ≥65 歲 |
| Pola-R-CHP | IPI 2–5 DLBCL 一線（POLARIX，補充） | Polatuzumab vedotin 1.8 mg/kg d1 取代 vincristine，其餘同 R-CHOP ×6，再 R ×2 | 補充：周邊神經病變；PFS 獲益、OS 未達差異 |
| R-ICE | 二線 salvage，每 21 天 ×2–3 後收幹細胞 | R 375 d1；ifosfamide 5 g/m² 24 h 持續輸注 d2 + mesna；carboplatin AUC 5（上限 800 mg）d2；etoposide 100 mg/m² d1–3 | ORR 約 64%（CORAL）；腎功能、出血性膀胱炎 |
| R-DHAP | 二線 salvage | R 375 d1；dexamethasone 40 mg d1–4；cytarabine 2 g/m² q12h ×2 d2；cisplatin 100 mg/m² 24 h d1 | ORR 約 63%（CORAL）；腎毒性、小腦毒性，>65 歲 cytarabine 減量 |
| R-GDP | 二線 salvage（腎功能較差、門診可行） | R 375 d1；gemcitabine 1000 mg/m² d1、8；dexamethasone 40 mg d1–4；cisplatin 75 mg/m² d1 | ORR 約 45%（LY.12）；毒性最輕，非劣於 DHAP |
| Auto-HCT conditioning | Salvage 有反應（化療敏感） | BEAM：carmustine 300 mg/m² d−6、etoposide 200 mg/m² d−5～−2、cytarabine 200 mg/m² bid d−5～−2、melphalan 140 mg/m² d−1 | 補充：只有約半數走到移植 |
| CAR-T | 早期復發（≤12 個月）或三線 | Lymphodepletion fludarabine 30 mg/m² + cyclophosphamide d−5～−3（axi-cel 500、liso-cel 300 mg/m²）；axi-cel 2×10⁶ CAR+ cells/kg（上限 2×10⁸）；liso-cel 1×10⁸ | CRS（tocilizumab 8 mg/kg）、ICANS（dexamethasone）；BELINDA（tisa-cel）未顯示優勢，效益依產品 |
| Polatuzumab-BR | R/R DLBCL 不適合移植 | Pola 1.8 mg/kg + bendamustine 90 mg/m² d1–2 + R 375 d1，每 21 天 ×6 | 藥證 vs 健保給付條件不一定一致（例如移植後資格） |
| Bispecific antibody | 三線以上（補充） | Glofitamab：obinutuzumab 1000 mg 前置 d1 → 2.5 mg d8 → 10 mg d15 → 30 mg q3w 共 12 療程；epcoritamab 0.16 → 0.8 → 48 mg SC 每週 → 每 2 週 → 每 4 週 | 補充：step-up 減 CRS；首劑住院觀察 |
| Glofitamab + GemOx | R/R DLBCL 不適合移植二線（STARGLO，補充） | Glofitamab step-up 同上 + gemcitabine 1000 mg/m² + oxaliplatin 100 mg/m² d1 q21d ×8，再 glofitamab 單藥至 12 療程 | 補充：OS 25.5 vs 12.9 個月（HR 0.62）；FDA 2025-07 CRL |
| Nivolumab-AVD | Advanced cHL 一線（S1826，補充） | Nivolumab 240 mg IV d1、15 + doxorubicin 25、vinblastine 6、dacarbazine 375 mg/m² d1、15，每 28 天 ×6 | 補充：免疫相關 AE（甲狀腺、皮疹、肝）；BV-AVD 為 BV 1.2 mg/kg d1、15 加 G-CSF；R/R cHL 用 pembrolizumab 200 mg q3w（KEYNOTE-204） |
| BTKi | MCL（一線加 BR、R/R）、CLL（一線或 R/R）、WM | Ibrutinib 560 mg（MCL）／420 mg（CLL）每日；acalabrutinib 100 mg bid；zanubrutinib 160 mg bid；pirtobrutinib（非共價，cBTKi 失敗後）200 mg 每日 | 心房顫動、出血、高血壓以 ibrutinib 最多；ALPINE：zanubrutinib PFS 優於 ibrutinib；ECHO：acalabrutinib + BR（MCL ≥65 歲） |
| Venetoclax + obinutuzumab | CLL 一線固定療程 12 個月（CLL14／CLL13） | Obinutuzumab 1000 mg C1 d1（100 + 900）、8、15，C2–6 d1；venetoclax 自 C1 d22 起 20 → 50 → 100 → 200 → 400 mg 每週爬升，400 mg 每日至 C12 | TLS 風險分層（淋巴結 ≥10 cm、或 ≥5 cm + ALC ≥25k 為高危 → 住院爬升）；CLL14 6 年 PFS 53% vs 22% |
| BR | FL／MZL 一線（符合 GELF） | Bendamustine 90 mg/m² d1–2 + R 375 d1，每 28 天 ×6 | 血液毒性較 R-CHOP 輕；淋巴球低下 → PJP／HSV 預防；R 維持 375 mg/m² 每 8 週 ×2 年（補充） |
| R-CHOP（FL） | 高腫瘤負荷或疑 transformation | 同 DLBCL 劑量 ×6 | GELF：腫塊 ≥7 cm、≥3 處 ≥3 cm、B 症狀、脾腫大、壓迫、積液、血球低下、leukemic phase（LDH／β2M 屬後來修訂版） |
推理架構：任何 malignancy 治療決策的四層骨架
Section titled “ 推理架構：任何 malignancy 治療決策的四層骨架”- 診斷/分期先確認：分期、風險分數（如 lymphoma 的 IPI）決定起手治療強度，這一層做錯後面全部推翻。
- 一線治療依風險分層選：不是所有病人打同一種藥，依分層結果選對應強度的 regimen。
- 治療反應不理想時，先問「診斷有沒有錯」，再問「要不要換藥」：這是最容易被漏掉、也是考官最愛設計的陷阱——尤其當風險分數不支持「治療效果差」這個結果時（分數低、分期不晚，卻沒達到 CR），第一反應不該是換藥，而是回頭質疑診斷本身：病理有沒有漏看更 aggressive 的成分？要不要補做 FISH 排除 double/triple-hit？
- 後線治療要同時考慮兩件事：療效證據 + 給付限制：講新藥角色（CAR-T、bispecific antibody、ADC）只丟藥名不夠，要主動點出「藥證核准」跟「健保給付條件」不一定一致——例如某些藥物在已做過 auto-transplant 的病人身上可能不符合健保使用資格，這種細節是加分點。
DLBCL 一路到後線，每一線靠什麼決定（對應四層骨架、Q1–Q4）
| 治療線 | 決策依據 | 一定要主動講出來的重點 |
|---|---|---|
| 一線 | 分期＋IPI risk score 決定起手治療強度（骨架第一、二層） | 不是所有病人打同一種 regimen；題目給「分數不高、分期不晚」常是後續劇情的伏筆 |
| 反應不理想（PR 未達 CR） | 先問「診斷有沒有錯」，再問「要不要換藥」（骨架第三層） | 回頭 review 病理是否為更 aggressive 亞型、補做 FISH 排除 double/triple-hit；PR 在決策上視為 refractory disease |
| 二線 | 復發時間點（12 個月）分流（骨架第二層延伸） | CAR-T 或挽救化療＋auto-PBSCT 兩條路，先講分岔點再展開細節 |
| 三線以後 | 療效證據＋健保給付限制（骨架第四層） | CAR-T、bispecific antibody、ADC（如 polatuzumab）；主動點出「藥證核准 ≠ 健保給付」，例如做過 auto-transplant 可能不符給付資格 |
二線那個分岔點怎麼走（對應 Q3）
| 情境 | 走哪條路 | 支持證據（實驗 vs 對照） | 講的時候要補的限定 |
|---|---|---|---|
| 早期復發（一線後 12 個月內復發或未達 CR）且適合 CAR-T | 直接進入 CAR-T，取代「先化療、再移植」 | ZUMA-7（axi-cel vs salvage+auto-HCT）：EFS HR 0.40，OS HR 0.73（4 年 OS 54.6% vs 46%，NEJM 2023）；TRANSFORM（liso-cel）：EFS 中位 29.5 vs 2.4 個月，HR 0.375，OS 未顯著（66% 交叉） | 效益是特定產品才有：BELINDA（tisagenlecleucel）EFS HR 1.07 陰性——主因是設計（12 週終點、允許 bridging 化療），結論只是 tisa-cel 沒有二線適應症 |
| 較晚復發（超過 12 個月）且適合移植 | 挽救性化療誘導緩解 → auto-HCT | CORAL、LY.12 | 治療階段就要評估收 stem cell；只有大約一半病人反應夠好而真正走到移植 |
| 不適合 CAR-T／移植（年齡、共病、器官功能） | 非強化方案：liso-cel（PILOT，CR 54%）；glofitamab + GemOx；mosunetuzumab + polatuzumab；Pola-BR；tafasitamab + lenalidomide；loncastuximab + R | STARGLO（Glofit-GemOx vs R-GemOx）：OS 25.5 vs 12.9 個月，HR 0.62（Lancet 2024）；SUNMO（Mosun-Pola vs R-GemOx）：PFS 11.5 vs 3.8 個月，HR 0.41（JCO 2025）；LOTIS-5（Lonca-R vs R-GemOx）：PFS HR 0.73 | STARGLO 是第一個 bispecific 合併化療贏 OS 的 phase 3，但 FDA 2025 年 7 月以美國族群代表性不足發 CRL；台灣核准與健保給付另查 |
挽救性化療 regimen 與反應率，不能只說「二線化療」（對應 Q3 第二步）
| Regimen | 組成 | 試驗中的 ORR |
|---|---|---|
| R-ICE | rituximab + ifosfamide + carboplatin + etoposide | CORAL 64% |
| R-DHAP | rituximab + dexamethasone + high-dose cytarabine + cisplatin | CORAL 63%；LY.12 的 (R)-DHAP 44% |
| R-GDP | rituximab + gemcitabine + dexamethasone + cisplatin | LY.12 的 (R)-GDP 45%（非劣、毒性最輕） |
| 整體概念 | 依方案與研究不同 | 大約四到六成五，別隨口講「六到七成」 |
近三年關鍵試驗：口試要講得出「對照組是誰、贏了哪個終點」（對應 Q1、Q3、Q4 與 Hodgkin／MCL 延伸）
| 情境 | 試驗（年） | 實驗 vs 對照 | 主要終點 | OS | 口試怎麼講 |
|---|---|---|---|---|---|
| DLBCL 一線、IPI 2–5 | POLARIX（NEJM 2022；5 年 JCO 2025） | Pola-R-CHP vs R-CHOP | 5 年 PFS 64.9% vs 59.1%，HR 0.77 | 82.3% vs 79.5%，HR 0.85，無差異 | 「PFS 獲益、OS 沒差；ABC 亞型與 IPI 3–5 獲益較明顯；FDA 適應症限 IPI ≥2。」 |
| DLBCL 一線、高風險 | frontMIND（Lancet 2026） | Tafasitamab + lenalidomide + R-CHOP vs R-CHOP | PFS HR 0.75（2 年 71.1% vs 62.9%） | 未成熟 | 「第一個在高風險 DLBCL 贏過 R-CHOP 的雙盲 phase 3，但毒性與致死 AE 增加、尚未核准。」 |
| DLBCL 早期復發、適合 CAR-T | ZUMA-7（NEJM 2022；OS 2023） | Axi-cel vs salvage + auto-HCT | EFS HR 0.40 | HR 0.73（4 年 54.6% vs 46%） | 「唯一有 OS 獲益的二線 CAR-T 試驗。」 |
| DLBCL 早期復發、適合 CAR-T | TRANSFORM（3 年 JCO 2025） | Liso-cel vs SOC | EFS 29.5 vs 2.4 個月，HR 0.375 | HR 0.76，未顯著 | 「EFS 大贏，OS 沒顯著是因為 66% 對照組交叉。」 |
| DLBCL 二線、不適合移植 | STARGLO（Lancet 2024） | Glofitamab + GemOx vs R-GemOx | 主要終點即 OS | 25.5 vs 12.9 個月，HR 0.62 | 「第一個 bispecific 加化療贏 OS，但 FDA 2025-07 發 CRL。」 |
| DLBCL 二線、不適合移植 | SUNMO（JCO 2025） | Mosunetuzumab + polatuzumab vs R-GemOx | PFS 11.5 vs 3.8 個月，HR 0.41 | 未查到 | 「chemo-free、CRS 極低，2 年 PFS 翻倍。」 |
| DLBCL 三線以上 | EPCORE NHL-1（3 年）；NP30179 | Epcoritamab／glofitamab 單臂 | CR 39–41%；CR 者中位持續 36 個月（epcor） | 中位 OS 約 1 年（glofit） | 「bispecific 的價值在 CR 者的持久緩解；EPCORE DLBCL-1 對化療免疫 PFS HR 0.74 但 OS HR 0.96 未達。」 |
| CAR-T 與 bispecific 的順序 | 真實世界（Blood Adv 2025） | CAR-T 失敗後用 bispecific | ORR 43%、PFS 2.8 個月 | — | 「先 CAR-T 再 bispecific：bispecific 失敗不損 CAR-T，反過來會。」 |
| FL 一線 | StiL／BRIGHT；GALLIUM（7 年 2023）；PRIMA（10 年）；RELEVANCE（6 年） | BR vs R-CHOP；O-chemo vs R-chemo；R 維持 vs 觀察；R² vs R-chemo | BR PFS 69.5 vs 31.2 個月，HR 0.58；GALLIUM 7 年 PFS 63.4% vs 55.7%；PRIMA PFS 10.5 vs 4.1 年，HR 0.61；RELEVANCE 6 年 PFS 60% vs 59% | 全部無差 | 「FL 一線至今沒有任何 RCT 贏 OS；選 BR 是因為毒性，維持只贏 PFS，R² 是不輸不是更好。」 |
| FL 復發（≥1 線後） | AUGMENT（5 年 2026）；inMIND（Lancet 2026；FDA 2025-06）；EPCORE FL-1（Lancet 2026；FDA 2025-11） | R² vs R；tafasitamab + R² vs R²；epcoritamab + R² vs R² | AUGMENT PFS HR 0.50；inMIND PFS 22.4 vs 13.9 個月，HR 0.43；EPCORE FL-1 ORR 95% vs 79%，PFS HR 0.21 | AUGMENT OS HR 0.59；其餘未成熟 | 「二線骨幹是 R²，2025 起在上面加 tafasitamab 或 epcoritamab 都有 phase 3。」 |
| FL 三線以後 | GO29781（mosunetuzumab 3 年）；EPCORE NHL-1；ZUMA-5（5 年 2025）；ELARA；ROSEWOOD | 單臂為主；ROSEWOOD：zanubrutinib + O vs O | Mosun CR 60%、DOR 35.9 個月；epcor CR 62.5%；axi-cel 中位 PFS 62.2 個月；tisa-cel CR 68%、G3 CRS 0%；ROSEWOOD PFS 28.0 vs 10.4 個月，HR 0.50 | — | 「單臂數字不能互比；POD24（約 19%，5 年 OS 50% vs 90%）這群優先 bispecific／CAR-T，不要再打 BR。」 |
| CLL 一線、fit、無 TP53 | CLL13／GAIA（NEJM 2023；4 年）；AMPLIFY（NEJM 2025；FDA 2026-02）；CLL17（NEJM 2026）；E1912 | VenO／GIV／VenR vs FCR／BR；AV／AVO vs FCR／BR；固定療程 VenO／VI vs 持續 ibrutinib；IR vs FCR | CLL13 4 年 PFS VenO 81.8%（HR 0.47）、GIV 85.5%（HR 0.30）vs 62.0%，VenR 無顯著；AMPLIFY 36 個月 PFS 76.5%／83.1% vs 66.5%；CLL17 3 年 PFS 81.1%／79.4%／81.0% 非劣 | E1912 OS HR 0.47 | 「FCR 退場；固定療程跟持續 BTKi 療效相當，差別是能不能停藥；VenO 才是 venetoclax 的正確搭檔，VenR 只在 R/R。」 |
| CLL 一線、老年／共病 | CLL14（6 年 2024）；SEQUOIA（5 年 2025）；ELEVATE-TN（6 年 2025） | VenO vs ClbO；zanubrutinib vs BR；acalabrutinib ± O vs ClbO | CLL14 中位 PFS 76.2 vs 36.4 個月，HR 0.40；SEQUOIA PFS HR 0.29；ELEVATE-TN AO 6 年 PFS 78% | CLL14 OS HR 0.69（p=.052）；ELEVATE-TN AO OS HR 0.62 | 「一年 VenO 換五年以上無病；持續 BTKi 也可以。」 |
| CLL、del(17p)／TP53 | SEQUOIA arm C（5 年）；ALPINE 亞組 | Zanubrutinib 單臂；vs ibrutinib | 5 年 PFS 70.7%、OS 82.3%；ALPINE TP53 HR 0.53 | — | 「TP53 用持續二代 BTKi；CLL13、AMPLIFY 都排除 TP53，結論不能外推。」 |
| CLL 選哪顆 BTKi | ALPINE（final 2024）；ELEVATE-RR（2021） | Zanubrutinib vs ibrutinib；acalabrutinib vs ibrutinib（R/R） | ALPINE PFS HR 0.65，AF 7.1% vs 17.0%，心因死亡 0 vs 6；ELEVATE-RR PFS HR 1.00 非劣，AF 9.4% vs 16.0% | ALPINE OS HR 0.77，未顯著 | 「只有 ALPINE 是優越，ELEVATE-RR 是非劣；心血管共病避開 ibrutinib。」 |
| CLL 復發 | MURANO（7 年 2025）；BRUIN CLL-321（JCO 2025；FDA 2025-12）；TRANSCEND CLL 004（FDA 2024） | VenR 固定 2 年 vs BR；pirtobrutinib vs IdelaR／BR；liso-cel 單臂 | MURANO PFS 54.7 vs 17.0 個月；pirtobrutinib PFS 14.0 vs 8.7 個月，HR 0.54；liso-cel CR 18% | MURANO 7 年 OS 69.6% vs 51.0% | 「cBTKi 後的順序：非共價 BTKi → CAR-T；venetoclax 可以再用（再治療 ORR 72%）。」 |
| Hodgkin advanced 一線 | SWOG S1826（NEJM 2024；FDA 2026-03） | Nivolumab-AVD vs BV-AVD | 2 年 PFS 92% vs 83%，HR 0.42 | 未成熟 | 「N-AVD 取代 BV-AVD，老年耐受特別好。」 |
| Hodgkin advanced（歐洲） | GHSG HD21（Lancet 2024） | BrECADD vs eBEACOPP | 4 年 PFS 94.3% vs 90.9%，HR 0.66；morbidity 42% vs 59% | 98.6% vs 98.2% | 「不只非劣還優越，且毒性低。」 |
| Hodgkin R/R | KEYNOTE-204（Lancet Oncol 2021） | Pembrolizumab vs BV | PFS 13.2 vs 8.3 個月，HR 0.65 | 未達差異 | 「復發先 checkpoint inhibitor。」 |
| MCL 年輕 | TRIANGLE（Lancet 2024；2026 更新） | 化療+ASCT（A）vs +ibrutinib（A+I）vs ibrutinib 無 ASCT（I） | 4 年 FFS 70% / 82% / 81%；A+I vs I HR 0.86 | 81% / 88% / 90% | 「含 ibrutinib 時加 ASCT 沒有額外好處，只加毒性。」 |
| MCL 老年 | ECHO（JCO 2025；FDA 2025-01） | Acalabrutinib + BR vs BR | PFS 66.4 vs 49.6 個月，HR 0.73 | HR 0.86，未顯著 | 「老年一線 BR 加 acalabrutinib；SHINE（ibrutinib）雖 PFS HR 0.75 但治療期死亡多、未核准。」 |
| MCL R/R | SYMPATICO（2025） | Ibrutinib + venetoclax vs ibrutinib | PFS 31.9 vs 22.1 個月，HR 0.63；CR 54% vs 32% | HR 0.83，未顯著 | 「BTKi 加 BCL2i 贏 PFS 與 CR。」 |
| PTCL CD30+ | ECHELON-2（5 年 2022） | BV-CHP vs CHOP | PFS HR 0.70 | 5 年 70.1% vs 61.0%，HR 0.72 | 「PTCL 唯一贏 OS 的 phase 3，獲益主要在 sALCL。」 |
其他常見延伸：什麼時候才動手（對應「其他常見延伸」各條）
| 情境 | 怎麼判斷 | 處置方向 |
|---|---|---|
| Follicular lymphoma，原發腸胃道（duodenum/small intestine）、無症狀 | 侷限、低腫瘤負荷，不符合 GELF 的治療啟動標準 | Watch and wait，不必看到 lymphoma 就急著治療 |
| Follicular lymphoma，符合任一 GELF 項目（不論分期） | GELF：腫塊 ≥7 cm；≥3 處各 ≥3 cm；B symptoms；脾腫大；壓迫；肋膜積液／腹水；血球低下；leukemic phase（LDH、β2M 屬後來修訂版） | 啟動一線治療；廣泛期但低負荷、無症狀仍可 watch and wait，分岔是 GELF 而不是分期 |
| Follicular lymphoma 一線選藥 | 依年紀、共病、腫瘤負荷 | BR（bendamustine + rituximab，血液學毒性較輕，常優先）或 R-CHOP |
| Asymptomatic lymphocytosis | 先臨床、後檢驗 | 先完整 H&P 排除感染／反應性原因，再送周邊血 flow cytometry 看 CD5、CD23 判斷是否 CLL |
套用到實際問法（以 DLBCL 為例）
Section titled “套用到實際問法（以 DLBCL 為例）”Q1：給一個 DLBCL 病人的分期／IPI score，這個病人下一步治療怎麼選？
最佳答法：答題順序應該先講「分期／IPI 如何轉譯成起手治療強度」的對應邏輯，再進到實際 regimen，而不是倒過來直接背方案名稱。依照推理架構第一、二層（分期定調、風險分層選藥）作答，才能讓考官看到你是用分層邏輯在決定治療強度，而不是死記哪個分期打哪個藥。因為題目給的分期組合往往是後續劇情（治療反應不如預期）的伏筆，先把分期與預期反應的對應關係講清楚，才能在下一題自然銜接「反應不如預期」時回頭質疑診斷的邏輯，展現你把病人當一個連續病程在推理，而不是把每一題當獨立問答。
破題關鍵句
「分期跟 IPI score 不是拿來背方案名字的，是拿來決定起手治療強度的分層依據。」——先講對應邏輯，再講具體 regimen，順序不能顛倒。
擬答：
- 第一步：用分期和 IPI risk score 決定起手治療強度
- 分期、IPI score 是決定一線治療強度的依據，不是所有病人都打同一種 regimen，要依風險分層結果選對應強度的方案（套框架第一、二層）。
- 常見陷阱：題目給的分期若刻意設定成「分數不高、分期不晚」的組合，這通常不是單純在考分期判讀，而是在替後面「治療反應不理想」的橋段鋪陷阱，要留意後續劇情是否出現分數與臨床表現不相符的轉折。
追問
- 「如果打完一線治療後只有 PR、沒有達到 CR，你會怎麼想？」→ 先懷疑診斷有沒有錯，再考慮要不要換藥，見下一題。
- 「同樣的分期／風險分層決定治療強度的邏輯，換成 myeloma 或 AML 病人也適用嗎？」→ 適用，四層骨架不是 lymphoma 專屬，可對照 myeloma 篇、AML/MDS/CML 篇。
Q2：一線治療效果不理想（PR，未達 CR）時怎麼辦？
最佳答法：這題的最佳切入點是先講「為什麼要先懷疑診斷」的推理過程，再講具體要做什麼檢查，而不是一收到「PR 未達 CR」就直接列換藥選項。依照推理架構第三層，治療反應不理想時要先問「診斷有沒有錯」再問「要不要換藥」，尤其當風險分數（IPI 低、分期不晚）跟臨床結果對不上時，這個不一致本身就是要主動指出的訊號。因為考官刻意用「分數不支持效果差」這個設定製造陷阱，測試考生會不會被「治療反應不佳」這個表面訊息牽著走、直接跳去換藥，答對的人展現的是「先懷疑資料本身、再懷疑治療」的診斷推理深度，而不只是知道換藥選項有哪些。
破題關鍵句
「IPI 分數不支持治療效果差的時候，我要先回頭懷疑診斷，不是先換藥。」——一開口就點出「分數與反應對不上」才是這題真正的陷阱，不要先講換藥選項再補一句懷疑診斷。
擬答：
- 第一步：先問「診斷是不是有錯」，不要急著換藥（套框架第三層）
- 這是最容易被漏掉、也是考官最愛設計的陷阱：當 IPI 分數不支持「治療效果差」這個結果時（分數低、分期不高，卻沒有達到 CR），第一反應不該是換藥。
- 要主動講出來：回頭 review 病理診斷是否有誤，病人有沒有可能其實是更 aggressive 的 lymphoma 亞型。
- 要主動講出來：補做 FISH 排除 double/triple-hit lymphoma。
- 第二步：釐清目前反應狀態在治療決策上的意義
- 目前是 PR（未達 CR），在治療決策上通常視為 refractory disease 來處理。
- 常見陷阱：治療反應不理想時直接跳去換藥，沒有先套框架第三層想到「診斷本身可能需要重新確認」，這是考官最愛電人的點。
追問
- 「重新 review 病理跟 FISH 後，確認就是單純 DLBCL、沒有 diagnosis error，只是 PR 未達 CR，下一步治療怎麼選？」→ 視為 refractory disease，套用「復發時間點」邏輯分流，見下一題。
- 「這種『反應不理想時先懷疑診斷』的邏輯，套到 myeloma 或 AML 治療反應不佳時還適用嗎？」→ 適用，這是四層骨架第三層的通用邏輯，可對照 myeloma 篇、AML/MDS/CML 篇。
Q3：二線治療怎麼選？
最佳答法：這題最佳的作答順序是先分流「復發時間點」這個分岔點，再依分流結果分別展開兩條路徑的細節，而不是把所有二線選項（CAR-T、挽救化療、移植）混在一起講。依照推理架構第二層的風險分層邏輯延伸到二線——早期復發本身就是一個高風險特徵，直接對應到證據等級更高的 CAR-T，晚期復發則沿用傳統挽救化療加移植路徑。因為考官要看的是你有沒有掌握「復發時間點改變整個治療策略樹」這個判斷框架，而不是只會背 R-ICE、R-DHAP 這些 regimen 名字；先講分岔邏輯再講細節用藥，才能展現你是用臨床決策樹在回答，而不是背誦清單。
破題關鍵句
「決定二線策略的第一個問題不是 CAR-T 還是化療，是復發時間點在不在 12 個月內。」——先講分岔點，再展開兩條路徑的細節，不要把選項全部混在一起講。
擬答：
- 第一步：先判斷復發時間點，這會直接改變二線策略的選擇
- 如果是早期復發（一線治療後 12 個月內復發或未達 CR）且病人適合接受 CAR-T，現在的證據（ZUMA-7 用 axi-cel、TRANSFORM 用 liso-cel）支持直接進入 CAR-T 細胞治療，已經取代傳統「先化療、再移植」的舊路徑，因為這個族群走傳統路徑的預後本來就差。講得出數字更好：ZUMA-7 相對 salvage + auto-HCT 的 EFS HR 0.40，而且是唯一有 OS 獲益的二線 CAR-T 試驗（HR 0.73，4 年 OS 54.6% vs 46%）；TRANSFORM 的 EFS 中位 29.5 vs 2.4 個月（HR 0.375），OS 未顯著是因為 66% 對照組交叉。
- 常見陷阱：把「CAR-T 是新的二線標準」講成適用所有 CAR-T 產品——同樣設計的 BELINDA 試驗（用 tisagenlecleucel）並沒有顯示優於傳統路徑的結果，這個效益是特定產品（axi-cel、liso-cel）才有的證據，不是「只要是 CAR-T 就一定比較好」，回答時要記得加上這個限定條件。
- 如果是較晚復發（超過 12 個月），傳統路徑仍然適用：先用挽救性化療（salvage chemotherapy）誘導緩解，再評估自體移植。
- 第二步（適用於走傳統路徑的病人）：講出實際的挽救性 regimen 名字，不能只說「二線化療」
- 常見挽救性 regimen 包括 R-ICE（rituximab + ifosfamide + carboplatin + etoposide）、R-DHAP（rituximab + dexamethasone + high-dose cytarabine + cisplatin）、R-GDP（rituximab + gemcitabine + dexamethasone + cisplatin）。
- 這類挽救性化療的整體反應率（ORR）依方案與研究不同，大約落在四到六成五之間（如 CORAL 試驗中 R-ICE 64%、R-DHAP 63%；LY.12 試驗中 (R)-GDP 45%、(R)-DHAP 44%，GDP 非劣且毒性較輕），不是隨口講一個「六到七成」的高反應率就能交代過去。
- 常見陷阱：把挽救性化療的反應率講得太樂觀——實際上只有大約一半的病人能因反應夠好而真正走到自體移植這一步，另一半會因反應不足而轉向其他策略（如前面提到的第二線 CAR-T），這個「反應率不等於能移植的比例」的落差是常被忽略的細節。
- 第三步：同時評估是否要收 stem cell、準備做 auto-PBSCT
- 走傳統挽救化療路徑的病人，治療階段要主動評估病人是否適合收集 stem cell、準備自體移植（auto-PBSCT），這是二線決策裡不能漏講的一環。
- 第四步：不適合 CAR-T 也不適合移植的病人，二線走非強化方案，而且現在有 phase 3 證據
- 能拿到 CAR-T 就用 liso-cel（PILOT，CR 54%）；拿不到就用 bispecific 為主的組合：glofitamab + GemOx（STARGLO 對 R-GemOx OS 25.5 vs 12.9 個月，HR 0.62，第一個 bispecific 加化療贏 OS 的 phase 3）、mosunetuzumab + polatuzumab（SUNMO 對 R-GemOx PFS 11.5 vs 3.8 個月，HR 0.41）、或 Pola-BR、tafasitamab + lenalidomide、loncastuximab + R（LOTIS-5 PFS HR 0.73）。
- 講 STARGLO 要主動補一句：FDA 2025 年 7 月以美國族群代表性不足發 CRL、EU 已核准，台灣核准與給付另查——這正是骨架第四層「證據 ≠ 可及性」的例子。
追問
- 「為什麼 BELINDA 試驗（用 tisagenlecleucel）沒有像 ZUMA-7、TRANSFORM 一樣顯示出優於傳統路徑的結果？」→ 這是產品間證據不能互相外推的例子，不是所有 CAR-T 產品效果都一樣，回答時要分產品討論，不能一概而論。
- 「走傳統挽救化療路徑但反應不好、無法進入移植的病人，接下來怎麼辦？」→ 進入三線治療的討論，見下一題。
Q4：三線及以後的治療怎麼選？
最佳答法：這題要把「新藥角色」跟「健保給付限制」當成同一組答案裡缺一不可的兩半一起講，而不是講完藥名就停住等考官追問。依照推理架構第四層，後線治療的完整答案必須同時涵蓋療效證據與給付限制兩個面向，例如主動點出做過 auto-transplant 的病人可能不符合特定新藥的給付資格。因為只丟藥名鑑別度低（背幾個藥名不難），考官真正想確認的是你有沒有真實臨床工作中「藥證核准」與「實際能不能用到」之間有落差的意識，這才是區分「讀過文獻」跟「真的看過病人」的分水嶺。
破題關鍵句
「藥證核准跟健保給付條件不一定一樣，講新藥角色時要主動把這個落差講出來。」——講完藥名就停住等考官追問，等於把加分點讓給考官問，不如自己先講。
擬答：
- 第一步：講出後線常見的新藥角色，而且講得出各自的數字與順序（套框架第四層）
- 還沒用過 CAR-T 的病人優先 CAR-T（axi-cel、liso-cel、tisa-cel 都有三線適應症）；三個產品療效相近但毒性差很多：axi-cel CRS 88%、ICANS 52%，liso-cel CRS 43%、ICANS 21%（真實世界）。
- CAR-T 之後（或拿不到 CAR-T）用 CD20×CD3 bispecific antibody：epcoritamab（皮下，EPCORE NHL-1：CR 39–41%，CR 者中位持續 36 個月）、glofitamab（靜脈、固定 12 療程，NP30179：CR 40%）。要講順序：先 CAR-T 再 bispecific——CAR-T 失敗後 bispecific ORR 只有 43%、PFS 2.8 個月，反過來 bispecific 失敗不影響 CAR-T 反應。
- Antibody-drug conjugate：polatuzumab（Pola-BR，GO29365 對 BR OS 12.4 vs 4.7 個月）、loncastuximab（LOTIS-2 ORR 48%）；其他：tafasitamab + lenalidomide（L-MIND 5 年 CR 41%、中位 OS 33.5 個月）、BV + R2（ECHELON-3，FDA 2025）。
- Bispecific 的副作用管理是必問：CRS 多為 grade 1–2、集中在 cycle 1 的 step-up 期（epcoritamab 0.16 → 0.8 → 48 mg，高峰在第一次 full dose；glofitamab 先給 obinutuzumab 清周邊 B 細胞），grade 2 以上給 tocilizumab ± dexamethasone，神經毒性（ICANS）用類固醇、tocilizumab 無效。
- 第二步：主動點出「藥證核准」跟「健保給付條件」不一定一致
- 只丟藥名不夠，要講出藥物核准適應症和健保實際給付條件之間可能存在落差。
- 舉例：已經做過 auto-transplant 的病人，可能不符合特定新藥的健保給付資格，這種細節是加分點。
追問
- 「做過 auto-transplant 的病人，為什麼會影響到某些新藥的給付資格？」→ 這是健保給付邏輯的細節，回答方向抓住「核准≠給付」這個大方向即可，不必背哪個藥物的確切給付條件。
- 「這個『療效證據 + 給付限制』要一起講的邏輯，換成 myeloma 的後線治療（如 CAR-T、bispecific）也適用嗎？」→ 適用，四層骨架第四層同樣套用在 myeloma 篇 的後線新藥討論。
其他常見延伸
Section titled “其他常見延伸”- Follicular lymphoma
- 符合治療指徵時，常見的一線選擇是 bendamustine + rituximab（BR），或 R-CHOP（rituximab + cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone），依病人年紀、共病、腫瘤負荷（tumor bulk）決定選哪一種；BR 的血液學毒性通常較輕，是許多病人的優先選擇。
- GELF criteria（判斷何時該啟動治療的標準：腫塊 ≥7 cm、≥3 處各 ≥3 cm、B symptoms、脾腫大、壓迫症狀、肋膜積液／腹水、血球低下、leukemic phase；LDH 或 β2M 上升屬後來修訂版）建議至少知道大方向即可——核心概念是「腫瘤負荷夠大或病人有症狀，才啟動治療；否則採取 watch and wait」，分岔是 GELF 而不是分期，廣泛期但低負荷、無症狀一樣可以觀察。
- 原發腸胃道（如 small intestine）表現的預後
- 最佳答法：這題要把「表現部位」跟「治療啟動與否」串成同一個判斷邏輯來回答，不要把兩者當成無關的兩個問題分開答。依照 GELF criteria 背後「腫瘤負荷夠大或病人有症狀才啟動治療」這個核心邏輯，原發於腸胃道（尤其 duodenum/small intestine）的局部 follicular lymphoma，多半屬於腫瘤負荷低、無全身症狀的惰性族群，因為考官要聽的是你會不會把「部位侷限、無症狀」直接對應到「屬於惰性、預後好」，並主動接一句「這類病人常可以 watch and wait，不必因為看到 lymphoma 就急著治療」——這個對比（侷限型 vs. 廣泛期／有全身症狀）才是分數所在，只回答「follicular lymphoma 是惰性淋巴瘤」沒有把部位表現的意義講出來，等於沒有真正回答到題目問的東西。
破題關鍵句
「部位侷限、沒有全身症狀，這本身就是在告訴你這是可以 watch and wait 的惰性族群。」——不要只回答「follicular lymphoma 是惰性淋巴瘤」，要把部位表現直接對應到處置方向。
- 擬答： - **第一步：先定位這是哪一種臨床情境——侷限性、無症狀的腸胃道表現** - 原發於 small intestine（尤其 duodenum）的 follicular lymphoma，多半是侷限、低腫瘤負荷、無全身症狀的表現型態，屬於預後良好的族群。 - **第二步：套用 GELF criteria 的邏輯，判斷要不要啟動治療** - 這類病人通常不符合 GELF 的治療啟動標準（腫瘤體積大、多處淋巴結腫大、全身症狀、血球低下等都沒有出現），因此可以採取 watch and wait，不需要立即積極治療。 - 對比：如果是廣泛期（advanced stage）或合併全身症狀（B symptoms）的 follicular lymphoma，則屬於需要啟動治療的情境，兩者的處置邏輯完全不同，不能一概而論。追問
- 「如果同樣是原發腸胃道的 follicular lymphoma，但合併多處淋巴結腫大或 B symptoms，處置邏輯會不會改變？」→ 會，這時不符合 watch and wait 的條件，要套 GELF criteria 判斷啟動治療。
- 「如果之後真的符合 GELF 治療啟動標準，一線治療怎麼選？」→ 依年紀、共病、腫瘤負荷選 BR 或 R-CHOP，見前面「Follicular lymphoma」條目。
- WHO 分類版本間的差異
- 最佳答法：這題不用背每個版本改了哪些細項，依照「分類依據本身在演進」這條大方向回答即可，因為考官想確認的是你知不知道 lymphoma 分類系統的邏輯轉變方向，而不是考古題式的版本比較——答出「從型態學為主，走向整合分子／免疫表型／臨床特徵」這個方向就已經拿到這題的分數，再往下背版本細節是報酬遞減的準備方式。
破題關鍵句
「WHO 分類的核心變化方向是從型態學為主，走向整合分子／免疫表型／臨床特徵。」——先講方向，不要一開口就想背哪一版改了哪些細項。
- 擬答：
- 第一步：早期版本以型態學（morphology）為主要分類依據
- 早期的 WHO 分類系統主要依賴細胞形態學（morphology）來區分不同的淋巴瘤亞型。
- 第二步：2008 年之後演進為整合分子／基因特徵、免疫表現型、臨床特徵的分類架構
- 2008 年之後的版本不再單純用型態學分類，而是把分子／基因特徵（molecular/genetic features）、免疫表現型（immunophenotype）、臨床特徵（clinical features）整合進分類架構，用更全面的資訊界定疾病實體（disease entity）。
- 口試時只要能講出這個「分類依據的演進方向」，不需要逐版本背誦改了哪些細項。
- 第一步：早期版本以型態學（morphology）為主要分類依據
追問
- 「這個『整合分子特徵』的邏輯，在 double/triple-hit lymphoma 的診斷上怎麼體現？」→ 治療反應不理想時要補做 FISH 排除 double/triple-hit，正是分子特徵被整合進診斷流程的例子，見 Q2。
- 「AML 的分類系統是不是也有類似『從型態學走向分子分類』的演進？」→ 可對照 AML/MDS/CML 篇 討論。
- Asymptomatic lymphocytosis 的基本 approach
- 最佳答法：這題是在測「你會不會列出正確的第一線檢查順序」，依照「先臨床、後檢驗」的基本邏輯回答，門診發現無症狀淋巴球增多症時，第一步永遠是完整病史與理學檢查（H&P），排除感染或其他造成反應性淋巴球增多的原因，而不是一開始就跳去講 flow cytometry 的細節標記，因為這是一個相對基礎的題型，鑑別度來自於答題順序有沒有先臨床排除、再送檢驗，直接跳過 H&P 直接講 CD5/CD23 會顯得像背答案而不是真的在做臨床判斷。
破題關鍵句
「看到無症狀淋巴球增多症，第一步是完整病史與理學檢查排除反應性原因，不是直接跳去講 flow cytometry 的 CD5、CD23。」
- 擬答：
- 第一步：完整病史與理學檢查（H&P），先排除感染或其他反應性原因
- 門診發現無症狀淋巴球增多症時，先做完整病史詢問與理學檢查，排除感染、其他造成反應性淋巴球增多的常見原因。
- 第二步：送周邊血 flow cytometry，檢查 CD5、CD23 等表面標記
- 若臨床上沒有找到反應性的解釋，下一步是送周邊血 flow cytometry，檢查 CD5、CD23 等表面標記，協助判斷是否為 CLL（chronic lymphocytic leukemia）這類 clonal lymphoproliferative disorder。
- 這是一個相對基礎的題型，常被拿來測考生會不會列出正確的第一線檢查，而不是一開始就跳去講進階的分子檢測或治療。
- 第一步：完整病史與理學檢查（H&P），先排除感染或其他反應性原因
追問
- 「Flow cytometry 驗出 CD5、CD23 陽性、確診是 CLL，這個病人現在就要開始治療嗎？」→ 不一定，只看 iwCLL 活動性疾病指徵：進行性骨髓衰竭、有症狀或巨大的脾（≥6 cm）／淋巴結（≥10 cm）、淋巴球倍增時間 <6 個月、類固醇無效的 AIHA／ITP、B 症狀；單純淋巴球數高或高風險基因（TP53、IGHV 未突變）都不是指徵，CLL-IPI 是預後工具。邏輯上類似 follicular lymphoma 的 GELF criteria：低腫瘤負荷、無症狀可以觀察。
- 「真的要治了，一線怎麼選？」→ 先看 TP53／del(17p) 與共病：TP53 異常用持續二代 BTKi（zanubrutinib、acalabrutinib；SEQUOIA arm C 5 年 PFS 70.7%）；其他人固定療程 12 個月 venetoclax-obinutuzumab（CLL14 中位 PFS 76.2 vs 36.4 個月；CLL13 4 年 PFS 81.8% vs 化免疫 62.0%）或 acalabrutinib + venetoclax（AMPLIFY，FDA 2026），持續 BTKi 也可以——CLL17（NEJM 2026）證明固定療程與持續 ibrutinib 3 年 PFS 都約 80%，差別在能不能停藥與 uMRD 深度。心血管共病避開 ibrutinib（ALPINE：zanubrutinib PFS HR 0.65、AF 7.1% vs 17.0%）。FCR 已退場（E1912 OS HR 0.47）。
- 「這種『先臨床排除、再送進階檢驗』的答題順序，在其他 malignancy 的最初評估上也適用嗎？」→ 適用，這正是四層骨架第一層「診斷/分期先確認」的精神，順序錯了後面全部推翻。
相關 YouTube 影片
Section titled “ 相關 YouTube 影片”- How to Treat Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) in 2025 — OncBrothers · 21:36
- 對應四層決策骨架：兩位血液腫瘤科醫師直接討論一線到後線的實際選擇，含近年新藥的定位，比教科書式介紹更貼近口試會問的「你怎麼選」。
- Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) — Medicosis Perfectionalis · 8:21
- 補足病理與分期基礎：IPI、細胞來源分型這些一線治療決策的前置知識，八分鐘補齊。
- Lymphoma: Overview of Chimeric Antigen Receptor (CAR) T cells — Harvard Medical School Continuing Education · 6:13
- 對應二線 CAR-T 那一段：ZUMA-7／TRANSFORM 之後二線路徑改變的背景，先懂 CAR-T 的機轉與流程，才講得出為什麼它能取代傳統挽救化療加移植。
- Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) — Medicosis Perfectionalis · 8:32
- 對應「其他常見延伸」裡的無症狀淋巴球增多症：CLL 的流行病學、免疫表型（CD5／CD23）與什麼時候才需要治療，補足那一段只點到的 flow cytometry 邏輯。
- Hematological Malignancies – Part 2A: FAB Classification and Lymphomas — AMBOSS · 12:34
- 對應「WHO 分類版本差異」那段延伸：先看懂舊的 FAB 型態學分類在做什麼，才體會得到後來為什麼要改成以分子／免疫表型為主的分類架構。
- Hodgkin Lymphoma Illness Script — The Clinical Problem Solvers · 6:54
- 七分鐘的疾病輪廓速寫：本頁主軸是 DLBCL，但考官常拿 Hodgkin 來對照問，用 illness script 的格式記住它的典型病人樣貌與特徵，比背分期系統實用。
容易被電的點
Section titled “容易被電的點”- 治療反應不理想時直接跳去換藥，沒有先套框架第 3 層想到「診斷本身可能需要重新確認」。
- 講三線治療時只丟藥名，沒有意識到健保給付條件的限制（框架第 4 層）。
- 把 POLARIX 講成 OS 獲益：5 年 OS 82.3% vs 79.5%、HR 0.85（CI 跨 1），只有 PFS 獲益，且 FDA 適應症限 IPI ≥2。
- 把 BELINDA 陰性講成「tisa-cel 沒效」：主因是試驗設計，結論只是 tisa-cel 沒有二線適應症；也不能反過來把「CAR-T 是二線標準」講成所有產品都適用。
- 把 STARGLO 講成 FDA 已核准的二線標準（2025-07 CRL），或把 bispecific 單藥講成延長存活（EPCORE DLBCL-1 OS HR 0.96 未達）。
- Hodgkin 一線還在講「ABVD」：晚期已是 nivolumab-AVD（S1826）或 BrECADD（HD21）；MCL 年輕病人還在講「一定要 ASCT」：TRIANGLE 之後含 ibrutinib 的方案加 ASCT 沒有額外好處。
- 說「rituximab 維持或 obinutuzumab 改善 FL 的 OS」：PRIMA、GALLIUM、RELEVANCE、BRIGHT 全部只贏 PFS。
- CLL 把 VenR 當 VenO 的等價物（CLL13 中 VenR 對化免疫無顯著）；把 CLL-IPI 或 TP53 當治療指徵；把 CLL13／AMPLIFY 的結論套到 TP53 病人。